Группа экспертов Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) выпустила обновленные рекомендации по лечению токсического гепатита, вызванного лекарственными средствами, растительными препаратами и добавками, куда помимо известных средств вошли многие препараты для лечения COVID-19.
Сегодня в мире применяется не менее 1000 лекарственных средств, которые обладают гепатотоксическим, то есть вредным для печени действием. Такие реакции возникают у 1,4% людей, принимающих те или иные препараты, однако если учесть, что в мире проводятся миллиарды назначений, речь идет об очень большом количестве пациентов. По данным AASLD, помимо лекарственных препаратов гепатотоксическим действием обладает еще и более 100 тысяч безрецептурных травяных и биологически активных добавок, которые можно приобрести в розничных магазинах и через Интернет. При этом средний взрослый американец получает более шести рецептурных лекарств в год.
По оценкам врачей-гастроэнтерологов, клинически значимое лекарственное поражение печени (ЛПП) возникает у 1 из 10 тысяч пациентов. Но при этом каждый десятый, столкнувшийся с такой проблемой, либо умирает, либо нуждается в экстренной пересадки печени. Бывают ситуации, когда даже однократный прием жаропонижающей таблетки ставит человека перед необходимостью пересадки печени.
AASLD выделяет три типа гепатотоксичности: прямую (при передозировке лекарствами); идиосинкразическую (когда гепатотоксичность возникает ни с того, ни с сего, буквально на ровном месте, не зависит от дозы, длительности приёма, встречается редко и по ней пишут клинические случаи); непрямую (когда препарат действует на что-нибудь другое, скажем, на иммунитет, а тот уже в ответ разрушает печень, например, иммуноопосредованный гепатит развивается при применении некоторых моноклональных антител, которые часто используют в терапии рака и COVID-19).
Прямые гепатотоксины, самый популярный из которых - парацетамол, могут вызвать повреждение печени почти у всех людей, подвергшихся воздействию, если превышена пороговая доза или продолжительность воздействия. Идиосинкразические гепатотоксины, напротив, обычно не зависят ни от дозы, ни от продолжительности, а возникают в разное время во время или после приема препарата. И все же, отмечают авторы руководства, большинство лекарств, вызывающих идиосинкразию, принимаются в суточной дозе более 50-100 мг в день (более 80% случаев таких поражений, приведших к трансплантации печени в США, были вызваны лекарствами с суточной дозой более 50 мг).
Самым опасным для печени признан парацетамол. В Америке его вклад в статистику острой печеночной недостаточности занимает до 50%! Парацетамол широко используется в качестве повсеместного безрецептурного анальгетика, и только в Северной Америке передозировка им ежегодно приводит к 100 000 обращений в центры контроля отравлений, к 50 000 посещений отделений неотложной помощи и к не менее 500 смертям. Как правило, неприятный исход наступает при приеме доз, превышающих 4 г в течение 24 часов, или чрезмерных доз в течение нескольких дней. Но последние данные свидетельствуют о том, что гепатотоксичность парацетамола может возникать даже при использовании терапевтических доз. "Проблема серьёзная, парацетамол - чемпион мира по токсическим гепатитам. Летальность при них невысокая, но 0,1% - это тоже чьи-то жизни. При этом острая печеночная недостаточность и потребность в пересадке печени - последствия не самые приятные", - говорит известный терапевт, военный врач Алексей Водовозов.
На втором месте в этом рейтинге — противовоспалительные средства (от артритов, артрозов и пр.). На третьем — антибиотики. Далее следуют противотуберкулезные, противоопухолевые препараты и средства... фитотерапии.
Среди гепатотоксичных также называются сердечно-сосудистые, антиинфекционные, препараты для лечения ЦНС, опорно-двигательного аппарата, иммунодепрессанты, психотропные, иммуномодуляторы, противоэпилептические препараты. Среди антибиотиков чаще всего таким действием обладают амоксициллин/клавуланат, триметоприм-сульфаметоксазол, миноциклин, цефазолин, азитромицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин.
Если говорить о фитосредствах, то, по данным гастроэнтеролога, гепатолога Алексея Буеверова, за 10 лет количество случаев ЛПП после употребления банальных пищевых добавок выросло на 20% (в первую очередь, речь идет о препаратах для коррекции веса и экстрактах зеленого чая). В Южной Корее подобные «травки» - причина до 72% случаев лекарственного поражения печени. Повреждение печени могут вызывать даже витамины. Например, сочетание витаминов А и Е, которое косметологи любят выписывать для улучшения цвета лица. На практике же у многих лицо попросту желтеет. Витамин Е усиливает токсическое действие витамина А. Первые покорители Севера умирали от печеночной недостаточности, так как ели печень белых медведей, богатую этими витаминами.
"Добавки могут вызывать тяжелую гепатотоксичность, которая может иметь различные клинические, лабораторные и гистологические фенотипы", - отмечают авторы нового руководства. Среди наиболее распространённых растительных гепатотоксинов авторами руководства называются: ашваганда (аювердическая трава, название которой переводится как "запах лошади" – она якобы помогает от рака и повышает потенцию), экстракт зелёного чая, гарциния камбоджийская ( добавка для похудения), рейнутрия многоцветковая (входит в состав многих добавок), куркума, шлемник байкальский (продвигается как средство практически от всего), кратом (что-то вроде альтернативы опиоидам) и пр. В руководстве любителям добавок рекомендуют пользоваться сайтом LiverTox, где можно найти информацию о потенциальной токсичности препаратов. "Прежде чем употреблять какую-нибудь невероятную добавку, которая удлиняет жизнь на 5 см, проверьте, а не пишут ли о её ингредиентах клинические случаи или обзоры на Ливертоксе. А то всякое бывает", - предупреждает Водовозов.
Интересны и географические различия, упоминаемые авторами руководства. Если в Китае, Корее и Сингапуре на растительные препараты приходится 27–62% случаев токсических гепатитов, то в Японии, США и Испании - единицы процентов. Зато во всём мире одинаково рулят в качестве причин токсических гепатитов амоксициллин с клавулановой кислотой, а также многие другие антибиотики. НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) бьют по печени в основном в Латинской Америке, а в Индии лидируют противотуберкулёзные и противоэпилептические средства. В Китае помимо растительных препаратов также в топ-3 вошли противотуберкулёзные средства и иммуномодуляторы.
По данным наших врачей, особую проблему представляют и анаболики (в американском руководстве о них говорится вскользь), которые сегодня очень популярны среди поклонников фитнеса. Редко, но все же их бывает, что и прием приводит к холицестическому синдрому — кожа желтеет, начинается сильный зуд. К сожалению, это очень серьезная инвалидизирующая болезнь. Как вариант, развивается нарушение обмена в печени, что иногда ставит перед необходимостью ее трансплантации.
Конечно, совсем необязательно, что даже упомянутое в руководстве AASLD средство непременно разрушит вашу печень. Это случается редко. Однако есть факторы риска, которые могут повысить такую вероятность. "Из отягощающих факторов основную роль играют предшествующие заболевания печени, ожирение и сахарный диабет, а вот особенности рациона, алкоголь и табак влияют в куда меньшей степени", - поясняет Водовозов.
По данным Буеверова, риск возрастает, если пациент употребляет препараты повторно или прерывистыми курсами; если это лекарства с печеночным метаболизмом (см. инструкцию); если это высокие дозы и длительный прием и если пациент — женщина (почему-то им достается 70% случаев всех печеночных осложнений). Свой вклад вносят генетические особенности, болезни, и не только ожирение, но и дефицит массы тела. Некоторые лекарства категорически нельзя употреблять одновременно со спиртным. Тот же парацетамол: этот препарат и алкоголь перерабатывается одной ферментной системой, поэтому у алкоголика даже небольшое превышение дозы может привести к поражению печени. И, конечно, чем больше лекарств вы принимаете одновременно, тем выше риск ЛПП.
В руководстве отмечается, что пожилые люди подвержены повышенному риску гепатотоксичности изониазида и амоксициллин-клавуланата, в то время как молодые люди более склонны к поражениям от противосудорожных препаратов и миноциклина. У женщин поражение печени чаще вызывают диклофенак, макролиды, флуклоксациллин, галотан, ибупрофен, а у мужчин - азатиоприн, анаболические стероиды и амоксициллин-клавуланат. Местное применение лекарственных препаратов для кожи, глаз или ушей редко, если вообще когда-либо, вызывает поражения печени из-за низкой дозы поглощенного препарата.
В основном токсический гепатит появляется в течение первых 6 месяцев применения препарата (однако может проявиться и через год после лечения), Конечно, в этом случае мало кто свяжет этот эпизод с приемом в прошлом году курса антибиотиков. Но возможно появление и после отмены лекарства, скажем, такое описано для амоксициллина с клавулановой кислотой.
Помните о том, что в большинстве случаев препараты безопасны, но если вдруг начало желтеть лицо, нужно обратиться к врачу. Ну и, конечно, риск токсического поражения печени – весьма убедительная причина не заниматься самолечением, даже если вы назначаете себе "безобидные" пищевые добавки.
