— Павел Игоревич, что собой представляет новый штамм «Омикрон»? Какова его специфика?
— В штамме «Омикрон» произошло большое количество мутаций, которые привели к тому, что вирус стал более заразным. Судя по всему, он менее опасен, по крайней мере, если сравнивать его с «Дельта»-штаммом. Это значит, что доля людей, которые тяжело болеют, т.е. у которых развивается дыхательная недостаточность (потребность в кислородотерапии и ИВЛ), которые попадают в реанимацию и погибают, при штамме «Омикрон» ниже по сравнению со штаммом «Дельта».
— Повлияла ли на то, что «Омикрон» менее опасен, вакцинация?
— Вакцинация существенно сгладила последствия подъема заболеваемости. Меньше людей болело тяжело, меньше людей погибло. Если бы не вакцинация, последствия от «Омикрона», безусловно, были бы более серьезными. Но на «внутренние» свойства вируса вакцинация прямого влияния не оказывает. Обсуждается, что для вируса может быть «выгоднее» становиться более заразным в эволюционном смысле. Более заразный вирус постепенно вытесняет менее заразный, особенно, если после заболевания менее заразным образуются антитела, которые защищают человека.
— Можно ли сказать, что «Омикрон» исчерпал все свои возможности?
— Вопрос, будет ли сезонный подъем заболеваемости и насколько он будет выраженным, пока открытый. Очень тяжело прогнозировать дальнейшее течение пандемии, в первую очередь из-за того, что мы не понимаем, насколько долго будет работать иммунитет. Мы не можем сказать достоверно, что будет, если человек, который переболел в феврале-марте, как большинство, столкнется с этим же штаммом осенью. При оптимистичном сценарии, если не произойдет каких-то больших новых изменений в вирусе, никаких подъемов вообще не будет. При пессимистическом сценарии мы можем тем же самым болеть или появится какой-то новый штамм, который вызовет новую волну проблем.
— Ваша основная специализация — врач-ревматолог. У пациентов с ревматологическими заболеваниями иммунная система работает не так, как у обычных людей. Как такие пациенты переживают COVID-19?
— Сами по себе ревматические заболевания, как показывают многочисленные исследования, не слишком сильно влияют на COVID-19, то есть пациенты с ревматическими заболеваниями болеют так же, как и другие люди. Это первый момент. Второй момент — есть факторы риска, которые у всех людей увеличивают опасность COVID-19. Это избыточная масса тела, пожилой возраст, наличие сердечно-сосудистых заболеваний. У наших пациентов с ревматическими заболеваниями вот эти факторы риска нередко имеются, поэтому они попадают в группу риска. Следующий фактор, который влияет, — иммуносупрессивное лечение. Есть препараты, которые очень глубоко подавляют иммунную систему, например, гормональные препараты или серьезные цитостатики, которые увеличивают риск развития инфекции COVID-19 и тяжесть этой инфекции. То есть пациенты, которые получают активное иммуносупрессивное лечение, находятся в группе риска тяжелого течения инфекции. И причина — не само заболевание, а именно иммуносупрессивная терапия. Еще один фактор, который нужно учитывать: к сожалению, некоторые препараты, которые используются при ревматических заболеваниях, уменьшают эффективность вакцинации. То есть у этих пациентов и COVID-19 будет тяжелым, и, кроме того, мы не всегда можем их защитить обычными способами. При этом ревматическое заболевание — не противопоказание к вакцинации. Наоборот, я стараюсь вакцинировать от COVID-19 (а также от гриппа и от пневмококка) всех своих пациентов, которые получают серьезное иммуносупрессивное лечение.
— Как защитить таких пациентов от COVID-19?
— Для пациентов, которые находятся в группе риска сниженной эффективности вакцины, можно рекомендовать повторное введение вакцины. Также можно использовать методы пассивной иммунизации. В отличие от вакцинации, когда организм должен сам вырабатывать антитела, при пассивной иммунизации антитела вводятся в организм уже в готовом виде и защищают человека от инфицирования коронавирусной инфекцией. У нас есть такая опция профилактики, препарат на основе моноклональных антител уже закуплен и направлен в медицинские учреждения всей страны. Помимо ревматологических пациентов он показан онкобольным, пациентам после трансплантации органов, пациентам на диализе и другим категориям.
— Как таким пациентам понять, что им требуется дополнительная защита от COVID-19? Нужно ли сдавать какие-то анализы на антитела?
— Не нужно сводить защиту только к выработке антител. Задача пациента — это в первую очередь обратиться к врачу, а врач, если он понимает, что пациент получает лечение, которое снижает эффективность вакцинации, порекомендует дополнительные методы защиты. Пациент, естественно, должен быть ориентирован в своей болезни, но делать анализы, которые имеют неоднозначно подтвержденную эффективность, бессмысленно.
— Есть данные, свидетельствующие о том, что препараты, которые принимают для лечения коронавируса, влияют на иммунную систему и что после лечения пациенты возвращаются к врачам с различными проблемами со здоровьем, в том числе с иммуносупрессией. Так ли это?
— Одна из причин тяжести коронавирусной инфекции — это развитие гипервоспаления. То есть проблема не в самой инфекции, а в том, что инфекция стимулирует иммунную систему, иммунная система запускает гипервоспаление, а это гипервоспаление уже может привести к поражению внутренних органов. Для того чтобы бороться с этим гипервоспалением, используют соответствующие препараты, которые это воспаление подавляют. Это, например, гормоны, антицитокиновые препараты. До пандемии мы некоторые из них использовали практически только в лечении ревматоидного артрита, а во время пандемии пациентам с тяжелым COVID-19 эти же препараты стали применять для подавления гипервоспаления, чтобы оно не разрушало свой собственный организм.
Использование этих препаратов сопряжено с риском вторичных инфекций в момент болезни, но он не такой высокий. Главная проблема — использование глюкокортикоидных гормонов, у которых есть долгосрочные побочные эффекты. Если их долго назначать, они вызывают сахарный диабет, остеопороз, повышают риск инфекций.
— Можно ли как-то нивелировать последствия побочных эффектов?
— У всех лекарственных препаратов есть побочные эффекты. Нивелировать последствия можно, правильно используя лекарство и не занимаясь самолечением. Если пациент будет заниматься самолечением и думать, что вот есть хорошее лекарство, которое работает на десятый день, а дай-ка я его приму на первый или пятый день и раньше выздоровею — это так не работает, к сожалению. Есть лекарства, которые работают на третий день, есть, которые на пятый, на десятый. Если их использовать не вовремя, то, к сожалению, от них будет больше вреда, чем пользы. Поэтому нужно правильно лечиться под наблюдением специалиста. Если мы говорим о ковидных госпиталях, там никто не по делу эти препараты не назначает.
Кроме того, существует проблема постковидного синдрома, который в том числе может иметь ревматические проявления. Этот вопрос сейчас очень активно изучается. Есть разные последствия COVID-19, и они не всегда связаны с тяжестью самой инфекции. То есть человек может саму болезнь перенести в легкой форме, а последствия для его иммунной системы могут быть достаточно серьезными. Пока нельзя так однозначно сказать, что COVID-19 во много раз повысит число аутоиммунных заболеваний. Вполне может быть, что человек и так бы заболел системным заболеванием, просто COVID-19 эту ситуацию выявил, обозначил, а не стал ее причиной.
— Если возвращаться к препаратам. У нас есть побочные эффекты от препаратов, а есть постковидный синдром, мы можем их как-то отличить друг от друга?
— Это все-таки обычно разные вещи. Надо понимать, что побочные эффекты очень редко проявляются через неделю-две после отмены препарата. Когда мы лечим COVID-19, это курсовая терапия, и она продолжается пару недель. Поэтому побочные эффекты препаратов ассоциированы с этим временем. Если это в стационаре происходит, мы на эту ситуацию в стационаре и реагируем. Она не получает последующего развития через два месяца. Нельзя, например, сейчас пролечить человека гормонами, а потом сказать, что у него через три месяца другая инфекция, допустим, бактериальная пневмония, и, мол, это последствие лечения COVID-19. Нет, это не связанные вещи. В то же время постковидный синдром — ситуация, которая возникает через длительное время после, и она никуда не девается. Если препарата нет уже 2–3 недели, вряд ли заболевание связано с препаратом. К счастью, абсолютное большинство людей каких-то долгосрочных угрожающих последствий COVID-19 не имеют. И основные методы борьбы — немедикаментозные, т.е. режим труда и отдыха, правильное питание и в целом здоровый образ жизни.
— Когда мы сможем увидеть полную клиническую картину ковида?
— Наши представления о COVID-19, как и о других болезнях, будут постоянно обновляться. Надо понимать, что медицина XXI века по большей части эмпирическая. То есть мы понимаем механизмы возникновения проблемы, у нас есть эмпирические данные, что когда мы одним людям даем лекарство, они живут дольше и лучше, чем те, кому не даем. И мы говорим: давайте будем таким пациентам давать это лечение, потому что мы видим, что пациенты дольше живут. Если мы говорим, например, про ревматологию, причин большинства болезней мы до конца не понимаем. И даже если мы знаем провоцирующий фактор, мы, как правило, не можем на него воздействовать «задним числом». Если у человека возник ревматоидный артрит, то не имеет особого значения, после ковида он возник или не после ковида. Подходы к терапии все равно будут абсолютно одинаковые на текущий момент. Если это настоящий ревматоидный артрит, его нужно лечить как ревматоидный артрит. И всё. А запущен он ковидом или не ковидом — не важно. Пройдет несколько лет, мы поймем, является ли перенесенная коронавирусная инфекция фактором риска развития ревматоидного артрита и его более тяжелого течения. Но это будет просто эмпирическое знание, оно никак не повлияет на выбор лечения.
— В целом мы живем с пандемией уже два с половиной года, понятно, что в начале пандемии принимались какие-то экстренные меры. Отличается ли работа в ковидных госпиталях в первую волну коронавируса и сейчас?
— Конечно, отличается, сейчас более структурировано и отработано. Данные накапливаются, и дальше будут уточнять схемы и подходы к терапии.
— А какие, может быть, вы для себя как специалист вынесли уроки из этой пандемии? Или в целом, как она повлияла на систему здравоохранения?
— Для себя я вынес урок, что надо всегда сохранять здравый смысл и развивать клиническое мышление. Очень важно общетерапевтическое образование и комплексное отношение к человеческому здоровью. При ковиде очень часто приходится иметь дело с сопутствующими заболеваниями, и помощь человеку — это не только лечение узкой проблемы, но и общая оценка ситуации, выделение приоритетов и последовательная работа по этим приоритетам.
— Еще такой вопрос, если возвращаться к побочным явлениям. Есть такой распространенный страх, что у препаратов, которые сейчас применяются для профилактики и для лечения, есть какие-то неизученные побочные явления, которые могут через несколько лет проявиться. Вообще возможно это или нет?
— Это крайне маловероятно. Если у нас препарат получают одномоментно несколько тысяч, потом десятков тысяч человек, то большинство побочных эффектов быстро становятся явными. Здесь надо понимать, если мы проанализируем новые лекарственные препараты, которые выходили на рынок, какие-то реально значимые побочные эффекты крайне редко появляются через 5–10 лет наблюдения. Конечно, безопасность отслеживается, но здесь же еще надо учитывать остроту ситуации и риски. Любое лекарственное, медицинское вмешательство взвешивается против побочных эффектов. Люди часто думают, что есть плохо — их болезнь, и хорошо — наше чудесное лечение. К сожалению, не бывает в медицине хорошо и плохо. Дело квалифицированного врача взвесить, что опаснее — заболевание и его последствия или лечение и его побочные эффекты. Бывают ситуации, что лечение опаснее, чем заболевание человека, тогда мы его не лечим. Например, если пациент болеет чем-то не тяжело, то даже немного токсичный препарат не надо ему назначать. Но если мы понимаем, что болезнь опасна, если от коронавируса погибает 10–30% людей старше 70 лет, то, конечно же, мы в такой ситуации будем более настойчиво использовать меры профилактики и лечения. Да, мы будем допускать, что есть небольшая вероятность отдаленных побочных эффектов, но если вы этого не сделаете и у вас каждый третий-четвертый возрастной человек погибнет, то это абсолютно не важно.
