Об этом и многом другом «МК» рассказали генетики Научно-исследовательского клинического института (НИКИ) педиатрии им. академика Ю.Е.Вельтищева, чья профессиональная деятельность ежедневно связана с «редкими» маленькими пациентами. Какие трудности им приходится преодолевать? Возможна ли «корректировка» врожденных аномалий у детей? Или, напротив, с каждым новым поколением наследственные заболевания проявляются в более раннем возрасте и в более тяжелой форме?
Кстати, впервые в нашей стране в 1970 году в Институте педиатрии и детской хирургии (ныне — НИКИ педиатрии им. акад. Ю.Е.Вельтищева) был создан отдел клинической генетики с генетической клиникой. Более 50 лет назад! Но до сих пор специалисты на своих форумах констатируют: наследственные патологии у детей трудно диагностируются и еще труднее поддаются лечению. Что нового за минувшие полвека появилось в плане выявления этих заболеваний, терапии, профилактики?
«Обнаруживаются генетические причины задержки развития у детей»
— Проблема генетических заболеваний сегодня актуальна для всего мира и, разумеется, для России, — констатировала руководитель отдела клинической генетики НИКИ педиатрии, д.м.н. Екатерина НИКОЛАЕВА. — За полвека существования нашего отдела медицинская генетика как научная дисциплина шагнула далеко вперед. Ранее в своей работе мы могли опираться на клинические данные и результаты метаболических исследований. Эти методы и сейчас лежат в основе диагноза. Однако они подкрепляются информацией о генетическом дефекте. Дело в том, что многие формы наследственных заболеваний имеют сходные клинические проявления, и отсутствие генетического тестирования может привести к ошибочной диагностике.
Огромный путь проделан и в области лечения наследственных заболеваний. Неуклонно увеличивается количество заболеваний, для которых разработаны методы эффективного лечения: это болезни обмена аминокислот, органических кислот, лизосомные болезни накопления (наследственные патологии обмена веществ), рахитоподобные заболевания, несовершенное костеобразование и др. Именно поэтому стоит вопрос о ранней диагностике и финансировании дорогостоящих препаратов.
А выявляются генетические заболевания сегодня чаще потому, что улучшилась их диагностика. С другой стороны, идентифицируются новые формы заболеваний, например, обнаруживаются генетические причины задержки развития у детей. Раньше задержку развития у детей (умственного, речевого, психического и др.) просто не связывали с наследственными патологиями.
СПРАВКА "МК"
По данным Минздрава РФ, за последние пять лет число психических расстройств у детей выросло на 20%. Врожденные психические и неврологические заболевания провоцируют недоразвитие речи и нарушение мышления. Чаще эти проблемы диагностируются у детей после трех лет. По мнению экспертов, для начала лечения даже в пять лет может быть уже поздно. А если ребенок не заговорил после семи лет, вероятность его излечения крайне мала.
Поэтому не только родителям, но и педиатрам, воспитателям детских садов важно как можно раньше обратить внимание на особенности развития таких детей. Понятно, что многие родители раньше других замечают у своих отпрысков эти «странности», сами пытаются подтянуть их до уровня сверстников. И упускают время. Но чем раньше к процессу присоединятся генетики, тем лучше будет результат, считает эксперт Николаева.
По некоторым данным, в мире сейчас около 475 млн человек с редкими (орфанными) заболеваниями. В России (официально) таких пациентов примерно 1,5 млн, и около 80% редких патологий передаются по наследству или являются следствием вновь возникших мутаций. Болезнь, ее первые симптомы, как правило, проявляются в детском возрасте. Но из-за низкой осведомленности о ней родителей на установление диагноза уходит до 5 лет. А это чревато тяжелым их течением и глубокой инвалидностью.
— И у педиатров таких знаний недостаточно, — подчеркивает опытнейший генетик Екатерина Николаева. — Хотя они первыми сталкиваются с наследственными проблемами у детей, должны заметить ее и направить ребенка к генетику. Но педиатры и в вузах, и на практике больше ориентированы на лечение массовых заболеваний у детей, что они и делают. Чтобы изменить ситуацию, возможно, потребуется корректировка вузовских программ. Вообще хотелось бы иметь больше генетиков-клиницистов, одни специализированные генетические центры проблему не закроют.
Подозрение на наличие наследственного заболевания должно возникать и у других специалистов, наблюдающих детей, — у неврологов, кардиологов и т.д. Первые симптомы разнообразны, и они могут появиться в разном возрасте. Для каждого заболевания — свой характерный период дебюта. Сегодня большинство из них можно распознать при проведении генетического тестирования в перинатальном периоде (начинается с 22-й полной недели беременности и завершается спустя 7 полных суток после рождения ребенка). Клинические признаки многие наследственные заболевания обнаруживают себя в раннем детском возрасте (от 1 года до 3 лет). Но примерно в 10% случаев могут проявиться и у взрослых.
Кстати, в этом институте создана лаборатория клинической геномики и биоинформатики. «Ее цель, — пояснила эксперт Николаева, — консультирование практических врачей по вопросам генетического тестирования, анализ и интерпретация полученных данных. Но... нередко имеет место ситуация, когда результаты проведенного молекулярно-генетического исследования не позволяют выявить генетическую причину болезни. Требуется пересмотр полученных данных, более углубленный их анализ. Это позволило бы выявить новые значимые гены, мутации которых ведут к заболеванию. Но для этого недостаточно финансовых средств».
«И с учетом «редких» больных всегда были проблемы»
— Вопрос врожденных патологий у детей перед нашим обществом стоял всегда, — добавила главный научный сотрудник отдела клинической генетики НИКИ педиатрии, д.м.н. Виктория ВОИНОВА. — Подавляющее большинство орфанных заболеваний — генетические. Многие больные с очень редкими наследственными заболеваниями, о которых мало известно даже врачам. И с учетом таких пациентов в нашей стране всегда были проблемы. В России заболевание считается редким, если его распространенность — не более 1 случая на 10 тысяч населения. А, к примеру, в Америке, для сравнения, заболевание признают редким, когда страдает 1:1600 населения; в Европе — 1:2000.
О чем говорят эти цифры? По официальным данным, сегодня в России пациентов с генетическими заболеваниями всего 1,5 млн. Но даже по приблизительным подсчетам таких не менее 7 млн, считает Виктория Воинова. А если сделать перерасчет по европейским меркам, то получатся и все 10 млн.
Например, муковисцидоз (системное генетическое заболевание) в России фиксируется чаще чем у 1:10 000 (и в большинстве стран Европы и Америки муковисцидозом заболевают от 1:2000 до 1:4000 новорожденных). Значит, по частоте это заболевание не соответствует критерию орфанного для нашей страны. Патология тяжелая, проявляется поражением желудочно-кишечного тракта, бронхолегочной системы. Но этого можно избежать, так как разработано эффективное лечение. Хотелось, чтобы и в России учет всех редких заболеваний вели из соотношения 1:2000. И из этого расчета выделялись деньги, закупались лекарства и диагностическая аппаратура.
Также в России нужен единый регистр всех редких заболеваний (в Европе он есть). Но пока в него включают только тех пациентов, чьи болезни входят в список Минздрава РФ, констатирует эксперт Виктория Воинова.
Хотя и в нашей стране что-то меняется в этом плане. С 2008 года успешно реализовывалась госпрограмма редких болезней «Семь нозологий», согласно которой пациенты с отдельными редкими заболеваниями получали лечение за счет федерального бюджета. С 2019 года список расширен, и теперь по госпрограмме «12 нозологий» пациенты, в том числе с тяжелейшими генетическими патологиями, получают дорогостоящие лекарства бесплатно.
Но количество наследственных заболеваний, поддающихся лечению, с каждым годом растет. Четкий их учет позволил бы быстрее и легче справляться с ними, считают наши эксперты.
«Неонатальный скрининг надо проводить всем детям»
— В нашей стране также остро стоит вопрос ранней диагностики, особенно доклинической, — особо подчеркнула эксперт Екатерина Николаева. — Установление диагноза до появления клинических симптомов болезни или при наличии начальных признаков резко повышает эффективность лечения. Между тем скрининг новорожденных в большинстве регионов РФ проводится только по 5 заболеваниям. Внедрение расширенного массового скрининга дает возможность рано диагностировать около 20 болезней, в том числе таких, лечение которых не требует серьезных финансовых затрат.
— Сегодня есть технологическая возможность проводить неонатальный скрининг всем новорожденным и неинвазивную пренатальную диагностику ряда хромосомных заболеваний у всех беременных (исследование плода на выявление риска нескольких самых тяжелых и распространенных хромосомных патологий) с последующим подтверждением выявленных аномалий инвазивными методами, — добавила генетик Виктория Воинова. — Методика неинвазивной пренатальной диагностики настолько хороша, что позволяет на ранних сроках беременности выявлять у будущего ребенка синдром Дауна. Но в нашей стране этот скрининг в число бесплатных не входит, хотя во многих странах он признан базовым тестом, дающим наиболее полную информацию и специалисту, ведущему беременность, и будущим родителям относительно здоровья малыша.
Но в России большинство генетических заболеваний диагностируется после появления клинических симптомов у родившихся детей. И это затрудняет их выявление и лечение.
За неонатальный скрининг, кстати, активно борется главный внештатный специалист по медицинской генетике Минздрава РФ, членкор РАН Сергей Куцев. Чем хорош такой метод? После его проведения можно поставить правильный диагноз, начать раннее лечение, а значит, болезнь не разовьется в тяжелую форму. Но сегодня такой скрининг проводится только по пяти генетическим болезням. В Москве и отдельных регионах этот список шире, и этот опыт нужно распространить по всей России. Хотя методу уже более 50 лет, и он не требует больших временных и финансовых затрат: в течение 3–5 дней после рождения у ребенка из его пяточки берется кровь и отправляется на тестирование ряда заболеваний.
СПРАВКА "МК"
Идея неонатального скрининга новорожденных в нашей стране принадлежит академику Вельтищеву, чье имя сегодня носит НИКИ педиатрии. Юрий Евгеньевич впервые предложил и осуществил неонатальный скрининг. В 1972 году такое исследование проводилось уже в четырех роддомах Москвы. С 1974 года эта программа была распространена на все роддома столицы и охватывала 90 тысяч новорожденных в год.
РОДИТЕЛЯМ НА ЗАМЕТКУ
Эти «странные» симптомы генетических заболеваний
Важно не пропустить первые признаки наследственных заболеваний, советуют наши эксперты. Они могут быть унаследованы и от кого-то из родителей, страдающих этим заболеванием, и развиться как результат вновь возникшей мутации, когда родители и ближайшие родственники здоровы. Многие такие болезни имеют прогрессирующее течение. Например, ребенок сломал ногу, потом появились переломы других костей, причем после незначительной травмы или вовсе без видимой причины. Или развитие ребенка шло абсолютно нормально, но вдруг он начал терять навыки общения.
Бывают множественные поражения внутренних органов: пороки сердца, нарушения строения скелета, отсутствие одной почки... Поражаются головной мозг, печень, другие органы. Все это — признаки генетических заболеваний.
Но бывают и более редкие симптомы. Например, у ребенка крупные оттопыренные ушные раковины, искривлен мизинец, белки глаз (склеры) голубовато-сероватого цвета и др. Из врожденных — человек может иметь косолапость или у него есть расщелина губы и нёба («заячья губа» и «волчья пасть»). Эти патологии формируются во время внутриутробного развития.
Но есть и такие, чьи симптомы не подходят под понятие врожденных аномалий: например, ребенок стал хуже учиться или у него появилась мышечная спастика. Есть также этническая предрасположенность к заболеваниям. Например, так называемая периодическая болезнь (чаще встречается у армян, греков, турок и у других народностей Кавказа).
Бывают также пациенты с узкими «птичьими» лицами, а у кого-то очень высокий рост, повышенная ломкость костей, длинные пальцы рук... Кстати, среди признанных гениев есть такие, кто имел редкие заболевания (Юлий Цезарь, Никколо Паганини, Авраам Линкольн, Ганс Христиан Андерсен и др.).
Не пропустите.
