Так и хочется воскликнуть: «Наконец-то лед может тронуться и в этой наболевшей сфере!» Но не спешите радоваться. Надо бы понять: что модернизировать и как?
На эти и другие горячие вопросы страхования в медицине мы попросили ответить академика РАН, прослужившего на ниве российского здравоохранения почти полвека, известного ученого, доктора медицинских наук, профессора, заслуженного деятеля науки РФ и по сей день оперирующего кардиохирурга-новатора Давида Иоселиани.
Кто-то из докторов решается даже на приписку «мертвых душ»
— Квот на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) некоторым медучреждениям выделяется значительно меньше, нежели они могут их качественно реализовать, — сразу заявил Давид Георгиевич. — Ведь что происходит сегодня: подавляющее большинство медучреждений нашей страны формируют свой бюджет за счет того финансирования, которое идет от страховых компаний. То есть за каждого пролеченного больного клиника получает определенную сумму по тарифу (в ОМС каждая болезнь имеет свой тариф). Сколько пролечили больных, столько и получили денег по расценкам. И практически это все доходы медучреждения. Правда, те, кто занимается высокотехнологичной медицинской помощью (ВМП), могут получать еще деньги по квотам от государства. Но некоторые учреждения получают значительно меньше квот, чем могли оказать медуслуг по ВМП.
Особенно если речь идет о тяжелых заболеваниях типа ишемической болезни сердца, инфарктов, инсультов и др. Очень важным направлением лечебной деятельности мы считаем операции по восстановлению целостности структур сердца и эндоваскулярного протезирования аортального клапана. В нашем Центре интервенционной кардиоангиологии высок уровень кардиохирургии. Врачи оказывают высококвалифицированную медицинскую помощь еще и больным с сосудистой патологией головного мозга, почек, нижних конечностей. Но при этом центру в текущем году дали не более 250 квот. Этого крайне мало. Хотя доктора могут выполнять как минимум 2 тысячи таких операций в год — значит, и квот должны получать столько же.
Сегодня, к сожалению, распределение квот происходит не по объективным критериям, которые должны учитывать активность медицинских учреждений. Решает комиссия Минздрава России по своему усмотрению. И получается так, что какая-то клиника на установку стентов получает квот больше, чем, к примеру, наш центр. Хотя у нас все это начиналось, здесь и технология их установки отработана, и есть все необходимые условия для этого, и классные хирурги. Мы были и остаемся одними из лидеров в стране в этом направлении медицины.
— И как в этих условиях следовать стандартам ОМС? Значит ли это, что вы не можете выполнять их в полном объеме?
— Стандарты тоже не всегда соответствуют истинно требуемым затратам. Денег на лечение тяжелых больных, на операции медучреждения тратят больше, чем выделяется по стандартам. Не надо забывать, что заработанные по тарифам ОМС финансы, должны расходоваться еще и на зарплату медперсоналу, на приобретение лекарств и расходных материалов, на ремонт старого и закупку нового оборудования, на «коммуналку» (свет, вода и пр.). На все заработанных денег часто просто не хватает. В этом большая проблема. Хотя сама идея обязательного медицинского страхования прекрасна.
— Что в этих случаях делать врачам? Не спасать больных? Идти на приписки «мертвых душ»?
— Не спасать нельзя. Но налицо несоответствие между тарифами ОМС на лечение больных и истинно затраченными на них деньгами. В итоге и больные могут недополучить нужного лечения, и врачи — за свою работу.
(Кстати, в прессе были описаны факты по поводу приписок врачами некоторых клиник якобы пролеченных больных («мертвых душ»), которых они в глаза не видели. — Прим. ред.). Но разве это выход?
«В минусе и пациенты»
— Но при такой организации обязательного медицинского страхования чего-то недополучают и пациенты?
— Конечно. Возьмем хотя бы те же стенты. Они разные и по качеству, и по долговечности. Но мы не можем всем больным устанавливать стенты с лекарственным покрытием: нет такой возможности по деньгам. Поэтому приходится в каких-то случаях ставить стенты без лекарственного покрытия. Возможно, об этом и не знают «наверху», в Правительстве РФ.
— А по срокам нахождения пациентов в больницах тоже есть ограничения? Слышала, что от койко-мест, «потраченных» на больных, зависят доходы врачей. Поэтому пять дней в стационаре — и на выход? Это так?
— У разных заболеваний разные нормативы нахождения пациента в стационаре, они прописаны в решении Минздрава РФ. Можно держать больного в клинике хоть месяц, но сверхдни пребывания его на койке не оплачиваются.
— А лекарства на лечение стационарных больных тоже медучреждения покупают на заработанные ими же деньги?
— Конечно. Поэтому ассортимент лекарств самый минимальный. Даже в хирургии пациентам после операции вынуждены давать препараты по минимуму. Считается, что человека прооперировали, и этого ему достаточно. О его реабилитации сейчас вообще никто не думает.
— Выдерживаются ли протоколы лечения при недофинансировании?
— Какой бы протокол ни был, оплата по линии ОМС идет по стандартам данного заболевания. Как я уже говорил, все зависит от тарифов на услуги, а они по каким-то нозологиям низкие. Их составляли, по всей вероятности, не столько медицинские работники, сколько чиновники и финансисты. Мне представляется, что специалистов редко привлекают при выработке тарифов. Во всяком случае, меня ни разу не спрашивали о том, какие при установке стентов, при шунтировании должны быть тарифы. Хотя в течение 13 лет я был главным кардиологом Москвы и два года был главным эндоваскулярным хирургом Москвы, ни на одно совещание по этим вопросам меня не приглашали. К тому же одним из первых в стране я начинал устанавливать стенты, разрабатывал основы аортокоронарного шунтирования. В 1988 году я с коллегами получил Государственную премию за внедрение в клиническую практику аортокоронарного шунтирования. Нас было 12 человек.
«Все делается очень хитро — не ради улучшения дела, а чтобы сократить как можно больше медработников»
— Давид Георгиевич, выходит, что сейчас медицинские организации (я не имею в виду коммерческие и частные) находятся как бы на хозрасчете. Но куда деваются деньги, и немалые, выделяемые государством на здравоохранение?
— Вопрос не ко мне. Но действительно сегодня все медицинские организации существуют как бы на хозрасчете: сколько заработал, столько можешь и потратить. И ни в чем себе не отказывай, как говорится. Но надо знать и помнить, что сегодня главным источником дохода госмедучреждений является финансирование по ОМС. Поэтому сразу же за решением Правительства России о повышении медикам зарплаты надо менять и тарифы ОМС — в сторону повышения. На сколько решено повысить зарплату, на столько же надо повышать и тарифы ОМС на услуги пациентам.
Тарифы, правда, меняют, но несоразмерно затратам и тому, чтобы ощутимо повысить зарплату врачам. Вот здесь и проблема. Когда высшее руководство страны решает повысить зарплату врачам — это гуманно и правильно, но это решение должно быть подкреплено финансами. Доходную часть медучреждений можно повысить только за счет ОМС. Знаю: подавляющее большинство медработников страдает из-за несоответствия затрат (финансовых, физических и пр.) и полученной денежной компенсации.
— Но в России был и другой, положительный опыт в этом плане. Почему бы им не воспользоваться?
— Раньше при госфинансировании было так: мы формировали бюджет на будущий год, куда вносили все предстоящие затраты - на зарплату, «коммуналку», ремонтные работы, расходные материалы, на нужное количество тех же стентов, плюс деньги на развитие (на закупку нового оборудования, на подготовку специалистов для его обслуживания и т.д.). Планируемый бюджет отсылали либо в Департамент здравоохранения Москвы, либо в Минздрав (по принадлежности). Шло согласование планов с Минфином. Что-то корректировалось, но все равно медучреждение получало те деньги, которые требовались. И руководитель знал, что есть определенный бюджет, который, согласно запланированному, можно тратить. Сейчас этого нет. Сегодня медучреждения вынуждены выживать.
— Оптимизация — в действии?
— Оптимизация тоже, я бы сказал, проводится несколько тенденциозно. Идет сокращение штатов, но все делается очень хитро: не ради улучшения дела, а чтобы сократить как можно больше медработников. Ведь при сокращении кадров высвобождаются и деньги, их и используют для повышения зарплаты оставшимся. Делается вид, что указ президента выполнен. Но в какой-то степени это фикция.
Простой пример: в клиниках есть штат санитарок. Им, согласно указу, тоже надо повышать зарплату. Но их переводят в уборщицы. Они уже не считаются медработниками, и им не надо увеличивать зарплату, а можно платить три копейки. И происходит лишь внутреннее перераспределение не только финансов, но и нагрузки на медработников. Теперь уборщицы выполняют работу санитарок, но без повышения зарплаты. С врачами — та же история.
«Мне бы не хотелось, чтобы мои слова были восприняты как жалоба»
— Давид Георгиевич, вас, наверное, чиновники не жалуют? Вы не замалчиваете проблемы, таких начальники не любят…
— Да, я не молчу. И лично для себя никогда и ничего не просил. Только — для дела, для центра, который возглавлял в течение 25 лет, а в конечном итоге — для страны. Да и не хочется, чтобы в мире к нам относились с пренебрежением, видя, как наша медицина борется за выживание. И за коллег, высоких профессионалов, обидно.
— Да, таких рук, как у российских хирургов, пожалуй, нет нигде в мире?
— Конечно.
— Почему тогда многие россияне едут лечиться за границу?
— Во многих случаях я их даже понимаю. Иногда вот думаешь: а если у тебя у самого что-то серьезное случится со здоровьем? К кому обратиться? Очень во многих областях медицины в России образовалась острая кадровая нехватка. Нет специалистов, потому что для их работы не созданы нормальные условия. Сколько хороших врачей уходит из медицины в коммерческие фирмы, сколько уезжает за границу! Знаю: у части молодых врачей в голове тоже есть цель — уехать! Очень жаль, потому что был период — до 2010 года, когда хорошие специалисты не уезжали из страны. Было нормальным финансирование медучреждений. Ситуация в здравоохранении была получше.
— Опыт какой страны в смысле организации здравоохранения мог бы служить примером для вас, для России?
— Что касается уровня здравоохранения и медицины вообще, то США — хороший пример. У них подход к лечению больных другой, более рациональный, что ли, начиная с диагностики и заканчивая реабилитацией и профилактикой. В 1992 году более четырех месяцев я находился на стажировке в США в одном крупном госпитале. С раннего утра и до позднего вечера не выходил из клиники. И как профессионал привез оттуда много полезного. Тогда только зарождалась интервенционная кардиоангиология. Очень многому там научился и постарался внедрить здесь.
Конечно, лечение там дорогостоящее. Но значительно больший процент, чем где-либо в мире, отчисляется на здравоохранение от ВВП. И много средств поступает от частного капитала. У них много частных клиник, которые тоже пользуются страховой медициной. Там это все давно отработано. Хотя есть и не застрахованные граждане. Нормальная страховка у них тоже стоит дорого: несколько сотен долларов в месяц. Вносит эти деньги либо работодатель, либо сам человек. И тогда страховка покрывает многие медуслуги. Пациент получает почти все, что есть хорошего в здравоохранении. В общую страховку могут не входить (или редко входят) пересадка сердца, косметические услуги, протезирование зубов и др. Категории страховки разные.
* * *
В конце нашей беседы Давид Георгиевич добавил: «Это не жалоба, это мое пожелание руководству страны. Поэтому мне бы не хотелось, чтобы мои слова были восприняты как жалоба. Когда я где-то говорю об этом, чиновники считают, что я создаю себе рекламу. Но мне это совершенно не нужно. У меня достаточно титулов и званий. Я хочу, чтобы было лучше. Чтобы мои слова воспринимались не как крик оппозиционера, а как пожелание для изменения ситуации в российской медицине к лучшему. Хотя мои предложения чаще вызывают раздражение, я все равно всегда буду говорить правду. Это важнее».
