— Юрий Никитич, что такое здоровое сердце? Есть ли какие-то критерии определения его здоровья?
— С одной стороны, очень простой вопрос, потому что по формулировке ВОЗ здоровье — это полное отсутствие болезней и стабильное медицинское, биологическое, социальное, экономическое состояние. Поэтому здоровое сердце — это здоровый организм, так как мы не можем исключить сердце из сердечно-сосудистой системы и обменных процессов. Сердечно-сосудистая система влияет опосредованно: у пациента могут быть проблемы с венами, тромбоз, эмболия, в том числе в сердце. Что касается обменных процессов, то сегодня бич всего мира — это ожирение. И естественно, что у пациента с избыточной массой тела мы не можем рассматривать сердце как абсолютно здоровое. Таким образом, здоровое сердце — это здоровый организм.
— С какими заболеваниями сердечно-сосудистой системы чаще всего сталкивается врач-кардиолог? Назовите, пожалуйста, топ-3 заболеваний.
— Первые два места в нашей стране прочно занимают артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца. Дальше начинается жесткая конкуренция за третье место. Сначала мы думали, что, конечно же, это будет фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия. Но потом в наш арсенал достаточно активно вошел сахарный диабет второго типа. Именно он сопровождает людей, которые ведут неправильный образ жизни, а не приобретенный генетически. И он все больше переходит от эндокринологов в сферу влияния терапевтов-кардиологов. Так, сегодня некоторые исследователи из США рассматривают сахарный диабет второго типа как эквивалент ишемической болезни сердца.
— Если врачи видят изменение ситуации с заболеваемостью, предлагают ли они новые рекомендации?
— На конгрессе Европейского общества кардиологов были приняты новые рекомендации по артериальной гипертонии, хроническим коронарным синдромам, сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий. Все чаще в рамках данных заболеваний эксперты начинают говорить о фенотипах болезни — особенностях ее течения у конкретного пациента. Клиницисты сейчас постепенно приходят к постулату выдающегося врача Матвея Яковлевича Мудрова: лечить нужно не болезнь, а больного. Кроме того, в последних рекомендациях врачи подчеркивают, что терапию стоит начинать сразу, а не оттягивать время лечения. При этом необходимо начинать с эффективно действующих доз и комбинаций. Многие заболевания, включая артериальную гипертонию, мы сейчас обязаны лечить двойной комбинацией, то есть два препарата в одной таблетке, и это касается даже мягких форм болезни. Для сердечной недостаточности это могут быть вообще три препарата. Наметив базовую терапию, врачи начинают анализировать фенотип, то есть придется, например, добавить препараты для снижения массы тела или сахара в крови. Сегодня в арсенале врачей-кардиологов есть препараты первой, второй и третьей линии.
Есть, конечно, определенные исключения, в частности, пожилые, с астеническим синдромом. Но интересно то, что само понятие «возрастной» также претерпело изменения. Сегодня к пожилым пациентам относятся люди после 75 лет. Здесь сыграла свою роль концепция биологического и календарного возраста: календарный возраст указан в паспорте, биологический — это состояние сердца, сосудов и когнитивных способностей человека.
— Каков среднестатистический портрет пациента с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: пол, возраст, социальный статус?
— Действительно важно подчеркнуть, что женщины сердечно-сосудистыми заболеваниями болеют иначе с точки зрения физиологии, чем мужчины. В новых рекомендациях по артериальной гипертонии и сердечной недостаточности, которые были приняты Европейским обществом кардиологов, одним из факторов риска развития данных заболеваний является рак молочной железы. Неслучайно в современной медицине есть направление кардиоонкологии — это развитие сердечно-сосудистых заболеваний у онкологических пациентов в результате как самого онкологического процесса, так и проводимой терапии. С одной стороны, современная терапия существенно продлевает жизнь этим людям, улучшает ее качество, но с другой — эти препараты имеют и нежелательный эффект: воздействуют на сердце и сосуды.
Итак, женщины чаще болеют артериальной гипертонией, мужчины — ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда. Для женщин более характерна роль хронического воспаления, нарушение функций эндотелия сосудов, дополнительно тут еще накладываются гормональные пертурбации. Для мужчин это в значительной степени классический атеросклероз, сужение сосудов, обструктивное поражение сосудов. У женщин возникает больше жалоб, но у них лучше прогноз, у мужчин — наоборот.
Что касается возраста, то в большинстве случаев обращаются пациенты в возрасте «за», но сейчас все чаще приходят на прием молодые люди до 50 лет. Болезни сердца молодеют, но больные при этом живут дольше, потому что кардиология развивается и располагает возможностями, чтобы продлить жизнь пациентам.
— Каковы факторы риска?
— Существуют так называемые модифицируемые и не модифицируемые факторы риска. Пол, возраст и генетика — это не модифицируемые факторы. Большинство модифицированных факторов риска абсолютно понятны: курение, алкоголь. По статистике, курить и употреблять крепкий алкоголь стали меньше. Но на третье место начинает выходить избыточная масса тела. К сожалению, мы расплачиваемся за тот образ жизни, который ведем. Все остальные факторы риска в какой-то степени можно уложить в понятие здорового образа жизни. Возьмем уровень холестерина — здесь свою роль, конечно, играет генетика, но важна и роль питания. Артериальная гипертония — снова генетика и образ жизни.
— Как обычному пациенту понять, что у него есть какие-то проблемы с сердцем? Что ему делать в этом случае?
— Принято считать, что в 35 лет мужчина должен оценить свою генетику — узнать, были ли в роду гипертоники, и посетить врача-кардиолога. Мы проведем обследование, которое оценит анализ крови, состояние сердца и сосудов пациента, при необходимости смотрим коронарные сосуды.
Женщине очень правильно записаться на прием к кардиологу перед тем, как она планирует стать мамой. В первую очередь нас будет интересовать артериальное давление, потому что в период беременности оно, как правило, повышается. И у женщин из семьи гипертоников, а это 100% генетическая наследственность, иногда давление остается повышенным после родов. Еще один важный период, когда женщине нужно обратиться к кардиологу, — менопауза, потому что, когда исчезает защитная роль гормонов, вместе с ней исчезает протекция сосудистой стенки и начинаются сопутствующие заболевания, характерные для определенного возраста.
— Существуют ли сейчас диагностические методы, которые позволяют оценить риски развития хронической сердечной недостаточности до появления ее симптомов?
— Сердечная недостаточность — это синдром, который возникает в результате какого-либо заболевания сердца или сосудов, поэтому прогнозировать развитие сердечной недостаточности мы можем, анализируя течение основного заболевания. У женщин причиной сердечной недостаточности в 99% случаев является неадекватно леченная артериальная гипертония. У мужчин в 80% — атеросклероз коронарных сосудов и инфаркт миокарда.
Мы внедряем концепцию целевых показателей: не просто даем пациенту гипотензивные препараты для снижения давления, но и ориентируем пациента на целевое давление, предлагая ему рекомендации по корректировке образа жизни. Таким образом, мы не просто лечим гипертонию, а лечим пациента, чтобы достигнуть целевых уровней артериального давления, уровня глюкозы, холестерина, липопротеинов низкой плотности, частоты сердечных сокращений.
Общая концепция развития здравоохранения не только в России, но и во всем мире — это повышение роли пациента и его семьи в лечении и ведении заболевания. Потому что нахождение пациента в стационаре — это только один этап в истории заболевания, причем небольшой, но самый дорогой для системы здравоохранения. Сегодня пациент попадает в больницу, когда это действительно необходимо — исключительно в том случае, когда врачи не могут ему помочь амбулаторно.
Большую часть жизни подобные пациенты, страдающие хронической сердечной недостаточностью, проводят дома. Поэтому, зная, как действуют препараты, понимая целевые уровни пациента, мы можем успешно контролировать его состояние амбулаторно. И в этом нам помогают обычные средства коммуникации — смартфоны. У нас сначала были сомнения по поводу того, смогут ли пожилые люди пользоваться гаджетами. Но в прошлом году мы провели небольшое исследование: сколько пациентов имеют гаджеты с выходом в Интернет. Выяснилось — 92%! 87% опрошенных пользуются мессенджерами для общения с детьми и внуками. А вот для решения вопросов, касающихся здравоохранения, мессенджеры используют только 12%, но при этом 89% опрошенных хотели бы иметь контакт с врачом. То есть можно говорить о высокой приверженности наших пациентов к дистанционному наблюдению, поэтому мы предлагаем им одновременно систему контроля, диагностики и связи с врачом, которого пациент знает и готов к нему обратиться, чтобы получить помощь. И необходимо, чтобы все компоненты этой системы работали без сбоев.
— Посоветуйте, пожалуйста, пациентам, как сохранить здоровье сердца?
— Все начинается с детского возраста — именно тогда нужно начинать контролировать вес. Сегодняшние школьники уже имеют избыточную массу тела и артериальную гипертонию. Нужно смотреть на папу с мамой, бабушку с дедушкой, чтобы понимать генетику. Можно рекомендовать придерживаться здорового образа жизни, но если семья гипертоников, то гипертония все равно неизбежна либо предрасположенность к ней. Безусловно, нужен самоанализ, вспомогательные методы лечения — это никогда не бывает лишним. Но здоровое сердце — это общая работа семьи, самого человека, врачей, специалистов по здравоохранению, питанию, внешней среде. Только в этом случае возможно достичь успеха.
