Группа американских учёных из разных университетов и министерства по делам ветеранов изучила данные электронных медицинских карт почти 8 миллионов человек, предоставленных Управлением по охране здоровья ветеранов США, которые были собраны с 2000 по 2021 год. У участников исследования не было заболеваний печени или желчевыводящих путей на момент, когда они начали принимать что-то из 194 исследуемых лекарств. Эти препараты были выбраны потому, что по каждому было более четырех опубликованных отчетов о токсичности для печени, связанной с их использованием.
Были проанализированы все случаи госпитализаций участников исследования по поводу тяжелой острой печёночной недостаточности. Среди исследуемой популяции таких госпитализаций оказалось 1739 с широком разбросом по заболеваемости в зависимости от принимаемых лекарств. Наиболее гепатотоксичными были признаны препараты, вызвавшие 10 и более госпитализаций на 10 000 человеко-лет, средне-токсичными — те, что давали от 5 до 9,9 госпитализаций.
В результате был составлен список из 17 препаратов, гепатотоксичность которых превышала пять тяжелых случаев поражения печени на 10 000 человеко-лет. Команда определила, что 11 из этих лекарств до сих пор считались средствами с низкой категорией гепатотоксичности, что не отражало истинного риска их применения. Одним из лекарств, попавших в эту группу, оказался метронидазол – популярный противомикробный препарат, который используют для лечения инфекций репродуктивной или желудочно-кишечной системы, а также некоторых дерматологических заболеваний. Кроме метронидазола, в группу препаратов с высокой гепатотоксичностью попали ставудин (противовирусное); эрлотиниб (противоопухолевое); леналидомид или талидомид (противоопухолевое); хлорпромазин (антипсихотик); прохлорперазин (нейролептик) и изониазид (противотуберкулезный).
С другой стороны, исследователи обнаружили восемь лекарств, которые были классифицированы как наиболее гепатотоксичные на основе количества опубликованных отчетов о случаях, но на самом деле должны были быть в группе наименее токсичных для печени, с частотой возникновения менее одного тяжелого случая поражения печени на 10 000 человеко-лет. Например, в эту группу попали статины, часто используемые при высоком уровне холестерина. Кроме того, в группе моксифлоксацин; азатиоприн; левофлоксацин (антибиотик); кларитромицин; кетоконазол (противогрибковое); флуконазол (противогрибковое); каптоприл (при ряде сердечно-сосудистых заболеваний); амоксициллин-клавуланат (антибиотик); сульфаметоксазол-триметоприм (антибиотик); ципрофлоксацин (антибиотик).
Благодаря полученным результатам исследователи надеются, что вскоре в электронных медицинских картах появятся механизмы, которые позволят врачам более внимательно следить за лабораторными тестами, связанными с печенью, у пациентов, которые начинают принимать лекарства при высоком уровне риска тяжелого поражения печени.
Однако, как отмечает врач-терапевт, токсиколог Алексей Водовозов, у исследования есть серьезные ограничения, которые не позволяют рассматривать их результаты как неоспоримые. Так, исследовалась только возрастная мужская когорта, имевшая здоровую печень. Внутривенные лекарства не изучались, антикоагулянты не включались, не проводилась оценка причинно-следственной связи, игнорировались лекарства с менее чем 4 публикациями о клинических случаях, не оценивалась дозозависимость эффекта. Однако, как говорит эксперт, полученные результаты все-таки надо держать в голове.
Кстати, эксперты отмечают, что в мире зарегистрировано более 1000 препаратов, обладающих способностью вызывать поражение печени. В большинстве случаев (70%) они нетяжелые, однако около 30% из них — тяжелые, в том числе способные привести к летальному исходу. Нарушать основные функции печени способны антибиотики и гормональные препараты (эстрогены, тестостерон, прогестерон). При этом печень лишается способности захватывать токсины из крови, нарушается процесс образования желчи, с которой различные токсины и лишний холестерин обычно выводятся из организма. В этом случае у больных могут появиться желчные камни, холестаз, развиться ухудшение общего состояния и работоспособности.
В особую группу вредных для здоровья печени средств можно отнести избыточный прием качественных и не очень витаминов и нутрицевтиков и других биодобавок. В большинстве случаев производители добавок заявляют об их растительном происхождении, что априори вызывает у потребителей совершенно необоснованную веру в их безопасность. Однако действие многих из этих препаратов не изучено, поскольку биодобавки, как правило, не проходят научных и клинических исследований. Прием витаминов также должен контролироваться врачом: безобидные витаминки тоже могут привести к поражению печени, почек и развитию аллергии.
Не нужно забывать и о том, что часто негативный эффект на печень оказывают различные лекарственные сочетания. «Сочетание трех и более препаратов, принимаемых одновременно, существенно повышают риск неблагоприятных печеночных реакций. У больных, принимающих шесть и более лекарственных препаратов, вероятность неблагоприятных лекарственных реакций достигает 80%. Например, высокий риск токсичного повреждения печени характерен для одновременного приема некоторых препаратов для снижения давления, снотворных, нестероидных противовоспалительных препаратов и антибиотиков. Неблагоприятное взаимодействие лекарств может увеличить токсичность каждого из этих препаратов. Возможны и более плачевные последствия - общему ухудшению работоспособности печени, жировой болезни печени или легкому внутрипеченочному холестазу. Таким образом, печень реагирует на нехватку энергии, которую лекарственные средства начинают «отнимать» на переработку самих себя», - рассказывает врач-гастроэнтеролог Михаил Лазейкин.
Остается добавить, что в группе риска по развитию реакций на лекарства со стороны печени – люди с уже установленным заболеванием печени (алкогольная болезнь, вирусный гепатит, сахарный диабет 2-го типа, желчно-каменная болезнь, цирроз и фиброз); злоупотребляющие алкоголем (они особенно чувствительны к токсическому действию парацетамола, препаратов для лечения туберкулеза, средствам для лечения эпилепсии и вирусного гепатита); работающие на вредных производствах; пациенты с жировой болезнью печени при сахарном диабете. Гепатотоксическое действие антибиотиков чаще развивается у беременных. К факторам, увеличивающим риск гепатотоксичности, также следует отнести беременность, детский или пожилой возраст и одновременный длительный прием более 3-4 лекарственных препаратов.
