Семь вопросов о важном
Врачей-гериатров, которые профессионально разбираются в заболеваниях пожилых людей, в стране катастрофически не хватает. Поэтому на прием к ним могут попасть далеко не все люди, перешагнувшие планку в 65 лет, а лишь те, у которых достоверно есть так называемые гериатрические синдромы. Поэтому задача участкового врача сегодня — выявить эти симптомы на приеме в поликлинике, чтобы направить отдельных пациентов к гериатрам.
Опросник «Возраст не помеха», разработанный российскими специалистами, сегодня стал ключевым инструментом скрининга старческой астении и гериатрических синдромов, рассказывает замдиректора по научной работе Российского геронтологического научно-клинического центра ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Юлия Котовская. В него включено семь простых вопросов, которые максимально отражают проблемы людей гериатрического возраста. Работа со шкалой на сегодняшний день входит в ежедневную практику российских врачей-гериатров и врачей первичного звена и включена в программу диспансеризации людей пожилого возраста. «Опросник занимает всего 5–10 минут на приеме, по его итогам можно заподозрить старческую астению и возрастные синдромы и направить пациента к гериатру. А тот проводит уже комплексную гериатрическую оценку, которая длится более двух часов, иногда в несколько приемов», — говорит профессор Котовская.
Выделяют несколько возрастных синдромов. Синдром мальнутриции — его можно заподозрить, если человек похудел более чем на 5 кг за 6 месяцев. Например, у пациента нет зубов и протезов, и он не может нормально питаться — поэтому ему важно оказать стоматологическую помощь. «Чаще всего похудение в этом возрасте связано не с онкологией», — отмечает Юлия Котовская.
Испытывает ли пациент ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения и (или) слуха? Это первый вопрос на пути к диагностике глаукомы, катаракты или тугоухости. Офтальмолог или сурдолог призваны в этом помочь.
Третий вопрос: были ли у пациента травмы, связанные с падением, или падение без травм? Важнейший гериатрический синдром — быстрое снижение функционирования пожилого человека.
Подавленное настроение на протяжении нескольких недель может имитировать снижение когнитивных функций. Как и проблемы с памятью и ориентацией.
Недержание мочи и трудности с перемещением (например, при ходьбе на 100 метров или подъеме на один лестничный пролет) также могут говорить о гериатрических синдромах.
Каждый положительный ответ на вопросы оценивается в 1 балл; пациентам, набравшим до 4 баллов, предложат коррекцию гериатрических синдромов, а набравших 5–6 баллов направят к гериатру.
Как корректируются синдромы? Прежде всего питанием и физической активностью. По нормативам возрастному пациенту требуется больше белка: от 1 до 2 граммов на килограмм массы тела. Иногда достичь этого питанием невозможно, поэтому понадобятся средства нутритивной поддержки. А регулярные физические упражнения поддержат силу и функцию мышц.
При корректировке артериального давления (АД) у возрастных пациентов гериатры рекомендуют ориентироваться не только на цифры. «Если человек сохранен, крепок, то лечим по его клиническим рекомендациям: в возрасте 65–80 лет АД не должно быть выше 140, если старше — то 160 мм рт. ст. Если же пациент с тяжкой старческой астенией и зависимый от посторонней помощи, нужен более щадящий подход к снижению АД. Европейские рекомендации 2023 года советуют при определении тактики учитывать пол, возраст, демографические характеристики, психоэмоциональный статус, вес, рост и биологический возраст», — отмечает Юлия Котовская.
Падения не являются нормальным признаком старения, это тяжелый гериатрический синдром с тяжелейшими последствиями — и врачи должны обязательно хорошо расспросить пациентов, которые часто игнорируют факт падений. По данным российских исследований, падает каждый третий пожилой, а еще 30–40% падают повторно в течение года. «Страх перед падением потянет за собой саркопению (мышечную слабость), плохое питание и одряхление. А риск падений может повлечь проблемы с любыми органами и системами, — подчеркивает эксперт. — Мы рекомендуем проводить тест с пятью подъемами со стула: стул есть в каждом кабинете. И если пациент тратит на это более 15 секунд, это означает высокий риск падения, проблемы с нижними конечностями и балансом».
Кстати, риск падений повышает и полипрагмазия — получение пациентом пяти и более лекарственных средств. Каждый дополнительно назначенный препарат — это плюс 20% риска падений, говорят гериатры. «Мы проводили анализ того, что назначают пожилым пациентам врачи в разных регионах. Оказалось, что, например, в Мурманской области очень часто прописывают препараты с высокой антихолинэстеразной нагрузкой, резко повышающие высокий риск падений, — и количество травм там выше, вместе с Красноярским краем Мурманская область входит в лидеры по травмам среди лиц пожилого возраста», — рассказала профессор Котовская.
В основе профилактики падений — физические упражнения (не менее 150 минут в неделю), коррекция сенсорных дефицитов (зрения, слуха), когнитивный тренинг, богатое белком питание, организация безопасного быта, подбор обуви и коррекция медикаментозной терапии.
Какая боль!
Боль — один из самых частых симптомов у пожилых людей. А боль в спине — и вовсе самая распространенная проблема среди пациентов старше 60 лет. Кроме того, врачи отмечают, что наличие боли приводит к развитию старческой астении, а сама по себе старческая астения приводит к появлению боли. Чем интенсивнее боль, тем больше шансов на старческую астению.
Но сегодня мировая медицина рассматривает боль как психосоциальный феномен — чаще всего она является игрой нашего воображения, а потому не требует приема лекарств. Как рассказывает профессор, завлабораторией заболеваний костно-мышечной системы Российского геронтологического научно-клинического центра РНИМУ им. Пирогова Антон Наумов, недавнее масштабное исследование среди 1,3 миллиона пациентов поликлиник показало, что каждый обратился по поводу болевого синдрома (и 60% жаловались на боли в спине). Более чем у 90% популяции минимум раз в год болит спина, у 48% она болит раз в неделю, а у 34% — ежедневно (это показал опрос среди 19 тысяч европейцев). Тем временем среди 10 ведущих медицинских причин, которые сокращают количество здоровых лет жизни, боль в спине стоит на первом (!) месте (второе и третье занимают депрессия и железодефицитная анемия). Кроме того, исследования доказали повышение риска сердечно-сосудистых событий у пациентов, испытывающих боли, на 20%.
До причины боли врачи могут достучаться далеко не всегда (например, опрос среди европейских медиков показал, что она не устанавливается в 50% случаев). По последним данным, причиной боли в спине, особенно у пожилых пациентов, является дефицит витамина D, и после устранения причины боль уходит. И первое, что назначают таким пациентам, — витаминотерапию. Во вторую очередь назначают лечебную физкультуру, поясничный корсет, стельки для обуви, оптимизацию рабочего места… Боль — один из ведущих факторов дебюта и прогрессии старческой астении, при наличии боли ее риски повышаются втрое. Любые болевые ощущения влекут за собой повышение энергозатрат на работу мышц, а мозг в ответ запрещает мышцам двигаться. Поэтому у человека начинается снижение физической активности. И, как говорят врачи, при боли нужно просто заставлять пациента двигаться!
И только когда все это не помогает, должна заходить речь о купировании боли с помощью обезболивающих. При этом Антон Наумов признается, что только с их помощью, а также с помощью лекарств группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) победить болевой синдром невозможно. В ряде случаев для купирования боли сегодня назначают антиконвульсанты и антидепрессанты. Например, депрессия — самая частая причина боли в нижней части спины.
«Жалобы пациента не всегда являются маркером боли. Сегодня есть опросники, позволяющие даже без прямых жалоб на боль провести ее оценку. Но, поскольку боль — биопсихосоциальный феномен, пациент будет чувствовать ее ровно настолько, насколько он ее додумывает. Диалог с пациентом имеет огромное значение в терапии боли. Ведь главная задача — поменять ее восприятие человеком, только тогда можно достичь эффективности в борьбе с ней».
Что касается высокой распространенности среди россиян самостоятельного употребления обезболивающих, то эксперт предупреждает, что эти препараты имеют огромное количество нежелательных эффектов: «Риск развития нежелательных эффектов с первую очередь связан с поражением слизистой ЖКТ. На втором месте — повышение риска инфарктов и инсультов при длительном неконтролируемом применении, особенно у пациентов с высоким и очень высоким сосудистым риском. Кроме того, у каждого четвертого пациента, принимающего такие препараты, развивается повреждение почек. Проверенное недавно исследование среди 4,3 тысячи пациентов старше 65 лет из 11 регионов страны показало, что нестероидные противовоспалительные средства каждый второй из них принимает раз в неделю или ежедневно».
Исходя из концепции, что боль — игры разума, самым эффективным методом ее лечения в мире признана когнитивно-поведенческая терапия. Но профессор Наумов признается, что специалистов, владеющих этой методикой, в стране очень мало, поэтому направлять пациентов с болью часто фактически некуда. В результате им рекомендуют консультацию психотерапевтов, однако эти специалисты владеют упомянутой методикой крайне редко.
Походка как диагноз
Врач-невролог, старший научный сотрудник лаборатории общей гериатрии и нейрогериатрии Российского геронтологического научно-клинического центра Элен Мхитарян рассказывает, что вся наша жизнь и все наши действия контролируются головным мозгом — походка не исключение: «Часто пожилые плохо ходят, и мы думаем, что это суставные проблемы. Но в большинстве случаев плохо ходят именно вследствие нарушения когнитивных функций».
Доктор Мхитарян рассказывает, что за походкой пожилого человека надо наблюдать спереди, сзади и сбоку. Всего же более 20 заболеваний приводят к нарушению походки, и при каждом есть ее особенности.
Так, при болезни Паркинсона человек слегка наклоняется вперед во время ходьбы. При мозжечковой атаксии передвигается как пьяный. При невропатии малоберцового нерва отмечается так называемая свисающая стопа. «Штампующая походка» — симптом сенсорной атаксии. При дефиците витаминов (например, витамина В12) могут развиться нарушения равновесия или головокружения (особенно в темное время суток). При старении вестибулярной системы у пожилых развивается постоянное ощущение неустойчивости. «У пожилых с умеренными и тяжелыми когнитивными нарушениями частота падений в два раза выше, и в пять раз чаще они попадают в стационар, чем когнитивно нормальные люди. Они подвержены и более высокому риску серьезных травм вроде переломов и травм головы, которые увеличивают риск смертности», — говорит Элен Мхитарян.
И если пациент жалуется на головокружение, это может быть признаком нарушения равновесия. Кроме того, один из первых симптомов, указывающих на когнитивные нарушения и начало деменции, является... снижение скорости походки. «При сосудистых поражениях мозга развивается так называемый синдром разобщения. Это отражается на походке: человек ходит медленно, с широко расставленными ногами, у него «намагниченная походка», а еще — трудности внимания во время ходьбы. При таком синдроме пациент не может делать два действия одновременно: если он остановится и подумает, чтобы ответить на вопрос, значит, двухзадачная модель ходьбы нарушена. Есть много исследований по влиянию и предсказанию когнитивного снижения у плохо ходящего пациента. Пациенты со сниженным когнитивным статусом не только медленнее ходят, но не могут во время ходьбы прочитать слово «земля» наоборот. С остановками это делают даже люди с незначительными когнитивными нарушениями. Чем грубее нарушается двухзадачность, тем быстрее развивается деменция. Самые показательные задания в этом смысле: отсчет и беглость речи. То есть пациента просят, например, идти и отнимать от ста по семь или называть слова на букву «с», — рассказывает Элен Мхитарян.
Врач-невролог РГНКЦ Мария Чердак рассказывает, что норма для пожилого человека — назвать 12 слов на одну букву за минуту.
Доктор Мхитарян считает, что всем россиянам старше 65 лет неплохо бы пройти тест под названием «Мини-ког». Сначала человека просят запомнить три слова («ключ», «лимон», «шар»), потом нарисовать часы и указать на них время (например, 11.10). А потом вспомнить слова. Каждая ошибка оценивается баллами: у сосудистых пациентов этот тест наиболее информативен.
Тренировка баланса и когнитивный тренинг, считает эксперт, — первое, что нужно назначать пожилым для поддержания когнитивного здоровья. И только потом переходить к назначению лекарств. Обзор 81 исследования показал, что регулярные физические упражнения на четверть снижают риск падений. С лекарствами же нужно быть аккуратными: противодементные препараты значимо улучшают походку, тогда как симптоматические препараты при деменции (нейролептики) резко (на 63%) повышают риск падений. Средства для повышения равновесия (палочки, колясочки) также показаны пациентам с когнитивными нарушениями.
Когнитивной дисфункции препятствуют средиземноморское питание, высокая двигательная активность (аэробная нагрузка от 75 до 150 минут в неделю и не менее, в том числе ходьба в высоком темпе, танцы), а также когнитивный тренинг (упражнения на развитие мелкой моторики, логики, памяти, концентрации внимания), отмечает Мария Чердак. И напоминает о важности гигиены сна и борьбе со стрессами.
