Болен, но вменяем
Депрессия, специфическая фобия, расстройство личности, пограничное расстройство, расстройство адаптации… Это одни из самых популярных записей, которые делают в колониях сегодня тюремные врачи. Во время проверки (в качестве члена СПЧ) женской колонии для повторно осужденных в Чувашской Республике я была потрясена, как много арестанток имеют серьезные диагнозы. В целом треть женщин состоят на учете у психиатра. Но, как говорят, с «первоходами» ситуация не такая тревожная. И все же цифра в 11% вызывает сомнение у некоторых специалистов.
— По данным ВОЗ, в целом в России 11 процентов людей с психическими расстройствами, — говорит судебный эксперт Виктор Гульдан. — При этом Всемирная организация здравоохранения не уточняет, какие именно (органические, вызванные зависимостями, психопатические расстройства, умственная отсталость и т.д.). Так что цифра 11 совпадает с тем, что заявляют во ФСИН. Но я думаю, что реальное число людей с психическими расстройствами в тюрьме намного больше.
По многолетним данным, на судебно-психиатрическую экспертизу отправляются 10 процентов обвиняемых. Из этих лиц 8–9 процентов признают невменяемыми в связи с наличием заболевания. Остальные могут иметь психический диагноз, но в степени, которая не лишает человека возможности оценивать характер своих действий (по юридическому критерию). Соответственно, они осуждаются на разные сроки.
При этом в Уголовном кодексе есть статья 22 «Уголовная ответственность лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемости». Она говорит о так называемой ограниченной вменяемости (виновен, осужден, но нуждается в психиатрическом лечении). До сих пор суды так и не поняли, что с этой статьей делать. На самом деле ограниченная вменяемость в идеале предполагала бы, что в местах лишения свободы состояние человека контролировалось бы психиатром, а сам приговор должен быть таким, чтобы осужденный освобождался с учетом его психического состояния.
— Но подобного нет: все приговоры устанавливают конкретный срок, — продолжает Гульдан. — Психиатры есть не в каждой колонии. А те, которые есть, не всегда самые способные и альтруистичные (для которых психиатрия — призвание). Это главная проблема, на мой взгляд.
По мнению Гульдана и других экспертов, сегодня государству следует обратить внимание на реализацию именно 22-й статьи УК РФ. При этом они настаивают: нужно учитывать, что сама тюрьма создает психотравмирующие ситуации, что у лиц с психическими болезнями за решеткой возникают механизмы декомпенсации, которые требуют внимания психиатров. За людьми с психическими проблемами нужен глаз да глаз (обострение может прийтись на какую-то часть срока).
Если резюмировать: в местах лишения свободы с каждым годом накапливается число лиц с психическими аномалиями.
Как лечат психов за решеткой
Знаю не одного психиатра, который, работая за решеткой, написал кандидатскую или даже докторскую. Что и говорить, материала для научного исследования там можно собрать много. Один из таких специалистов — Алексей Гавриш — проработал 7 лет в психбольнице легендарных питерских «Крестов».
— Алексей, для начала признайтесь: за решеткой действительно много психически больных?
— Смотря кого считать психически больным. И стоит ли называть человека, обращавшегося за специализированной медицинской помощью, психически больным? В период моей работы в «Крестах» в среднем мы проводили 3–5 тысяч амбулаторных консультаций за календарный год, стационарное лечение получали меньше 1000 человек за аналогичный период. И далеко не на всех из них можно навесить ярлык «психически больной».
Если мы говорим о людях, состоящих на учете в ПНД и/или имеющих группу инвалидности в связи с наличием хронического психического расстройства, то за решеткой таких людей не больше и не меньше, чем в целом в обществе.
Давайте разберемся, откуда у человека вообще может появиться психиатрический диагноз в тюремных стенах. Возможны 3 варианта.
Первый. Этот условный человек проходил ранее лечение в ПБ или ПНД, то есть диагноз был поставлен еще на воле.
Второй. В рамках уголовного дела человеку была назначена судебно-психиатрическая экспертиза, и по ее результатам был выставлен определенный диагноз.
Третий. Человек обратился за консультацией к специалисту в период пребывания в СИЗО, и ему был выставлен некий диагноз.
В особых случаях, когда у человека обнаруживается тяжелое заболевание, СППЭ может в своем заключении рекомендовать «освобождение от уголовной ответственности с последующим прохождением принудительного лечения в психиатрическом стационаре». Такие пациенты практически все время, пока находились в СИЗО, содержались в психиатрическом отделении, откуда в дальнейшем отбывали в ту или иную психбольницу. В остальных же случаях человек содержится на общих основаниях, при необходимости получая амбулаторную или стационарную помощь.
— С этим разобрались. Но как часто болезнь развивается именно в тюремных стенах?
— Возвращаясь к предыдущему ответу — болезнь развивается за решеткой с такой же частотой, как и в целом в обществе.
Если мы говорим о тяжелых, эндогенных заболеваниях, к примеру, о шизофрении, то такое бывает достаточно редко, но все же бывает. К сожалению, это сложные случаи. А следственные органы зачастую не понимают подобных метаморфоз или же в целом не заинтересованы в проведении дополнительных экспертиз.
— А можете привести пример из вашей практики?
— Пожалуйста. Николай М. в возрасте 24 лет совершил серию краж, в связи с чем и оказался за решеткой. Первый психотический эпизод у него развился на второй месяц пребывания в изоляторе (классический эпизод параноидной шизофрении с вербальными галлюцинациями, автоматизмами, бредовыми идеями преследования). В плане диагностики и лечения он не представлял особой сложности, но, по моему мнению и мнению моих коллег, Николай не мог дальше содержаться в местах лишения свободы, а нуждался в длительной терапии. Проблема была в том, что следственные органы не видели смысла в проведении судебно-психиатрической экспертизы, и чтобы ее добиться, мне пришлось выходить в суд с собственной инициативой.
История имеет весьма занятный финал. Экспертизу ему провели, эксперты согласились с нашим диагнозом, но посчитали его состояние достаточно стабильным для отбывания наказания на общих основаниях. После получения приговора он уехал от нас в колонию общего режима с рекомендациями приема поддерживающей терапии и под наблюдение психиатра в колонии. К сожалению, его дальнейшая судьба мне неизвестна.
— Я видела в СИЗО людей, для которых само попадание за решетку было сильнейшим стрессом. Некоторые буквально сходили с ума.
— Если мы говорим о ситуационных реакциях, связанных со стрессом, то таких пациентов достаточно много. К счастью, большинству достаточно оказания амбулаторной помощи, и после периода адаптации они больше не обращаются за психиатрической помощью.
Обычно поводом для консультации являются жалобы на плохой сон и/или тревогу, которые восстанавливаются в процессе адаптации к новому месту, зачастую даже без применения фармакотерапии. Хотя бывают и сложные случаи. Таким был электрик Федор В., обвиняемый в действиях сексуального характера в отношении лиц, заведомо не достигших четырнадцатилетнего возраста. История такая. Федор пошел из дома (у него семья, двое детей) в магазин за пивом, похмелиться. Там к нему пристали две девочки лет по 12–13 «из социально неблагополучных семей». Просили то сигаретку, то пивом угостить. Докопались до него до такой степени, что мужик в сердцах не сдержался и сказал: «А может, вам еще и показать что-нибудь?!» Те ответили: «А давай, дяденька!»
Мужик не нашел ничего лучше, чем расстегнуть штаны и достать свое хозяйство. Наряд ППС, проезжавший мимо, это увидел. Вменили тяжкую 132-ю УК РФ, осудили на 14 лет. На протяжении всего периода пребывания в изоляторе его пришлось содержать в условиях психиатрического стационара, так как процесс адаптации у него проходил крайне медленно. По большому счету можно понять почему.
— Что вообще тюрьма делает с психикой людей — как заключенных, так и сотрудников?
— Стигматизирует и уродует. И тех, и других.
К сожалению, для некоторых сотрудников пенитенциарная система — это доступная власть и возможность ее демонстрации. Кто-то так самоутверждается, кто-то удовлетворяет свои амбиции, а кто-то — и некоторые наклонности к жестокости. И если нет должного контроля, то это приводит к весьма печальным последствиям. Периодически мне приходилось просить руководство о смене сотрудников в отделении именно из-за подобных личностных проявлений.
Такой была сотрудница Есения К., молодая девушка, которая быстро поняла, что если случайно прищемить пальцы зэку кормушкой, то тебе ничего за это не будет, а если обложить человека матом и тот посмеет что-то сказать в ответ — то можно и вполне правомерно применить спецсредства. Такой вот упрощенный вариант Ирмы Грезе (печально знаменитая охранница Освенцима. — Авт.). Мне удалось «ротировать» ее подальше от своих пациентов, но она продолжила работу на других отделениях.
— Я знаю много сотрудников, которые проявляли человечность к своим «подопечным».
— К счастью, они есть. Но специфическая профдеформация наблюдается у очень многих. Я имею в виду черствость и цинизм. И эти качества — неотъемлемая часть работы. Без них невозможно выполнение многих профессиональных задач. Что печально.
Относительно спецконтингента основная проблема — это специфический госпитализм. Когда человек привыкает к месту лишения свободы и теряет навыки, необходимые для существования в обществе. Это касается людей самых разных процессий. Однажды я консультировал колонию строгого режима, где был один арестант, врач-травматолог со сроком больше десяти лет. Потом мы случайно встретились после его освобождения. Он рассказывал, что две-три недели выходил из дома только по ночам, садился на лавочку у подъезда и привыкал. Что интересно, ему было сложно привыкнуть к тому, что надо самому принимать решения и не нужно все свои усилия направлять на попытки выжить, улучшить условия пребывания. Только через шесть месяцев он смог ходить по городу, не думая, какую статью ПВР он может нарушить, надлежащий ли у него внешний вид.
— С какими психическими болезнями больше всего людей за решеткой?
— В условиях СИЗО я бы выделил в отдельную группу алко- и наркозависимых, т.к. они нередко оказываются в СИЗО в состоянии абстиненции и многие имеют риск развития делириозных состояний, когда человек может представлять угрозу как для себя, так и для окружающих.
СПРАВКА «МК»: Делирий — состояние помраченного сознания, особенностью которого является сильнейший аффект страха и тревоги, сопровождающийся визуальными и слуховыми галлюцинациями, нередко императивного характера.
У меня был курьезный случай во время суточного дежурства. Предыстория. Человек, который имел военное прошлое, попал в тюрьму. Пару месяцев перед этим он пребывал в глубоком запое, но на момент поступления подозрений, связанных с психическим здоровьем, не вызывал. Поднялся в общую камеру. Прошло два дня. На третий день, ночью, он по каким-то неведомым мотивам согнал троих своих сокамерников на верхнюю шконку и угрозами не давал им спуститься. Возню услышали сотрудники и, открыв камеру, немного удивились. Позвонили мне и сообщили, что, «похоже, у них тут совсем сумасшедший» и надо срочно подойти. К моему приходу его вывели из камеры и держали под руки двое сотрудников. Завидев издалека меня в белом халате, пациент набрал воздуха в легкие и командирским голосом проорал: «Смирно!» Отчего ребята, его державшие, снова немного удивились, но все же послушались и встали по стойке «смирно».
Дальше все тривиально. Минут 5 мы его ловили, затем доставили в отделение, и буквально через 3 дня он полностью поправился. Кстати, в последующем у него не было никаких проблем ни с администрацией, ни в среде заключенных, так как все отнеслись к пациенту с пониманием.
Другая группа риска — это тяжелые реактивные состояния, когда человеку сложно самостоятельно справиться со всеми стрессогенными факторами, навалившимися на него. В этой группе основную опасность человек представляет для самого себя. Помню одного грабителя и убийцу, который боялся огромного срока так сильно, что решил покончить с собой.
— Как вы обычно лечили ваших пациентов?
— Врачебный арсенал не особо отличается от гражданских больниц. Все то же самое, разве что у нас не было доступа к электросудорожной терапии. Но, возможно, это и к лучшему.
Система оказания психиатрической помощи в «Крестах» выглядела так.
1. Диспансеризация, или скрининг. Всех поступающих в СИЗО осматривает и опрашивает врач-психиатр, при подозрении на наличие психопатологии следует или развернутая амбулаторная консультация, или госпитализация в психиатрический стационар.
2. Амбулаторная помощь. В основном это разовые консультации по личному заявлению заключенного или сотрудника.
3. Стационарная помощь. Лечение психических заболеваний в условиях психиатрического отделения.
На одном, да и на нескольких случаях очень сложно описать работу системы в целом. Но расскажу историю, которая закончилась позитивно.
Геннадий П., 22 года. Приехал в Петербург из Челябинска, т.к. «голос в голове велел молиться во всех храмах». Недели две он посещал различные богоугодные заведения, но «голоса» не проходили. Тогда он понял, что нужно ехать в Москву. На Московском вокзале купил билет на поезд на вечер того же дня и спустился в метро, где случайно уснул. Разбудили его работники метрополитена на станции «Девяткино», сказав, что это конечная. Он послушно вышел со станции на улицу, где увидел железнодорожные рельсы. Немного подумав, он логично предположил, что «рельсы ведут на вокзал, а с вокзала у него вечерний поезд». И пошел по ним, как ему казалось, в сторону вокзала. Что вокзалов в Питере несколько, да и направления могут быть разные, он, конечно, не подумал. Беда была в том, что это был февраль и идти вдоль ж/д путей ему объективно было тяжело. Примерно через два часа пути Геннадию попался на глаза полуразваленный сарай, из которого торчало колесо велосипеда. Чтоб облегчить свой путь, он воспользовался чужой собственностью и продолжил движение уже опираясь на велосипед, постоянно увязая в снегу. А еще через 2 часа доблестные сотрудники полиции неожиданно и молниеносно раскрыли чудовищное преступление — кражу велосипеда. Ожидаемо, что он был в сложном психическом состоянии, отказывался верить в происходящее. В итоге попал к нам.
Финал истории удивительно положительный. С него сняли обвинение, а ФСИН оплатила ему билет в родной город. Я же с ним расстался на вокзале, когда он садился на поезд в родной Челябинск, где его уже ждала мама, с которой мы были на связи.
Увы, психбольницы у системы ФСИН есть не в каждом регионе. А во многих колониях (особенно тех, которые расположены в отдалении от городов) ставка психиатра пустует. Да и элементарные препараты (такие как валерьянка) для снижения тревожности не в каждой медчасти колонии найдешь. А помощь там требуется многим и многим. Здоровые личности осознанно на преступления идут редко. Ведь если человек любит и уважает себя, то он так же относится к жизни другого и в целом к нормам общества. Для многих же нездоровых преступление — это скрытый призыв о помощи. Психиатрической.
