— Татьяна Юрьевна, почему именно РМЖ сегодня лидирует среди всех женских онкопатологий?
— Рак молочной железы действительно является лидером в структуре онкологической заболеваемости среди женщин. В мире ежегодно регистрируется около 2 млн новых случаев злокачественных опухолей молочной железы, в том числе 66 тыс. выявляют в России. Такой рост заболеваемости связан, с одной стороны, с накоплением и модификацией в последние десятилетия различных факторов риска РМЖ, в том числе влияющих на частоту и характер мутаций целого ряда ключевых генов, а с другой — с улучшением качества ранней диагностики, внедрением программ маммографического скрининга. Такие факторы риска, как раннее начало месячных, поздняя менопауза, уменьшение количества родов, поздние первые роды, малоподвижный образ жизни, преобладание в рационе жирной пищи и так далее, приводят к нарушению гормонального баланса, процессов клеточного деления и накоплению соматических мутаций. При наследственных формах мутаций вероятность развития РМЖ в течение жизни достигает практически 90%. При этом нарастает риск возникновения и других злокачественных опухолей, прежде всего рака яичников. Важно отметить, что наличие факторов риска далеко не всегда приводит к развитию РМЖ, а их отсутствие не защищает от развития опухоли.
— Считается, что РМЖ это минимум двести разных заболеваний. Почему?
— У женщины РМЖ — многоликое заболевание, протекающее в каждом случае индивидуально. Это объясняется тем, что на поверхности опухолевых клеток могут встречаться рецепторы эстрогенов, прогестерона и белка HER2. Их наличие или отсутствие в клетке определяет принадлежность опухоли к тому или иному биологическому подтипу. Так, например, для гормон-чувствительного рака характерно наличие на поверхности клеток рецепторов эстрогенов и прогестерона. Это говорит о потенциальной эффективности гормонотерапии при таком типе опухоли. Если же морфологи обнаруживают рецепторы HER2, то это будет HER2-позитивный РМЖ, который требует назначения таргетной терапии. В случае отсутствия всех трех видов рецепторов речь идет о трижды негативном РМЖ, который не реагирует ни на гормонотерапию, ни на таргетную терапию, но высоко чувствителен к химиотерапии. Однако на клиническое течение опухоли влияют и другие факторы. Например, важное значение имеет возраст: у молодых женщин опухоли реже чувствительны к гормонотерапии и протекают более агрессивно, чем у женщин более старшего возраста. Также влияет на течение заболевания и гистологический тип опухоли. При некоторых редких типах приходится отклоняться от рекомендуемых стандартных методов лечения. Например, наличие в опухоли мутаций генов BRCA требует назначения PARP-ингибиторов. Есть и другие мишени, для которых есть свои таргетные препараты. Влиять на поведение опухоли может и множество других внутренних и внешних факторов, но при этом у каждой женщины действительно свой РМЖ, к которому мы подбираем индивидуальное лечение. Сколько женщин, столько и РМЖ. Есть такое выражение — «правильному больному правильное лечение в правильное время», и я бы еще добавила «в правильном месте», поэтому здесь очень много факторов, которые говорят о том, что сколько женщин, столько и вариантов лечения заболевания.
— Некоторые онкологи говорят, что высокая выживаемость при РМЖ — миф. Это так или нет?
— Если мы говорим языком статистики, то число больных с I и II стадиями заболевания растет и уже сейчас достигает примерно 70%. С другой стороны, частота III и IV стадий снижается. В странах, которые внедрили программы скрининга на национальном уровне и применяют самые современные методы системного лечения, на фоне роста заболеваемости происходит достоверное снижение показателей смертности. И этого нельзя не признавать. Хотя, согласно прогнозам, заболеваемость РМЖ будет увеличиваться, потому что мы все больше будем диагностировать заболевание на ранних стадиях.
— Таргетная и иммунотерапия — последние обнадеживающие методики лечения. Есть ли что-то принципиально новое в этом направлении? Что такое, например, адъювантная терапия?
— Давайте еще раз повторим, что около 70% РМЖ диагностируется на I и II стадиях. Для лечения больных мы используем так называемый комплекс мероприятий, включающий мультидисциплинарный, индивидуализированный и проблемно-ориентированный подходы. Конечно, на ранних стадиях по-прежнему лидирует хирургический метод лечения. Но поскольку РМЖ считается системным заболеванием, то значимость лекарственной терапии также крайне высока. На послеоперационном этапе с учетом различных факторов, включая биологический подтип опухоли, возраст, факторы риска рецидива, назначают тот или иной объем комплексного лечения, в том числе и адъювантную (послеоперационную) системную лекарственную терапию. Это может быть как гормонотерапия, таргетная терапия, так и химиотерапия, в том числе в сочетании с иммунотерапией. Адъювантная терапия направлена на уничтожение скрытых микрометастазов, которые не выявляются существующими методами лучевой диагностики. Если мы говорим о химиотерапии, то это лекарственный метод воздействия, основанный на применении агентов, которые действуют на быстро делящиеся клетки организма, к которым относятся опухолевые клетки, волосяные фолликулы, клетки костного мозга, ЖКТ и репродуктивной системы. Химиотерапия приводит к гибели опухолевых клеток.
Следующий вид лечения называется «гормональная терапия». По сути это лечение, направленное на блокаду рецепторов эстрогенов, что препятствует стимуляции опухолевого роста. Кроме того, сейчас активно изучается и где-то уже используется новый вид адъювантной терапии так называемыми ингибиторами циклинзависимых киназ, то есть белками, которые подавляют действие веществ, вызывающих размножение раковых клеток. Такой вариант терапии позволяет как повысить эффективность гормонотерапии, так и преодолеть резистентность к гормональному лечению.
Действие таргетной терапии можно сравнить с ключом и замком, где замок — конкретная мишень, а ключ — соответствующая биологически направленная таргетная терапия, от слова target («мишень»). Первоначально основным направлением таргетной терапии являлась метастатическая болезнь. Она может назначаться как в виде монотерапии, так и в сочетании с химио- и гормонотерапией.
Первым таргетным препаратом для лечения РМЖ был в свое время трастозумаб. Со временем в нашу клиническую практику вошло большое количество таргетных препаратов, которые также привели к значимому улучшению эффективности лечения как в плане повышения продолжительности жизни, так и улучшения качества жизни больных.
Большое значение приобретает иммунотерапия. Опухолевые клетки образуются у каждого человека на протяжении жизни. Гены-супрессоры, иммунная система и другие факторы препятствуют развитию таких клеток. Однако за счет мутаций опухолевые клетки уходят из-под контроля иммунной системы. Задача иммунотерапии восстановить этот контроль. Иммунотерапия — метод, который не так активно используется при РМЖ. Однако трижды негативный подтип РМЖ чувствителен к иммунотерапии. Такой вид терапии учит иммунную систему организма распознавать особо агрессивные типы опухолей.
— Как отразится на российских пациентках с РМЖ прекращение клинических исследований новых онкопрепаратов в нашей стране (тех, по которым исследования не были начаты)?
— Важно отметить, что возможность получения лекарственной терапии в рамках клинических исследований была и остается важной опцией, потому что у нас есть и отечественные препараты, которые широко изучаются в клинических исследованиях. В целом же, конечно, наши российские женщины благодаря участию в клинических исследованиях могли получать эффективное лечение задолго до того, как препарат регистрировался на территории РФ. Но у нас широко сейчас идут исследования отечественных препаратов, поэтому сказать, что у нас сейчас совсем нет исследований, это тоже неправильно.
— Каковы основные способы профилактики РМЖ?
— Основным способом профилактики РМЖ является здоровый образ жизни в его широком понимании. Первое, я бы сказала, краеугольное, — питание. Оно должно быть сбалансировано. В ежедневном рационе должны быть овощи и фрукты, примерно до 400 г/сутки. Рекомендуется также минимизировать употребление продуктов с гидрогенизированными жирами, потому что они вредны для организма. Важно включать в рацион продукты с моно- и полиненасыщенными жирными кислотами, например, жирную рыбу один-два раза в неделю, растительные масла. Из консервированной рыбы лучше выбирать тунца, скумбрию, анчоусы. Лучше всего подходит средиземноморская диета, когда мясо сочетается с приемом овощей и фруктов.
Второе: активная физическая нагрузка. Также важно стремиться к нормальному весу тела, потому что повышенное количество жировой клетчатки вследствие повышенного питания является источником синтеза эстрогенов.
Известный российский акушер-гинеколог Лейла Владимировна Адамян назвала такую формулу: 20–40. То есть в 20 лет женщина должна родить ребенка, а в 40 стать бабушкой. Конечно же, это важно — рожать детей, будучи здоровыми, потому что все факторы, воздействующие на организм, отражаются и на яйцеклетке. Чем старше женщина, тем больше факторов, отрицательно влияющих на яйцеклетку.
Поэтому получается: здоровый образ жизни, активная физическая нагрузка, здоровое питание, оптимальный вес тела, реализация репродуктивной функции в 20 лет, кормление грудью год и более и, самое важное, наследственность. Об этом надо помнить и проходить диспансеризацию. И начиная с 40 лет каждые 2 года нужно выполнять маммографию.
— Дайте, пожалуйста, основные советы женщинам по ранней диагностике!
— Самое важное в любом деле — осведомленность. В том числе о факторах риска и способах модификации этих факторов, т.е. их устранении или уменьшении их негативного влияния. Нужно стараться проходить своевременно диспансеризацию, включающую маммографию, владеть навыками самообследования, вести здоровый образ жизни, особо активно обследоваться при отягощенном наследственном анамнезе. Все это позволит выявить заболевание на ранней стадии, а может, даже предотвратит его развитие.
