— Павел Владимирович, эндоскопические методы исследования относятся к инвазивным и многим кажутся довольно мучительными. Можно ли их избежать или заменить более гуманными методами?
— Любая эндоскопия — инвазивное вмешательство, что предусматривает внедрение в организм человека, а это для нас неестественно, потому дискомфортно. Можно ли этого избежать? До поры до времени, до определенного возраста — да. И нет смысла при любой боли в боку или если затошнит, сразу бежать на гастроскопию или колоноскопию. Заменить? Можно, конечно, назначить пациенту УЗИ, но надеяться на тот результат, который бы хотел видеть специалист, очень маловероятно. Сегодня гастроскопия, т.е. исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью гибкого аппарата (гастроскопа), является золотым стандартом обследования упомянутых органов, как и колоноскопия является золотым стандартом обследования толстой кишки. И их в настоящее время полноценно заменить нельзя, поскольку на нынешнем этапе развития медицинской науки им нет альтернатив.
— С какого возраста следует начинать их делать?
— Есть стандарты обследований пациентов с рядом заболеваний. Начинать делать колоноскопию в России рекомендуют с 50 лет. Это связано с тем, что с этого возраста начинают формироваться различные патологии, прежде всего онкологической природы, и на раннем этапе обнаружения можно от них избавиться. Даже не на стадии рака, а на стадии предрака. Какая-то часть стран сейчас обсуждает 45-летний рубеж. Я рекомендую 40. Сам впервые на колоноскопию пошел в 37 лет. Имея ежедневное представление о данной проблеме и семейный анамнез по раку толстой кишки, я решил не быть тем самым сапожником без сапог, который всем рекомендует, а сам не идет. Раньше — точно не хуже.
— Как готовиться к таким исследованиям — физиологически и, может быть, психологически?
— Гастроскопия — совершенно безболезненная процедура. Ей больше подойдут другие эпитеты: тошнотная, противная, омерзительная, но точно не болезненная. Во время колоноскопии может быть больно, если есть проблемы с анатомией: мы все разные, как снаружи, так и изнутри. Расположение кишки — как схема метро. Толстая кишка — сигмовидная, как завитая греческая буква сигма. И у всех людей она очень разная. Причем если в данный момент она у человека одна, через полчаса она будет немножко другая. Важен и опыт специалиста: чем дольше он работает, тем быстрее, легче и безболезненнее он сделает процедуру. Инструмент, с которым мы работаем, тоже играет роль: тактильные ощущения от разных приборов разные.
Если говорить о физиологической подготовке, то к гастроскопии готовиться не нужно. В день исследования нельзя есть и пить. Если вы поели или попили, то пришли показать доктору эндоскопию еды, что достаточно абсурдно, но бывает и такое. Если человек с утра регулярно принимает какие-то препараты (от давления, сахарного диабета, при заболеваниях щитовидной железы), их нужно выпить. Но в этом случае не следует записываться на гастроскопию рано: нужно пару часов, чтобы вода и все жидкое содержимое из желудка эвакуировалось. Гастроскопия без наркоза — это стресс, хоть и не больно, но тревожно, и давление будет повышаться. И чтобы уровень давления не перешел за патологические рамки, которые рискованны для наших сосудов, нужно поддержать свое нормальное артериальное давление, приняв препараты.
Колоноскопия — совсем другая история. Осмотр толстой кишки — это намного дольше. И к нему нужно подготовиться. Кишечное содержимое должно быть полностью эвакуировано для осмотра. Пациенту назначают специализированную диету на два дня, которая не содержит растительной клетчатки совсем. Можно немного белковой пищи животного происхождения за пару дней до исследования, и мы разрешаем любую жидкость без ограничения. В результате кишка самостоятельно опорожняется и отмывается. Накануне исследования назначаются слабительные препараты, которые специально предназначены для подготовки к колоноскопии. Хорошо подготовленную кишку смотреть легко, приятно, красиво. Качественно подготовленная кишка — это более безболезненное исследование и освобождает от необходимости в наркозе.
— В ряде стран Европы колоноскопию не проводят без наркоза. Почему у нас это частая история?
— Европа тоже разная. В Восточной Европе в большинстве случаев колоноскопия не выполняется с наркозом. Может быть дополнительное обезболивание, но не сон, не наркоз. Но в Западной Европе нормой считается: человек без дискомфорта пришел на колоноскопию, переоделся (в специальное медицинское белье), ему ввели препарат в вену, он заснул, проснулся, переоделся и ушел. В России, безусловно, так тоже есть, но чаще эту процедуру проводят без наркоза. Дело в том, что у нас система здравоохранения выстроена так, что гастроскопию делает эндоскопист, а наркоз дает анестезиолог. Анестезиологу надо платить зарплату, что не всегда экономически целесообразно. В ряде стран наркозы первого уровня выполняют сами эндоскописты: их обучают минимуму знаний в этом вопросе.
Являюсь ли я сторонником седации? Я считаю, что в XXI веке человек не должен терпеть, если есть возможность не терпеть. Это мое глубокое убеждение, оно основано на 23-летнем медицинском стаже. Я понимаю, что где-то в Подкаменной Тунгуске, где анестезиолог за пятьсот километров, ждать, когда он приедет, неправильно. Наверное, проще сделать какую-то службу, где будут выполнять эти исследования под седацией. Я работаю в Москве, а тут есть множество центров, где выполняют эти исследования на потоке с применением седации по желанию пациента. Это будет дальше развиваться.
— Когда и кому делать гастроскопию?
— По официальным рекомендациям, следует начинать обследоваться не менее чем за десять лет до установленного развития рака желудка у родственников. Если у папы рак был в 50 лет, минимум в 40 лет его сын или дочь должны сделать обследование. Мы подходим к сложной теме диспансеризации, обследованию пациентов без жалоб. Всех обследовать очень дорого и не обязательно. Аппараты в большинстве случаев японские, они дорогие и не вечные, ремонт тоже дорогой. Эндоскопическое оборудование становится все более сложным, а значит, более нежным. Его нужно стерилизовать после каждого пациента, нужны стерилизаторы и жидкости для них. В общем, ни одно государство, даже самое богатое, не может себе позволить обследовать всех поголовно. Поэтому выделяются группы пациентов риска. По раку желудка факторов риска миллион: наследственность, внешняя среда, питание, обилие красного мяса, жирного, жареного, консервированных продуктов в рационе, курение... Если мы знаем, что человек достиг определенного возраста, у него есть вредные привычки, он работает на вредном производстве, в роду есть родственники с отягощенным анамнезом, и он ранее не обследовался, он в группе риска по раку желудка и не только. Пол тоже имеет значение. В России рак легких — это более мужской рак. Как и рак губы, который ассоциирован с курением, а мужчины чаще курят и не красят губы (женщин защищает помада). Но рак желудка несложно предотвратить. Трудно уберечься от таких вещей, как хронический гастрит. Гастрит — самое распространенное воспалительное заболевание верхнего отдела пищеварительного тракта на Земле. Хронический гастрит — хроническое прогрессирующее заболевание, связанное с нарушением трофики тканей. Это путь к атрофии, то есть истончению, к «лысине» желудка. Атрофия — нарушение питания. Атрофия чаще всего запускается бактерией хеликобактер пилори. Сегодня доказано, что существует прямая связь: Хеликобактер — гастрит.
— Какую роль хеликобактер играет в развитии рака желудка?
— Эта бактерия живет в слизистой оболочке; ей можно заразиться (воздушно-капельным и контактно-бытовым путем), но ее можно излечить. Сама хеликобактер не вызывает рак. Но она вызывает хронический гастрит, который может стать причиной рака. После атрофии развивается метаплазия (полноценная поврежденность слизистой оболочки во всем желудке), а потом и дисплазия: замена одного эпителия другим, и в тканях происходит трансформация в сторону некой патологии. Если легкая дисплазия обратима, то между тяжелой дисплазией и ранним раком уже нет четкой границы, и сейчас эти термины являются тождественными. Когда человек дошел до этапа тяжелой дисплазии либо же раннего рака, здесь уже таблетками не помочь, здесь нужны те или иные вмешательства, чаще всего эндоскопические. Эндоскопист не только смотрит на ваш желудок, не только берет биопсию, он еще и оперирует в желудке.
— Какова сегодня терапия рака ЖКТ, если диагноз все же установлен?
— Мы знаем путь развития рака желудка, он не прилетает к нам из космоса, и мы можем воздействовать на звенья этого пути. Если мы излечим хеликобактер и затормозим хронический гастрит, от рака желудка пациент не умрет. Рак желудка — это путь человека, который по каким-то причинам просто не прошел обследование и ему не была оказана помощь. Кстати, рака желудка в России и мире каждый год становится все меньше. Это хорошая новость. И все потому, что изучен механизм его развития и мы научились на него воздействовать.
Если все же диагноз установлен, прогнозы зависят от того, на какой стадии его поймали. Ранний рак (рак слизистой оболочки и верхних отделов слизистого слоя) очень хорошо лечится эндоскопически: в ходе вмешательства удаляется слизистая оболочка. Но мы должны быть уверены, что опухоль находится именно в пределах слизистой оболочки и, возможно, верхних отделов слизистого слоя. На более поздних стадиях требуются более объемные операции и другие методики лечения.
— К сожалению, многие люди игнорируют профилактические осмотры и диспансеризацию. Какие симптомы должны появиться, чтобы ты понял, что надо срочно к врачу? И стоит ли бежать после каждого неудобства?
— Традиционно самой дисциплинированной нацией являются японцы. Они очень привержены обследованию, которое стимулируется государством: рост по карьерной лестнице крайне затрудняется, если человек избегает обследования. Но тем не менее. Японцев вызывают на обследования письмами, но является примерно 40%. У нас и писем не рассылают. Но когда приходить самому?
Если появились затруднения прохождения пищи, кровь в стуле, чаще всего это уже очень грозные симптомы, которые говорят, что человек, похоже, припоздал с ранним обследованием и ему нужно было прийти не один год назад. Симптомы желудочной диспепсии (та же изжога) встречаются, наверное, у каждого более-менее взрослого человека, и, конечно, по каждому поводу бежать абсолютно не нужно, тем более если это повторяется раз в неделю. Если у студента изжога после празднования окончания сессии — скорее всего, ничего страшного. А вот наличие постоянной изжоги в 40 лет на фоне немотивированного похудения, слабости, утомляемости, чего не было еще в прошлом году при том же образе жизни, — тогда уже, конечно, давно пора. Но диспансеризация — это обследование пациентов без жалоб. И стоит ставить как обязательную планку именно возрастной рубеж. Это как ТО на автомобиле. Мы знаем, что каждые 10, 20 тысяч километров мы должны поменять масло. Нам дали автомобиль нашего организма новеньким. Он был без пробега, не битый, не крашеный, с ним вообще было все хорошо. Мне его никто не поменяет. Если я хочу на нем кататься долго, мне надо делать ТО. ТО по часам, по времени, по возрасту, при каких-то подозрительных симптомах — планово записываемся на какие-то исследования, на консультацию специалиста. Первичным звеном является участковый терапевт. Это человек, который имеет очень широкие познания, и в зависимости от того, с какими жалобами к нему пациент обратится, он поймет, куда его направить.
— Есть много исследований в области микробиома. Его нарушения действительно опасны?
— Совокупность бактерий нашего организма (микробиом) — одна из популярных на сегодня тем для исследований. Мы без бактерий жить не можем, мы с ними находимся в глубоком взаимодействии. Мы только начинаем приступать к изучению микробиома. Известно, что ряд заболеваний обусловлен нарушением нашего естественного бактериального фона. Бактерии участвуют во всем — и не только в переваривании пищи, они отвечают даже за взаимодействие «мозг–кишка». И когда нарушается этот биоциноз, у человека возникает масса проблем — от слабости и истощения до серьезных умственных расстройств. Самым широко распространенным нарушением бактериального фона являются бактерии клостридии, которые возникают на фоне антибактериальной терапии. Их появилось очень много на фоне пандемии ковида. Ведь поначалу никто не знал, как его лечить, — и массово назначались антибиотики, что и приводило к постковидным инфекциям как яркому проявлению нарушения внутреннего биоценоза.
— Что бы вы посоветовали нашим читателям, чтобы избегать заболеваний ЖКТ?
— Если коснемся желудка и толстой кишки, то обследуйтесь по возможности пораньше. Я советую приходить на колоноскопию в 40 лет. Гастроскопия нужна по итогам консультации с гастроэнтерологом при наличии диспепсических жалоб: изжога, тошнота, какая-то отрыжка… Приходите, жалуйтесь, уверен, что вас будут отправлять на эти исследования. Они сейчас стали гораздо доступнее, тем более что при необходимости можно пройти их под наркозом. Эндоскопия — это взгляд в будущее конкретного человека. Мы заходим туда, мы видим предвестники. В кишке мы видим полипы — отрезаем, рака кишки не будет. Мы увидели хронический атрофический гастрит с метаплазией, взяли биопсию, подтвердили — рака желудка не будет. От активности пациента зависит очень много. Мы можем обложиться оборудованием, почерпнуть фундаментальные знания из книг, но если к нам не придет человек, то помочь ему мы не в силах.
