— Сергей Николаевич, растет ли количество пациентов?
— В среднем каждый десятый человек в мире сегодня имеет бронхиальную астму (БА), то есть распространенность астмы 10%. Если говорить про Россию, то около 7% всех живущих в нашей стране имеют БА согласно эпидемиологическим исследованиям. Эти цифры захватывают всю популяцию, как говорится, от самых маленьких до самых пожилых.
С точки зрения стабильности этих эпидемиологических показателей — если оглянуться назад, посмотреть, что было один-два года назад, больших различий не видно. Однако если мы посмотрим на более долгую перспективу, что было 10–20 лет назад, то в целом во всем мире, в том числе и в нашей стране, увидим увеличение числа случаев больных бронхиальной астмой.
— С чем это может быть связано?
— Первое логическое объяснение: у нас появляются новые методы диагностики. Но есть и объективные причины: внешние условия. Есть статистика, которая говорит о том, что в сельской и городской местности число пациентов с астмой отличается. В городах пациентов с астмой больше, чем в селах. Причиной такой зависимости может быть простое увеличение городского населения, но влияет также и более высокий уровень цивилизации. Мы все больше живем в чистых, стерильных, рафинированных условиях. А это имеет огромное влияние на развитие ответа нашей иммунной системы: чем больше инфекций в детском возрасте, тем меньше в дальнейшем риск развития БА и аллергических, атопических состояний в целом. Получается, что зависимость такая: меньше инфекционных заболеваний — больше риск атопических, аллергических заболеваний. Астма относится как раз к этой группе болезней.
— По каким признакам можно заподозрить БА? Каковы первые проявления у этого заболевания?
— Астма — болезнь, связанная с поражением дыхательных путей. Основные проблемы, которые могут натолкнуть на мысль, что мы имеем дело с астмой, с научной точки зрения, это вариабельная (меняющаяся) обструкция дыхательных путей. У пациента с астмой могут наблюдаться респираторные симптомы: кашель, одышка, приступы удушья, заложенность в грудной клетке, свистящее дыхание. Этот очевидный набор, который должен наталкивать на мысль о развитии БА. Также у астмы есть и другие характерные черты: например болезнь проявляется в ночное и утреннее время.
Принято считать, что астма достаточно узнаваемая болезнь, она начинается в детском возрасте и далее сопровождает человека всю жизнь. Однако есть случаи, когда дебют бронхиальной астмы приходится на 30 или 40 лет. Даже есть понятие «астма пожилых». Кроме того, сегодня есть ощущение, что таких пациентов стало больше. Думаю, это в том числе связано с лучшей диагностикой.
— Каковы факторы риска бронхиальной астмы?
— Я бы на первое место поставил наследственность. Однако стоит уточнить, что наследуется не столько астма, сколько так называемая предрасположенность к аллергическим заболеваниям — атопия. Например, если у папы есть астма, у мамы есть астма, то риск того, что у ребенка будет это заболевание, достаточно высок — около 50%. Наследственные факторы стоят на первом месте, однако на развитие заболевания могут также повлиять состояние окружающей среды, контакты с известными аллергенами.
— Один из главных страхов людей, у которых есть аллергия, заключается в том, что она перерастет в астму. Насколько часто бывают такие случаи?
— Это абсолютно непредсказуемо. У многих есть аллергия с детского возраста, но она ограничивается только такой локализацией, как глаза, нос, у кого-то она проявляется в виде атопического дерматита — поражение только кожи. Поэтому сказать, что при аллергии будет весь набор атопических заболеваний и она перерастет в бронхиальную астму, невозможно. Если у пациента есть аллергический конъюнктивит или аллергический риносинусит, это не означает, что обязательно будет бронхиальная астма. С другой стороны, по сравнению с человеком, у которого нет никаких аллергических проблем, у такого пациента намного выше риск развития БА. Наличие какого-либо аллергического заболевания намного повышает риск развития бронхиальной астмы.
— Многие боятся гормональной терапии при астме, оправданы ли эти страхи?
— Давайте определимся, что такое гормоны и почему многие их боятся? В XX веке многим пациентам назначали системные, то есть таблетированные глюкокортикостероиды. Это действительно те препараты, которые связаны с высоким риском развития побочных явлений. В начале 1970-х появились ингаляционные глюкокортикостероиды. В чем отличия этих препаратов от системных или таблетированных? Ингаляционные препараты не всасываются со слизистой оболочки дыхательных путей, то есть не попадают в кровь. Минимальная концентрация препарата воссоздается в органах и тканях. Поэтому побочные эффекты, которые связаны с таблетками, для ингаляционных препаратов не характерны.
Сегодня ингаляционные препараты являются безопасными, при этом очень эффективными. Если мы говорим про лечение БА глюкокортикостероидами, мы их не называем гормональными, чтобы не вносить путаницы и не пугать наших пациентов.
Практически во всех ситуациях, когда ставится диагноз бронхиальная астма, мы говорим о каком-то режиме ингаляционной терапии глюкокортикостероидами. У самых легких пациентов, например, это режим по требованию, где человек будет принимать препарат только тогда, когда есть проблема. У более тяжелых пациентов этот режим будет постоянным, возможно, ежедневная терапия. Поэтому все зависит от того, какая тяжесть бронхиальной астмы. И тяжесть бронхиальной астмы сегодня определяется по объему проводимой терапии: чем больше объем лекарств, тем тяжелее бронхиальная астма.
— Есть ли шансы на полное излечение от бронхиальной астмы или хотя бы на продолжительную ремиссию?
— Про излечение, то есть отсутствие у ранее больного астмой клеток воспаления в дыхательных путях, мы пока говорить не можем, но мы на пути к этому. Кроме того, сегодня мы уже достаточно серьезно обсуждаем вероятность достижения ремиссии, и в том числе полной ремиссии при БА. Такие случаи сегодня возможны. Есть исследования, результаты — сейчас это реально. Стоит уточнить, что полная ремиссия подразумевает отсутствие симптомов. У нас есть такие пациенты, которые замечают полное отсутствие проявления этого заболевания. Однако назвать это выздоровлением пока нельзя.
— Сколько еще времени может понадобиться, чтобы определить, возможно ли полное выздоровление? Речь о десятилетиях?
— Меньше. У нас основные вехи развития терапии бронхиальной астмы такие: середина 50-х годов прошлого века — глюкокортикостероиды. Чудо? Конечно! Тогда больные посмотрели на эту проблему другими глазами. Потом 1972-й — появление ингаляционных глюкокортикостероидов. В 2001-м — появление генно-инженерных биологических препаратов. И сегодня самая тяжелая группа пациентов с бронхиальной астмой лечится этими биологическими препаратами. Сами пациенты оценивают, что такая терапия для них эффективна: улучшается состояние, уменьшается число обострений, улучшается функция дыхания. Мы двигаемся в направлении долгой ремиссии, и, мне кажется, это не десятки лет. Мы не так далеки от этой цели. Возможность длительной ремиссии связана с хорошим уровнем контроля над заболеванием.
— Однако есть абсолютно противоположные ситуации, когда человек не контролирует бронхиальную астму. Насколько это опасно и как часто подобное происходит?
— При контролируемой астме есть стабильность заболевания, у пациента не ограничена физическая активность и нет ночных пробуждений из-за симптомов БА, а потребность в применении препаратов для купирования приступов возникает не чаще двух раз в неделю. После потери контроля у пациента есть риск серьезного обострения. Они могут протекать, к сожалению, по очень серьезному сценарию. Есть понятие «астматический статус», которое означает крайне тяжелое обострение. К большому сожалению, при неконтролируемой бронхиальной астме есть риски развития таких последствий.
Примерно в половине случаев пациенты не имеют контроля над бронхиальной астмой. Причиной этому многие факторы. Например, когда пациент не собирается соблюдать предписанную ему схему лечения. Стало лучше — пациент считает, что все замечательно. «Зачем принимать препарат, когда я себя хорошо чувствую?»
Также играет роль ингаляционная техника. Есть ингалятор, который требует определенного маневра, но пациент плохо выполняет этот маневр: либо он не обучен, либо не справляется с ингалятором. В таком случае пациенту лучше уточнить у врача, как пользоваться ингалятором, чтобы получать от него пользу. А врач, в свою очередь, должен во время приема проверять, верно ли пациент использует устройство. Также стоит сказать, что у курящего пациента контроль заболевания будет хуже, чем у некурящего. Если пациент не бросит курить, лекарства могут работать не так эффективно.
Еще одна причина — постоянный контакт с источником аллергена. Например, у пациента живет дома кошка, он знает, что у него аллергия на кошку, но он ее любит и не собирается с ней расставаться. Может играть роль и профессиональная среда, когда из-за работы есть фактор риска — пациент продолжает трудиться, зная про этот риск.
— В исследованиях встречается информация о том, что потеря контроля иногда связана с такими препаратами, как короткодействующие β2-агонисты. Насколько это верно?
— Абсолютно верно. Здесь такая ситуация: есть ингаляторы, которые именно лечат астму, влияют на воспаление — это ингаляционные глюкокортикостероиды. И есть ингаляторы, которые быстро снимают симптомы, — это бронхолитики, или те самые β2-агонисты. Некоторые пациенты считают, что их терапия достаточно эффективна, если они пользуются только короткодействующими препаратами. На первый взгляд действительно: вдохнул — и сразу же стало легче. К сожалению, сегодня это большая проблема. Многие пациенты чрезмерно уповают на такие краткосрочные эффекты препаратов и недостаточно принимают ингаляционные стероиды — препараты, которые влияют именно на воспаление. Сегодня даже среди врачей мы активно разъясняем эту позицию: нужно сократить использование короткодействующих препаратов до минимума, а их прием должен обязательно идти на фоне продолжающейся терапии ингаляционными глюкокортикостероидами. И только так, по-другому невозможно.
— В этом году в СМИ широко обсуждалась история о мужчине с астмой, который умер прямо в аптеке, не успев купить ингалятор. Насколько часто из-за неконтролируемой астмы бывают трагические случаи и всегда ли трагические случаи бывают именно из-за потери контроля над заболеванием?
— Смерть от астмы это всегда потеря контроля. Если смерть от астмы, то это, как правило, сценарий развития тяжелого обострения. Как часто бывает такая трагическая ситуация? Сегодня, по сравнению с тем, что было даже 15–20 лет назад, ситуация с летальностью от астмы изменилась кардинально в лучшую сторону. Сегодня таких случаев не так много. Но тем не менее хочу подчеркнуть, астма — болезнь вариабельная, часто с непредсказуемым развитием событий. Поэтому при отсутствии базисной терапии астмы, к сожалению, редко, но такие случаи возможны.
— Как можно определить, контролирует ли человек астму? Или отсутствие контроля заболевания всегда имеет явные признаки?
— Это не всегда может быть явно. Для самостоятельного определения есть очень простые инструменты — опросники для пациентов. АСТ, Asthma Control Test, состоит из пяти вопросов. Ответ на каждый вопрос оценивается по пятибалльной шкале. Если за весь тест результат 0 баллов — это самая худшая ситуация с контролем над астмой, 25 — самая лучшая. Такие простые инструменты позволяют приблизительно ответить на вопрос, насколько хорошо контролируется астма. Однако иногда полностью разобраться, контролирует пациент заболевание или нет, может только врач. Поэтому при любых сомнениях пациенту следует обратиться к специалисту.
— Можно ли говорить, что есть некая сезонность у неконтролируемой астмы, в том числе из-за появления аллергенов? Сейчас как раз начинается такое время.
— Безусловно, сезонность есть. Но сезонность — это, например, для тех пациентов, у которых в качестве причины фигурирует реакция на пыльцу. Есть те больные, которые четко знают, что у них основная тяжелая ситуация случается в период цветения березы, дуба, ольхи или луговых трав.
