— Павел Владимирович, какие изменения произошли в вашей отрасли в последние годы?
— Внутрипросветная гибкая эндоскопия за последние 15–20 лет существенным образом изменилась. Я бы даже сказал, критическим образом. В эндоскопии как-то незаметно произошел переход с фиброволокна на электронное изображение, это принципиальные изменения, использование иных физических принципов. Ближайшим аналогом выглядит переход с пара на электричество. 15–20 лет назад эндоскопия безоговорочно относилась к диагностическим специальностям. Электронные видеосистемы (с монитором) были прерогативой только единичных, самых продвинутых федеральных центров. Вмешательств в эндоскопии, подобных хирургии, было совсем немного — в основном они сводились к удалению полипов и ретроградным вмешательствам на протоках (последние проводились только в скоропомощных стационарах, да и то не во всех). Однако сегодня появилась масса новых лечебных вмешательств в просвете полых органов, а при необходимости есть возможность выходить за стенку органа, вплотную подойдя к исконным границам хирургии. Это уже сродни выходу в космос, о таком никто и помыслить не мог 20 лет назад.
— Изменилась ли результативность диагностических процедур за эти годы или «прирост производительности» пошел строго по пути хирургического направления?
— О да! Диагностика вышла на совершенно иной уровень. Фиброволоконная оптика в те годы позволяла находить лишь достаточно грубые, уже далеко зашедшие проблемы: язвы, крупные полипы на ножках, опухоли и т.п. Понятие «ранний рак» было сформулировано японцами в середине XX столетия, но приблизиться к его надежному выявлению никак не удавалось, так как разрешение картинки было чрезвычайно низким. Просто заподозрить что-то уже было большой удачей.
Прекрасно помню те времена, когда один из виднейших профессоров эндоскопии того времени говорил нам, обучающимся, что найти ранний рак невозможно в принципе. А что сегодня? Сегодня мы не просто обязаны найти ранний рак (пищевод, желудок, кишка, дыхательные пути), но и должны разглядеть предраковые состояния, важность которых многократно доказана чередой больших и сложных исследований.
Что имеется в виду? Было доказано, что рак желудка возникает чаще всего не вследствие какой-то мутации, он не прилетает из космоса и не появляется на ровном месте, даже если человек засыпает и просыпается с сигаретой в зубах. Была доказана связь между бактерией Helicobacter pylori и хроническим гастритом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также ассоциацией хронического гастрита и рака желудка. Различные внешние (например, курение) и внутренние (например, Helicobacter pylori) факторы запускают сложные процессы с формированием атрофии слизистой оболочки желудка — атрофический гастрит. И вот на фоне атрофии слизистой оболочки и последующей метаплазии (замены желудочного типа на кишечный) под воздействием мутаций присоединяется дисплазия, за которой следует рак. Потому-то его так много в России и мире. Больше 90% рака желудка проходят по такому пути.
Гастроэнтерологи также продвинулись в своей специальности и прекрасно лечат хронический гастрит. Но подтвердить его и точно стадировать (да-да, гастрит оценивают по степени и стадии, если вы не знали) должна помочь эндоскопия. На плечи эндоскопистов легли задачи выявления признаков инфицированности H. Pylori, определения наличия и распространенности атрофии слизистой оболочки желудка, оценки наличия и распространенности кишечной метаплазии, поиска очагов дисплазии эпителия, ну и, конечно, выявления раннего рака, выполнения прицельной биопсии и последующего его радикального удаления.
С толстой кишкой то же самое: большая опухоль не прилетает пациенту с Сириуса или Марса. Возникает проблема в одной или нескольких железах в кишке, формируется мелкое доброкачественное новообразование, полип. Изменения в нем копятся, полип растет и по прошествии лет озлокачествляется, превратившись из маленького полипа-аденомы в большую опухоль-аденокарциному.
Находить и удалять мелкие (и большие) аденомы в кишке — первостепенная задача во время колоноскопии. Раньше удалялись только полипы на ножках, а плоские полипы или не замечались, или, в лучшем случае, удалялись фрагментами, что рискованно как в плане рецидива, так и в плане осложнений — перфорации стенки кишки или кровотечения. В настоящее время удалить аденому размером от 1 мм до 10–15 см (!) стало возможным.
— Где еще сегодня используется эндоскопия?
— Относительно молодым и относительно малораспространенным, в сравнении с гастроскопией, например, является эндоскопический ультразвук. Аппарат — гибкий эндоскоп с ультразвуковой насадкой на конце. Синонимов много: эндоУЗИ, эУЗИ, эндосонография, ЭУС (от англ. EUS — endoscopic ultrasound). Зона применения этого исследования существенно уже, чем у стандартного, чрезкожного ультразвука, например, в верхних отделах просканировать можно только органы, непосредственно прилежащие к пищеводу, желудку и двенадцатиперстной кишке (средостение, часть печени, левая почка, селезенка), однако по своей информативности эУЗИ часто превосходит «маститых» собратьев — КТ, МРТ, УЗИ. Кроме того, оно позволяет выполнить пункцию мельчайшей патологии, причем сделать это предельно безопасно, даже если игле нужно пройти в миллиметрах от магистральных сосудов.
Этому же методу нашлось прекрасное применение в паллиативной онкологии, например, при запущенных формах рака поджелудочной железы, когда традиционные методы обезболивания уже не срабатывают, а блокада чревного сплетения, выполненная под эУЗИ-навигацией, существенно облегчает страдания пациента. Вообще, трудно себе представить, невозможно, если честно, крупный современный онкологический стационар без эндоУЗИ в частности и развитой службы эндоскопии в целом.
— Помогают ли эндоскопические методики пациентам с острыми патологиями?
— Помимо рутинных диагностических исследований коньком эндоскопии была, есть и будет экстренная, или скоропомощная, патология. Это борьба с кровотечениями из пищевода, желудка и 12-перстной кишки, в ряде случаев из толстой кишки. Основными источниками кровотечений являются язвы, разрывы слизистой оболочки (синдром Меллори — Вейса), варикозные вены пищевода и желудка. 20 лет назад очень редкие эндоскописты отваживались на борьбу с ними, действуя по принципу «увидел источник — зови хирурга». Инструментов было мало, все были наперечет, а о всяких клипсах и не слыхивали. Сейчас для борьбы с кровотечениями в руках эндоскопистов появились специализированные инструменты и расходные материалы: клипсы, инжекторы, коагуляционные щипцы, латексные и лавсановые кольца, клеи, гемостатические спреи. Эффективность остановки кровотечений превысила 90%.
Другая экстренная патология — толстокишечная непроходимость. Основная причина: злокачественная опухоль, перекрывающая просвет кишки. Традиционный метод экстренного лечения — выведение колостомы, когда кишку (выше места опухоли) пришивают к передней брюшной стенке и вскрывают просвет, и кишечное содержимое через противоестественное отверстие поступает наружу. Непроходимость ликвидируется, но радости от этого пациенту мало.
Раньше альтернативы такому пути не было. Наиболее печально это для неоперабельных пациентов (напоминаю о смерти каждого четвертого больного раком ободочной кишки в России на первом году от момента диагностики), ведь качество оставшейся жизни со стомой будет снижено. И хоть современные калоприемники очень надежны, жизнь с ними отличается в худшую сторону.
Идеальной альтернативой пожизненному калоприемнику будет стент. Это металлическая сетка в виде трубки, покрытая между плетений прочным полимером. Стент на производстве сжат в тугую нить и имеет очень маленький диаметр, благодаря чему его можно провести через любое сужение. После высвобождения из доставочного устройства стент постепенно раскрывается и восстанавливает просвет кишки до нормального, и содержимое идет естественным путем. Ведь если не можем спасти — не значит, что не можем помочь…
Неоднократно приходилось присутствовать на отчете главного специалиста Москвы (хирурга) по больницам. Статистика качества и количества оказываемых медицинских услуг между разными стационарами отличается разительно. И всегда в лучшую сторону там, где есть мощная эндоскопическая служба.
— Где еще эндоскопия сегодня органично дополнила или даже подменила собой традиционную хирургию?
— Отличный пример — это чисто хирургические заболевания. Например, ахалазия пищевода/кардии, эзофагоспазм, дивертикул Ценкера. При дивертикуле Ценкера в глотке формируется карман, дивертикул, который не только заполняется пищей и слюной, вызывая неприятный запах изо рта, срыгивание, но и приводит к грубому нарушению глотания. При ахалазии же не происходит рефлекторного раскрытия нижнего пищеводного и верхнего желудочного сфинктеров, и пища не попадает в желудок, длительно находясь в пищеводе, разлагается, принося страдание пациентам и вызывая истощение. Эндоскописты научились повторять хирургические операции, выполняя их через рот, не внося дополнительных повреждений и сократив число койко-дней до скромных 3–5, возвращая естественное питание уже на следующие сутки.
Не все пациенты страдают от недостатка питания — XXI век ознаменовался пандемией лишнего веса, и здесь есть что сказать современной эндоскопии. Мы можем временно установить в желудок баллон, заполненный физиологическим раствором объемом около 0,5 литра. Этот объем всегда находится в желудке, «симулируя» наличие в нем пищи и тем самым резко уменьшая аппетит. Кроме того, занимая часть желудка, он попросту оставляет мало места для еды. «Накидаться» на ночь просто не получится. Это как строгий ошейник для желудка.
Помимо пандемии ожирения пришла и пандемия новой коронавирусной инфекции. Мы с вами прекрасно помним, как пациентам назначались (или самостоятельно принимались) все новые и новые группы антибиотиков. Это не могло не привести к тяжелым расстройствам нормальной микрофлоры кишки, ценность которой трудно переоценить для нормального функционирования человеческого организма. В топ осложнений вырвался клостридиальный, или псевдомембранозный, или антибиотик-ассоциированный колит. В обычной медицинской жизни мы иногда встречаем данную патологию у тяжелых, ослабленных пациентов, длительно находящихся, например, в реанимационных отделениях, на антибиотикотерапии. Нерациональная антибиотикотерапия, пожилой возраст, снижение общего иммунного статуса организма приводят к этому осложнению. Мало где есть подробная статистика по данному заболеванию. Известно, что от этого заболевания в США ежегодно (еще до ковида) погибало больше людей, чем от ВИЧ-инфекции. Пересадка с помощью гибкого эндоскопа в тонкую и толстую кишку небольшого количества содержимого кишечника здорового донора помогает излечить самые резистентные формы этой болезни, когда никакие иные медицинские средства уже не помогают. Это называется фекальная трансплантация (ФТП), или трансплантация фекальной микробиоты. Это значит, что эндоскопия (пока что не каждая, а эндоскопия в научных учреждениях) теперь может бороться с инфекционными осложнениями.
— Какие есть лайфхаки для того, чтобы пациентам было комфортнее переносить процедуры?
— Эндоскопические процедуры далеко не самые приятные из всех, предлагаемых современной медициной. У каждого доктора есть определенные лайфхаки, несколько, как нам кажется, упрощающие перенесение процедур. Можно предлагать дышать носом, можно расслабляться, думать о приятном. Во время колоноскопии вполне возможно разговаривать с пациентом на отвлеченные темы. Но самым главным лайфхаком считаю знание патологии и навык, наработанный годами практики. Никакая музыка прибоя на фоне процедур с ними не сравнится. А еще важнейшим условием выстраивания доверия к доктору считаю последующий разговор с пациентом и разъяснение того, что было найдено на процедурах и почему поступили с находками так, а не иначе. И чего ждать дальше.
— Как будет развиваться эндоскопия в ближайшей перспективе?
— Строить прогнозы на будущее — дело неблагодарное. Трудно судить, какие именно технические новинки ожидают нас в перспективе. Однозначно можно сказать, что развитие не останавливается. Нас заждалась тонкая кишка. В настоящее время ее можно исследовать видеокапсулой, которая, по сути, является неуправляемой видеокамерой, которая безмолвным наблюдателем снимает видеоизображение, не имея возможности остановиться, подробнее рассмотреть объект, не может выполнить хотя бы биопсию. Наличие управляемой капсулы стало бы прорывом в данной области.
Существует и гибкая эндоскопия — энтероскопия. Там применяются более длинные аппараты с баллонами, которые позволяют «присборить» длинную тонкую кишку (около 5 метров) на аппарате. Это процедура крайне продолжительная, часто многочасовая, трудная технически, но это очень интересное направление.
Ну и то, что мы видим вокруг себя, о чем грезили писатели-фантасты, — это искусственный интеллект. Помощь доктору в определении заболевания, его нахождении. Такие работы уже ведутся, ведь ИИ сейчас активно внедряется в разных направлениях медицины — от рентген-диагностики до хирургии. С уверенностью можно сказать: нас ждет много интересного!
