За последние полтора года наша страна дошла до настолько многопланового уровня конфликтности, что он давно уже вышел за грань обычных мирных споров и научных дискуссий.
Фактически именно отношение к пандемии, коронавирусу, и, как следствие, к вакцинации (не выборы, не обнуление, не коррупция и даже не глобальное и подчас несправедливое разделение на богатых и бедных) провело четкий водораздел между россиянами. Подобного противостояния нет, пожалуй, сегодня ни в одной стране мира. Носить маску - не носить. Делать прививку - не делать.
Так сто лет назад наши предки делились на «красных» и «белых», где у каждого была своя правда, которую отстаивали кровью. Впрочем, как практически и сегодня.
Так что важнее: права личности или достижение коллективной безопасности? Существует ли общественное благо, и каким путем оно может быть достигнуто?
Насколько общество имеет право принуждать и требовать от человека что-либо, касающееся его тела?
Эти этические проблемы, кажется, гораздо глубже, чем выглядят на первый взгляд, они уходят корнями еще в Нюрнбергский процесс, когда вроде бы все точки над i, что можно и что нельзя, были раз и навсегда поставлены.
Когда я ехала к Александру Григорьевичу Чучалину, известному российскому пульмонологу, доктору медицинских наук, профессору, академику, чьи регалии занимают не одну страницу, у меня было к нему два главных вопроса, которые я очень хотела задать, но не знала, как точнее сформулировать.
Как соотносится биоэтика с главной моральной заповедью нашей цивилизации: не делай другим того, чтобы не хотел, чтобы сделали тебе?
И могут ли в связи с пандемией быть пересмотрены основные положения Нюрнбергского кодекса, запрещающего проведение опытов над людьми.
Он был разработан и принят после знаменитого Нюрнбергского процесса над нацистскими врачами в 1947 году и до сих пор является основой для многих национальных и международных законодательных актов.
Удивительно, но это именно то, с чего Александр Григорьевич сам начал наш разговор.
- В данный момент наше общество, увы, имеет серьезные изъяны именно в понимании и трактовке этики - как науки о человеке. Центральным звеном философии этики является золотое правило морали, суть которого сводится к тому, чтобы вы хотели, чтобы с вами поступали так, как и вы поступаете с людьми. Это закон и пророчество. И именно этот принцип, и не только у нас, а везде, является наиболее актуальной проблемой. Весь мир в эпоху пандемии предельно наэлектролизован в области понимания главных этических принципов.
- Я бы сказала, мир из-за этого практически стоит на грани.
- Да, в ЮНЕСКО в свое время разработали Декларацию по биоэтике и правам человека. Это очень серьезный, глубокий, фундаментальный, академический документ. Но, к большому сожалению, наше общество, включая его верхи, практически его не знают.
- Когда он был создан?
- В 2005-м году. Появление этого документа явилось развитием того этического кодекса, который был до этого принят в Нюрнберге. Так называемый Нюрнбергский кодекс. Когда шел военный трибунал в Нюрнберге, как вы наверняка знаете, по инициативе американских юристов было в особое делопроизводство выделено дело врачей.
- Да, его рассматривали самым первым в череде процессов над нацистскими преступниками.
- Был такой профессор Брандт, личный врач Адольфа Гитлера, который создал в Германии целую систему подготовки врачей, разработки методов массового уничтожения, умерщвления людей, я не буду вдаваться сейчас в эти подробности.
После вынесения приговора врачам и был написан Нюрнбергский кодекс, который лег в основу Декларации прав человека, а уже потом в Декларацию по биоэтике. Эти три документа играют очень большое значение. Если мы говорим о логике, которая связывает одни события с другими, если мы говорим об этике, то обязательно должны иметь в виду, что после Второй мировой войны и принятия этического кодекса, этика приобрела совершенно новые оттенки, которых не было у Аристотеля, Спинозы, Канта, Бердяева, так как впервые в медицине появилось такое понятие, как «добровольное информированное согласие». Voluntaria conscio consensu.
Что значит «добровольное»? Когда предлагается пройти медицинское обследование, пройти лечение, исходя из глубокого уважения к достоинству и личности человека, к его автономии. Автономия - это термин, который в свое время ввел еще Сократ. У каждого из нас - у меня, у вас - есть наш внутренний мир, есть свои взгляды на то, что такое правда или ложь, хорошо или плохо, и когда мы размышляем, к примеру, вакцинироваться или не вакцинироваться, мы исходим из нашего мироощущения, из наших взглядов на мораль и этику, которые и позволяют нам принять это решение относительно себя. Это очень важно.
Итак, о том, что такое «добровольное», мы поговорили. Что такое «информированное» - это умение сказать правду, и, если общество не готово к тому, чтобы ее говорить, что-то не договорили, что-то сказали неправильно, где-то было больше дезинформации, чем информации, если оно потеряет возможность говорить правду, тогда, собственно говоря, обрушится вся эта этическая структура. Согласие - это реакция человека на необходимость вмешательства, о котором я сказал.
Когда-то у меня вышла статья, которая была опубликована и имела очень большой резонанс в мире, где я как раз поднимал вопросы «добровольного информированного согласия».
Но время шло, и этим понятиям был брошен новый вызов. Прежде всего в области научных технологий. Когда появился искусственный интеллект, когда появилось новое родительство, когда появились новые репродуктивные технологии, мир начал осознавать, что надо пересмотреть уже сложившиеся этические правила. То есть мораль общества со временем потребовала изменить этический кодекс. Но на все эти постепенные процессы, которые я описываю, внезапно наложилась проблема пандемии.
- Да, и мировая пандемия сразу же поставила целый ряд новых вопросов и не дала время на их обдумывание.
- Если взять сегодня наше общество, то в нем, к сожалению, были нарушены основополагающие структуры этического образования человека. То есть нарушен принцип «добровольного информированного согласия», нарушен принцип Нюрнбергского кодекса, принцип Декларации прав человека и нарушены те основополагающие позиции, которые изложены в Декларации по биоэтике. Вот где возник конфликт. Не каждый человек это понимает, не каждый человек об этом читал, но внутренней своей автономией он может это почувствовать.
- Вы говорите о «добровольном информированном согласии». Но ведь любого человека можно заставить что-то «добровольно» подписать? Тех же заключенных в фашистских концлагерях, что мешало?
- Я не специалист по заключенным. Но если правильно читать Декларацию по биоэтике, там есть специальная статья, в которой сказано, что нельзя оказывать никакого давления на человека. Это основа морали. А пример, который вы приводите, является нарушением «золотого правила». Это была вводная часть нашей беседы.
Вторая часть - как относиться к вакцинации. Я приведу пример из своей жизни. В 2010-м году произошло наводнение на реке Амур. Тогда очень страдало население Хабаровского края, Благовещенска. И возникли серьезные проблемы инфекционных заболеваний. Люди потеряли жилье, были разрушены коммуникации, возникла антисанитария.
Возможность вспышки различных серьезных заболеваний казалась вполне реальной, не выдуманной, не надуманной, главный санитарный врач того периода академик Онищенко обратился ко мне, чтобы я выехал на место и помог сформировать профилактические программы, стратегию первичной, вторичной и третичной профилактики. Вакцины относятся к первичной профилактике: не допустить болезнь или же резко ослабить ее проявление. В этих регионах мы применили антипневмококковые вакцины, антигриппозные, против дизентерии, брюшного тифа, гепатита...
- Они тоже были экспериментальные?
- Антипневмококковая вакцина, которую нам подарила компания «Пфайзер», – мне трудно сказать, была ли она новой. Я не занимался этим вопросом. Но мы широко применили все эти вакцины среди жителей Хабаровского края.
Через два года подвели итоги, и оказалось, что заболеваемость резко снизилась. То есть вакцины повлияли на популяционные заболевания, на их трансмиссию. Поэтому мой опыт применения вакцин очень позитивный.
Я также являюсь врачом, который в нашей стране вместе со своими коллегами осуществил трансплантацию легких у 68 человек. В программу подготовки таких больных также обязательно входит вакцинация.
- Я читала, что вводится какое-то огромное количество вакцин на фоне иммуносупрессии, то есть снижения эффективности иммунитета, чтобы не было отторжения нового органа?
- Да, до двадцати вакцин. И мы смотрим, как наши пациенты ответили на вакцину. Все это делается для того, чтобы в первые дни после операции они могли справиться с возможной пневмонией.
После подготовки больных с помощью вакцин им осуществляется трансплантация легких. Потом их иммунная система становится по нулям, антитела по нулям. Но мы действительно должны подавить определенный тип иммунитета, чтобы не было отторжения. Это определенное искусство, чтобы не допустить у таких больных развития инфекции и спасти им жизнь.
И если вернуться к тому документу, о котором я сказал, к Декларации прав по биоэтики, там есть раздел, он называется «благо». Я считаю, что вакцина в ряде случаев должна рассматриваться именно и только как благо. Проблема в том, чтобы благо не стало злом. Это философия, которую проповедовал еще Достоевский.
Вот я сейчас даю вам интервью, исходя из того, что это будет благо, но вы прекрасно понимаете, что оно может приобрести и другой оттенок. Поэтому, когда мы говорим о вакцине против COVID-19, мы должны исходить из того, что она - благо.
Вакцина должна быть оценена по трем параметрам. Первое, она должна быть безопасна, чтобы у человека не возникало серьезных побочных реакций, нежелательные реакции и жизненно угрожающие реакции. Второе - мы должны знать, что она эффективна. А третье, мы должны знать, что она результативна. Это все разные параметры.
- Но разве мы их в данный момент знаем?
- Если взять мир в целом, то, насколько мне известно, только одна вакцина сегодня соответствует всем этим критериям. Это вакцина, которую производит компания «Пфайзер». Наши отечественные находятся, так сказать, в процессе.
И тут человеку надо помочь в его автономии умения принять решение - вакцинироваться или нет. А для этого должна быть дана правдивая информация и в этическом плане она должна нести все то, о чем я сказал.
- А врачи следуют этическим принципам? Их учат этому?
- Конечно, без этических образовательных инициатив обойтись невозможно, и с самого начала я говорил с вами об этом. Три года назад я стал выпускать библиотеку по биоэтике, 11 томов. И я также написал программу преподавания по биоэтике. В медицинских университетах есть очень короткий курс, где говорят об этике. Но это явно не соответствует тем вызовам, которые пришли в современный мир. Мы как раз находимся на переломном моменте.
- Но насколько этично говорить об эффективности и безопасности вакцин, которые все еще находятся на стадии прохождения массовых клинических испытаний, не входят в Национальный календарь прививок, не получили окончательного разрешения на применение?
- Да, то, что вакцина - благо, мы можем утверждать только тогда, когда ответили на те три вопроса, о которых я говорил ранее. Безопасность, эффективность, результативность.
Я считаю, что сегодня мы смогли ответить на вопрос, что это безопасно. Врач Анна Бурова провела исследование по всем блокам интенсивной терапии, где лежат больные с коронавирусом, и она опросила врачей, сколько у них больных, находящихся на искусственной вентиляции, которые были вакцинированы, и получила ответ, что таких больных нет. Я думаю, это важно, что нет ни одного вакцинированного человека на искусственной вентиляции. Процент заболевших и помещенных в стационар после вакцины есть, и он колеблется от 1 до 3%.
- То есть статистики, собранной одним врачом Анной Буровой, вполне достаточно? Ведь никаких официальных статистических данных последствий вакцинации нет.
- К сожалению, мы страдаем от предельно плохой биостатистики. А раз нет этой хорошей статистики, то и появляются разные фейки. В этом серьезная проблема нашего общества. И если вернуться к теме, которую мы с вами ведем, а мы затронули глубинную проблему, касающуюся человека, его «я», его самоопределения, его принятия решения, то для того, чтобы судить о результативности вакцин, которые были разработаны в научно-исследовательских лабораториях Российской Федерации, то да, мы такой статистики просто не имеем.
- А может ли быть создан какой-то авторитетный орган или научный совет, который занялся бы этим вопросом?
- Наша математическая школа, как Советского Союза, так и российская, сыграла очень большую роль в создании технологии медицинской статистики. Но того уровня, который есть у Соединенных Штатов Америки по этой теме, у нас нет. Там создана даже специальная структура, которая занимается подобным анализом - это Институт по контролю за заболеваниями. Он ведет мониторинг.
У нас, к сожалению, цифры пляшут иногда до обидного, поэтому мы в эти цифры не очень-то и верим. Поэтому дать оценку объективную, что же происходит на самом деле, очень сложно. Но эти вопросы нужно задавать не мне, а государству.
Коронавирус - это, конечно, большая трагедия, но у каждой страны своя история с ним, Индия, Бразилия, ЮАР, Китай, Штаты, Великобритания, Россия… Болезнь одна - а картины разные.
В США подсчитали, что за эти полтора-два года продолжительность жизни американцев сократилась в среднем на два года, такие демографические показатели они имели только в период Второй мировой войны. Что касается нас… Когда распался СССР, сформировалась предельно плохая демография, я этим занимался, и появился такой термин - «российский крест», он показывал, что убыль и прирост населения вошли в клинч, шел процесс глубокой депопуляции, колоссальнейшим трудом это удалось тогда преодолеть, и сейчас, спустя тридцать лет, сформировался новый российский крест. И я считаю, чтобы это преодолеть, нам нужна хорошая, умная программа вакцинации, чтобы благо не стало злом.
