На сегодня известно более 150 различных ревматологических заболеваний, более или менее распространенных. Большинство страдающих ими — люди трудоспособного возраста. Как говорит академик РАН, президент Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России», главный внештатный специалист-ревматолог Министерства здравоохранения РФ Евгений Насонов, уже на первых этапах пандемии стало понятно, что именно благодаря достижениям ревматологии человечество достойно ее встретило: «Именно противоревматическая терапия, а не противовирусная или иная другая, реально спасает жизни пациентов с COVID-19. Сегодня уже опубликовано колоссальное количество работ в научных журналах на эту тему. Между лечением ревматических заболеваний и исходами ковида прослеживается очень четкая связь. В основе развития ревматологических заболеваний и новой коронавирусной инфекции — воспаление, в котором одну из ведущих ролей играет фактор интерлейкин-6. Большинство ревматических заболеваний относится к классу аутоиммунных, а COVID-19 также запускает в организме аутоиммунные процессы. Поэтому неудивительно, что в случаях тяжелого течения ковида врачи стали пробовать препараты, обычно используемые для лечения ревматических заболеваний. В итоге почти весь арсенал ревматологических препаратов оказался в той или иной степени эффективным средством при лечении COVID-19. Достижения именно врачей-ревматологов сегодня стали самыми значимыми в спасении жизни пациентов с тяжелыми последствиями нового коронавируса».
Ассоциация ревматологов сразу же подготовила рекомендации по ведению пациентов, и сегодня многие препараты для лечения РЗ разрешены официально для лечения тяжелых осложнений ковида, в частности, цитокинового шторма или гипервоспалительного синдрома. Например, это глюкокортикоиды (стероидные гормоны), за изобретение которых 70 лет назад была присвоена Нобелевская премия в области медицины. Препараты группы ингибиторов («подавителей») тех самых интерлейкинов-6. Ну и, наконец, таргетные препараты на основе моноклональных антител, также направленные на подавление интерлейкинов воспаления.
В то же время широкое применение ревматологических лекарств в борьбе с пандемией существенно ограничило их доступ для профильных пациентов. Все помнят историю, как повсюду пропал гидроксихлорохин, ревматологический препарат, на который поначалу возлагали надежды по борьбе с коронавирусом. И хотя впоследствии этот препарат признали малоэффективным и исключили из протоколов лечения, в том числе российских, в нашей стране пациенты с ревматоидным артритом до сих пор испытывают его дефицит. Представитель пациентской организации больных с ревматоидным артритом, координатор социальных проектов Всероссийского союза пациентов Полина Пчельникова рассказывает, что их организация уже обращалась в государственные органы по поводу недоступности этого препарата для больных, но получила ответ, что его закупили на год вперед и перераспределить его на другие цели стало тяжело. «Каждый раз, когда идет рост заболеваемости ковидом, мы наблюдаем рост количества обращений пациентов по поводу доступности лекарственной терапии. Так, сегодня растет количество обращений по поводу дефицита метилпреднизолона, который используют при лечении тяжелых форм COVID-19. Очень сложно получить биологические таргетные препараты, особенно в регионах. Нашим пациентам и раньше приходилось нередко покупать лекарства за своей счет, а теперь они сталкиваются с вовсе абсурдной ситуацией: даже за свои деньги они не могут приобрести лекарства в аптеках. Все ушло на борьбу с коронавирусом. Недавно обратилась женщина, которая болеет ревматоидным артритом уже 23 года и впервые за эти годы не может купить нужные ей лекарства в аптеке. Пациенты крайне обеспокоены этой ситуацией, у них резко повышается риск обострений, деформации суставов, поражения внутренних органов и ранней инвалидизации. С получением бесплатной терапии современными препаратами все еще гораздо хуже. Наши пациенты могут получить ее, имея статус инвалида. Но как только на фоне лечения они выходят в ремиссию, статус снимают, следовательно, лишают бесплатного лечения, без которого РЗ прогрессирует. Как выйти из этого порочного круга? Обеспечить доступность в амбулаторных условиях всей необходимой терапии для всех людей с РЗ вне зависимости от статуса «инвалид».
Академик РАН, директор НИИ ревматологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова Вадим Мазуров отмечает, что ситуация осложняется тем, что пациенты этой группы поздно получают правильный диагноз, зачастую на это уходит несколько лет, а без корректного лечения быстро наступает инвалидизация: «Вовремя начатая адекватная терапия, регулярный мониторинг со стороны врача позволяют улучшить состояние пациента и привести его к длительной ремиссии. «Окно возможностей» для начала базисной терапии — шесть месяцев, и я вижу три фактора успеха для достижения хороших результатов: правильная диагностика, то есть пациент должен вовремя попасть к ревматологу, раннее начало терапии и приверженность лечению. Не менее важно обеспечить преемственность, чтобы пациент мог продолжить лечение по месту жительства».
Академик Мазуров рассказал о наиболее часто встречающемся в ревматологии заболевании — ревматоидном артрите: «Его распространенность составляет до 1% среди населения, чаще страдают женщины, оно начинается в возрасте 45–55 лет. К сожалению, болезнь быстро прогрессирует, вызывает массированное поражение суставов. Однако поражаются не только суставы, но и кожа, глаза, сердце, сосуды, легкие, почки, нервная система. Чем раньше диагностировать болезнь, тем эффективнее терапия. Если лечение начато вовремя, то суставные поражения протекают значительно медленнее. При естественном течении активность воспалительного процесса высока, и быстро наступает инвалидизация. Например, если с помощью лечения удается достичь лишь 20% ремиссий, дни нетрудоспособности нарастают до 337 в году. Сегодня, на фоне пандемии, очень остро стоит вопрос ранней диагностики таких пациентов и раннего начала терапии».
Однако, как рассказывает Полина Пчельникова, пандемия привела к тому, что доступность амбулаторной и профилактической помощи снизилась: «У большинства ревматологических пациентов во время пандемии были и есть проблемы с получением медицинской помощи, прежде всего амбулаторной. Самая частая проблема — отказ в проведении консультации врача-специалиста. То есть поликлиники отказывают в направлении к ревматологу. Необходимо вводить регулярный мониторинг состояния пациентов, развивать телемедицину, стационар-замещающие технологии и стационары на дому. Иногда пациенты вынуждены госпитализироваться ради получения лекарств — не проще ли обеспечивать их препаратами амбулаторно, чтобы одновременно снижать риск их заражения ковидом?»
Эксперт в сфере организации здравоохранения и лекарственного обеспечения Руслан Древаль отмечает, что реальная распространенность ревматоидного артрита и болезни Бехтерева в стране занижена в два раза, а псориатического артрита — занижена еще больше: «Чтобы наладить систему лекарственного обеспечения, важно решить вопрос правильной оценки количества больных. Сегодня средняя стоимость лечения одного пациента с ревматоидным артритом или болезнью Бехтерева составляет 440–470 тысяч рублей в год. Это прямые и косвенные затраты, связанные с инвалидизацией и нетрудоспособностью. Но современная терапия позволяет снизить косвенные затраты. Дебют PЗ часто наступает в молодом трудоспособном возрасте, и если человек не получает нормальных препаратов, он быстро становится инвалидом, и стоимость таких больных возрастает для государства многократно. Инвалид обходится в 560–613 тысяч рублей в год, а если молодой и не работает — это уже 1,5 миллиона. Таким образом, государству выгоднее инвестировать в раннюю диагностику и инновационную терапию, поскольку при оптимальном ведении пациента через 2–3 года эти инвестиции будут окуплены».
Тревожно и то, что риск заболеть ковидом у ревматологических пациентов выше, чем в популяции в целом: «Важнейший фактор тяжелого течения ковида — активность воспалительного процесса. Поэтому в период пандемии наши пациенты не должны прерывать лечение!» — говорит академик Насонов.
