С момента начала пандемии сообщений о кожных проявлениях COVID-19 становится все больше. Речь идет о самых разных высыпаниях, которые сосредоточены преимущественно на туловище и конечностях. Достоверных данных о частоте дерматологического синдрома при COVID-19 не существует, но отдельные исследования свидетельствуют, что в различных странах он встречается в 20,45% случаев при коронавирусной инфекции. По данным специалистов Московского научно-практическом центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, среднее время существования кожных поражений составляет в большинстве случаев от 1 до 14 дней, однако у некоторых пациентов поражения появляются за несколько дней до появления симптомов COVID-19. "Анализ накапливающихся в литературе описаний клинических случаев кожных высыпаний у пациентов с COVID-19 инфекцией, а также собственный опыт динамического наблюдения наших пациентов, страдающих этим вирусным заболеванием, позволяет заключить, что поражения кожи могут быть первыми, а иногда единственными признаками коронавирусной инфекции. Знание клинических особенностей кожных проявлений и их систематики может явиться ключом к своевременному клиническому распознаванию инфекции", - отмечают специалисты Центра.
- Мы довольно часто видим в клинической практике пациентов, у которых COVID-19 имеет кожные проявления, иногда, весьма тяжелые. В начале пандемии их часто списывали на аллергические реакции, в том числе, от проводимого лечения, однако потом стадии появляться версии, что высыпания на коже – результат разрушения вирусом сосудов. Сегодня известно все о большем количестве различных кожных проявлений, в том числе, воспалительного характера, однако до конца природу появления многих из них никто не раскрыл, - рассказал "МК" врач одного из ковидных центров Максим Шевченко.
Впрочем, теперь в помощь врачам будет новые методические рекомендации по диагностике и ведению кожных проявлений COVID, в которых они систематизированы в 8 групп. Созданная российскими учеными (в том числе, главным дерматовенерологом и косметологом страны Николаем Потекаевым и главврачом Коммунарки Денисом Проценко) классификация включена в единые методические рекомендации по COVID-19 Минздрава РФ, а также признана международным профессиональным сообществом после публикации в журнале Journal of International Dermatology. В рекомендациях описаны все известные на сегодня кожные сыпи при COVID-19, которые эксперты объединили в восемь основных групп. Расскажем о каждой.
Воспаления стенок кровеносных сосудов – ангииты (васкулиты)
Это – самые частые кожные проявления COVID-19, описанные во всем мире. Ангииты (васкулиты) кожи - дерматозы воспалительно-аллергического характера, которые, скорее всего, вызваны воспалением стенок сосудов. Имеют массу клинических проявлений (геморрагические пузыри, эритемы, воспалительные узелки и бляшки, эрозии, язвы, некрозы и пр.); как правило, локализуются на коже голеней, бедер, ступней
Об одной из разновидностей ангиитов – акродерматитах, говорят все чаще. Широкой публике это проявление более известно как "ковидные пальцы" – высыпания на пальцах стоп и кистей рук по внешнему виду похожи на обморожение или травму, хотя пациенты отрицают такие повреждения. Нередко они выявляются у молодых людей и детей. Например, несколько десятков случаев "ковидных пальцев" у детей и подростков с COVID-19-инфекцией без респираторной симптоматики сообщали детские дерматологи из итальянского города Барии.
Испанские врачи, собравшие наибольшее количество фотодокументированных случаев кожных проявлений инфекции COVID-19 (375 личных наблюдений врачей больниц Мадрида, Барселоны и других городов Испании) в объемном электронном атласе, ввели термин «псевдообморожение». Их молитвами по миру и распространились термины «коронавирусные пальцы» или «ковидная стопа». По их данным, в основном они встречаются у молодых пациентов с легким течением болезни, появляются на поздних стадиях и длятся примерно 12 дней. Замечены в 19% случаев.
Кореподобные сыпи
Такие тоже встречаются у пациентов с COVID-19. Однако высыпания у коронавирусных пациентов сосредоточены, как правило, на коже шеи, груди, живота, верхних конечностей, включая ладони, при этом кожа лица и слизистые оболочки, в отличие от кори, свободны от высыпаний.
Розовый лишай
В этом случае у пациента появляются красные или розовые папулы и бляшки, покрытыми чешуйками. При COVID-19 у пациентов выявляется розовый лишай Жибера - заболевание кожи, характеризующееся обильными, мелко шелушащимися розовыми пятнами на туловище, шее и конечностях.
Потница
Чаще всего в этом случаев на коже у пациентов появляются папулы - воспаленные бугорки куполообразной, овальной или приплюснутой формы. Размер их может колебаться от 1 мм до нескольких десятков миллиметров, большие папулы называются бляшками. Преимущественной локализацией папуло-везикулезной сыпи является кожа туловища.
Токсикодермия
Предполагается, что она возникает в ответ на непереносимость лекарственных препаратов, которыми лечат коронавирусную инфекцию. Токсикодермические реакций могут возникнуть в качестве кожной реакции на лечение противовирусными, антибактериальными, хинолоновыми и другими препаратами. Причинами заболевания чаще всего являются вирусная, стрептококковая и микоплазменная инфекции, а также лекарственная непереносимость.
Крапивница (уртикарная сыпь)
Сыпь по типу крапивницы (уртикарная), возникающая у пациентов с COVID-инфекцией, имеет вид пятен с неровными очертаниями, ярко-розового цвета. Кожа вокруг сыпи отечная, покрасневшая. Спецификой расположения сыпи считается преимущественная локализация на кистях и стопах, но могут поражаться также верхние и нижние конечности, спина, грудь и живот. При этом, с одной стороны, крапивница может быть предвестником начала инфекции COVID-19 или возникают вместе с ее первыми симптомами.
Пролежни лица (артифициальный дерматит)
COVID-19 может вызывать системные воспалительные реакции, которые приводят к развитию дерматита или изменению течения хронических кожных заболеваний заболеваний. Такие проявления могут возникать у пациентов, которые находятся на аппарате ИВЛ и долго лежат на животе. Трофические изменения тканей лица (пролежни на лице) при коронавирусной инфекции появляются из-за долгого препбывания в прон-позиции: длительное нахождение больного лицом вниз имеет и риски осложнений в виде нарушения трофики тканей носа, надбровных дуг и скул с дальнейшим развитием пролежней
Выпадение волос (постковидная алопеция)
Об этом неприятном последствии коронавирусной инфекции также говорится немало. Этот симптом нередко сопровождает постковид – некоторые пациенты жалуются на выпадение от 30 до 70% волос. У некоторых выпадение проходит само собой через несколько месяцев. Однако наблюдение за такими пациентами пока не столь длительно, чтобы говорить о последствиях.
Авторы новых методических указаний отмечают, что классификация кожных проявлений – чрезвычайно важный инструмент в диагностике и лечении коронавирусной инфекции. Их знание помогает раньше диагностировать вирус и правильно оценивать риски каждого больного. Некоторые симптомы указывают на более легкое течение COVID-19, а другие служат маркером тяжелого варианта болезни. Кроме того, кожные проявления нового вируса маскируются под давно известные болезни инфекционного и неинфекционного происхождения, поэтому нередко вводят в заблуждение и не позволяют заподозрить COVID-19.
Из истории вопроса
Одним из первых на поражения кожи при COVID-19 обратил внимание итальянский дерматолог доктор Рекалкарти. Он вел наблюдения за небольшой группой пациентов с подтвержденным заболеванием, у 18 из которых (20,4 %) были кожные высыпания, и почти у половины из них они появились в самом начале болезни. У большинства пациентов высыпания были похожи на эритему, а у одного была сыпь на груди, похожая на ветрянку. Пациенты также жаловались на слабый зуд.
Кроме того, подобными исследованиями в начале пандемии занялся испанский дерматолог, доктор Эстебанез, который отметил, что одними из первых симптомов тяжелого течения COVID-19 могут быть эритема и крапивница.
Кожные высыпания также описывали китайцы, а тайские медики, столкнувшиеся с ковидными дерматитами у каждого пятого пациента, предложили оценивать у пациентов величину вирусной нагрузки COVID-19 и изучать ее корреляцию с развитием кожных симптомов.
Группа авторов из Италии (Marzano A.V., Genovese G., Fabbrocini G.и др.) описали случаи дерматических поражений при COVID, схожих с поражениями при ветряной оспе и описали «двустороннюю подмышечную пурпурозную сыпь», которую, впрочем, российские медики более склонны расценивать как токсико-аллергическую реакцию. А французские врачи описали пациента, у которого из всех симптомов коронавируса была лишь сыпь на шее, груди, животе и руках (включая ладони). Упомянутый доктор Рекалкарти впервые сообщил о крапивнице, связанной с COVID-19, частота которой составила 16,7% от всех кожных проявлений среди госпитализированных пациентов. У части пациентов крапивница была ранним признаком COVID-19 при отсутствии респираторных симптомов. По мнению дерматологов китайского университета в Чженжоу, COVID-19 может вызывать системные воспалительные реакции, которые приводят к развитию дерматита или изменению течения хронических кожных заболеваний.
О чем говорят кожные высыпания при COVID-19
Кожные высыпания часто сопутствуют различным вирусным инфекциям: они встречаются при кори, краснухе, ветрянке, лихорадке Денге и пр. Однако при этих заболеваниях они неплохо изучены, чего нельзя пока сказать про коронавирус.
Сегодня есть несколько версия происхождения дерматологических проявлений COVID. Например, они могут быть связаны с воспалительной реакцией тканей на воздействие токсинов вируса. Или стать следствием повреждений мелких сосудов – капилляров. Кроме того, нельзя исключать повышение проницаемости стенок сосудов, что может также проявляться высыпаниями на коже. Среди прочих причин называют некроз (отмирание) глубоких слоев кожи; дистрофические изменения клеток; воспаления (в том числе, ревматологические). Рассматривается и версия о том, что SARS-CoV-2 повреждает кожу. Например, предполагается, что повреждение кожного эндотелия, вызванное вирусом, может быть ключевым механизмом в развитии «обморожений» при COVID-19.
Авторы одной из научных работ, опубликованных недавно в журнале Рathogens, предположили, что многие продолжительные симптомы COVID-19 могут быть не прямым результатом вируса SARS-CoV-2, а результатом реактивации вируса Эпштейна-Барр, вызванным воспалением COVID-19. Реактивация вируса Эпштейна-Барр вызывает различные высыпания и поражения кожи, включая крапивницу, кольцевидную гранулему, фолликулит и феномен Рейно, который напоминает ковидные пальцы на ногах. В дополнение к более частым проявлениям, описанным ранее, реактивация вируса Эпштейна-Барр также связана с сердечно-сосудистыми, гематологическими и неврологическими осложнениями.
И хотя о кожных проявлениях, связанных с COVID-19, сообщается все чаще, механизмы поражения кожи у пациентов остаются малоизученными. "Лучшее понимание аспектов COVID-19 в различных органах, включая кожу, поможет способствовать ранней диагностике и лечению этого нового опасного заболевания человека с кожными проявлениями", - отмечают авторы нового классификатора.
Что касается лечения кожных проявлений, то пока основным способом остается симптоматическая и поддерживающая наружная терапия, направленная на восстановление кожного барьера. Для профилактики образования пролежней рекомендуется регулярной уход за кожей, включающий не только очищение и увлажнение, но и использование специализированных медицинских изделий, таких как ортопедические матрасы, подушки, специальные подкладки, коврики и наматрасники.
