- Алексей, в чем особенности третьей волны в России? Чем она отличается от первой и второй?
- Сравнение волн эпидемии затруднено по ряду причин. Во-первых, в связи с систематической фальсификацией данных (в подавляющем большинстве регионов данные по выявленным случаям носят следы избыточного сглаживания, а смертность иногда сознательно занижается в оперативном учете). Во-вторых, качество данных резко неоднородно по времени (например, в Петербурге оперативный учет смертности с июля – августа 2020 года носит почти образцовый характер, но в дни первой волны совершенно недостоверен). В-третьих, в связи с тем, что, даже там, где данные собирались относительно добросовестно, мы не всегда имеем полноценные временные ряды (по ряду регионов известна статистика госпитализаций, которая могла бы дать нам более верные представления о динамике эпидемического процесса, но почти нигде эти временные ряды не покрывают весь период эпидемии). В том же Петербурге ее просто перестали публиковать 3 июня, и с тех пор мы питаемся только отрывочными сведениями. В результате наша картина довольно фрагментарна.
Рост числа ежедневно выявляемых новых случаев отмечен уже в четырех десятках субъектов Российской Федерации. Речь идет об Алтайском, Забайкальском, Камчатском, Краснодарском, Красноярском, Приморском, Хабаровском крае, Амурской, Архангельской, Брянской, Воронежской, Калининградской, Кировской, Кемеровской, Костромской, Ленинградской, Московской, Мурманской, Нижегородской, Новосибирской, Омской, Сахалинской, Свердловской, Смоленской, Тамбовской, Тверской, Томской, Тульской, Ульяновской областях, Еврейской авт. обл., республиках Бурятия, Калмыкия, Карелия, Коми, Марий Эл, Саха (Якутия), Хакассия, Ненецком и Ханты-Манскийском авт. окр. Честно говоря, не знаю, на чем лучше сфокусироваться. У нас есть некоторое количество регионов (например, Алтайская респ., Еврейская авт. обл., Калмыкия, Карелия, Костромская обл., Ненецкий авт. окр., Хабаровский край и ряд других), выдающих относительно правдоподобные данные по динамике эпидпроцесса (амплитуду не в состоянии оценить никто). Для понимания ситуации я бы внимательно следил за ними.
Ковид - не чума, и медицина XXI века, даже полуразрушенная, как у нас, далека от средневековой. Мертвые на улицах не валяются, у кого-то ближайшее окружение переболело в первую или во вторую волну, противоэпидемические меры ослаблены (ужесточения начались буквально вчера-позавчера), поэтому без правдивой медицинской статистики люди просто "не видят" эпидемии, но она же никуда не уходит от этого. Если за апрель этого года мы имели около 950 ковид-ассоциированных смертей, то в мае этот показатель составил уже порядка 1150, а в июне будет много выше, никак не менее полутора - двух тысяч. Это практически соответствует показателям начала первой волны с небольшим сдвигом по месяцам.
Для сравнения первой и второй волн у нас есть хороший показатель – общая смертность по месяцам по данным Росстата. На настоящий момент имеются уточненные данные на 2020 г. и предварительные – до апреля 2021 г. Аналитики спорят, какую долю «избыточной» смертности (относительно 2019 г. или относительно вероятных значений смертности для 2020 г., рассчитанных на основании более или менее сложных моделей) можно отнести на счет коронавируса. Мое мнение, что почти всю, хотя значительная часть «ковидных» смертей отнесена на счет иных причин (болезни органов дыхания, системы кровообращения и пр.). Так или иначе, очевидно, что первая волна, в основном, затронула Москву и Петербург, Поволжье и Северный Кавказ и была менее продолжительной по времени, чем вторая. Вторая охватила практически всю страну, была более значительна по амплитуде и длительности.
В отношении третьей волны у нас пока нет данных Росстата. Данные за май поступят в наше распоряжение только в начале июля, а июньские – только в начале августа. Наилучший временной ряд, имеющийся на настоящий момент – количество ковид-ассоциированных смертей в день в Санкт-Петербурге. Он показывает, что перелом тренда наступил приблизительно в середине апреля. Тогда после спада осенне-зимней волны вновь начался медленный подъем. К середине мая не было уже никаких сомнений в том, что третья волна началась и набирает обороты (большинство статических и динамических показателей выросло за месяц в 1.3 – 2 раза), но первые недели июня превзошли все самые мрачные ожидания. Надо понимать, что кривая смертности отстает от кривой заражения примерно на две недели. Сейчас мы начинаем видеть, что происходило в первую неделю июня, как раз тогда, когда в Петербурге перестали публиковать информационные бюллетени городского штаба по борьбе с кронавирусом. За последнюю неделю число смертей в день выросло от 45 до 79, а скользящее семидневное среднее – от 44.1 до 56.7. Эти показатели близки к показателям конца ноября 2020 года – периоду взлета второй волны. Данные Росстата об общей смертности поступят с опозданием на месяц -- в конце июня - начале июля мы, в лучшем случае, будем знать ситуацию на конец мая, однако, по косвенным признакам, она растет стремительнее двух прежних. Возможно, это связано с проникновением в Россию более контагиозных штаммов, почти полным снятием ограничений (ужесточение началось слишком поздно и необдуманно), наплевательским отношением граждан к санитарным мерам (изоляция, дистанцирование, ношение масок, прививки).
- Можно ли сейчас прогнозировать пик нынешней волны?
- На настоящий момент прогнозы крайне нестабильны, потому что мы находимся в ранней фазе волны (рост еще не начал замедляться). Пока нет оснований полагать, что она будет "ниже" двух предыдущих. О продолжительности судить тоже пока трудно. Летом общество сегментируется (каникулы, отпуска, дачи), сети контактов перестраиваются, цепочки распространения укорачиваются. Есть надежда, что третья волна будет столь же непродолжительна, как и первая, но что будет в реальности - покажет только время.
- Как ведут себя новые штаммы? Можно ли оценить их вклад в нынешнюю заболеваемость?
- В России нет большого национального проекта по массовому секвенированию геномов коронавируса и отсутствуют детальные данные по его геногеографии. По тем немногим данным, которые введены в общий оборот, ясно, что подавляющее большинство проб (на настоящий момент, видимо, едва ли не все) содержит так называемый вариант «дельта» или «индийский» штамм, который характеризуется более высокими скоростями распространения – до наступления симптомов носитель успевает заразить больше людей, чем ранее распространенные штаммы. Косвенным подтверждением этого можно считать стремительный взлет числа госпитализаций в первые дни июня и взлет смертности, последовавший за ним сейчас. В настоящее время, судя по отрывочным данным о секвенировании, публикуемым на сайте GISAID, у нас доминирует "индийский" штамм ("дельта"). Судя по всему, он появился в России в марте - начале апреля. К концу мая на него приходилось почти две трети последовательностей. Как сообщают, он более заразен (распространяется быстрее) и отличается по поражающей способности. В большей степени затрагивает органы желудочно-кишечного тракта и чаще вызывает микротромбоз сосудов конечностей. Возможно, он даже не более летален, но большее количество зараженных даже при неизменной летальности неизбежно влечет за собой большее количество смертей.
- Некоторые ученые винят в появлении новых "усовершенствованных" штаммов вакцинацию. Раньше обсуждалась теория о том, что это может произойти, если проводить ее низкими темпами, растянутыми во времени. Как вы думаете, такое могло произойти? Или новые штаммы в большей степени – результат эволюции?
- Новые штаммы – всегда результат эволюции. Надо понимать, что выступает ее драйвером. Исходный материал для эволюции – мутации, возникающие, говоря упрощенно, в ходе ошибок репликации (воспроизведения) нуклеиновых кислот. Частота мутации связана с количеством циклов репликации. Репликация вирусных РНК происходит в клетках зараженных людей. Чем больше людей переносит инфекцию, чем дольше вирус живет в популяции хозяина, тем выше шансы на появление мутаций самого разного рода. Вирусы-носители некоторых мутаций начинают распространяться быстрее других, постепенно вытесняя конкурирующие штаммы. Любые селективные барьеры изменяют характер конкуренции, выявляя ранее незаметные преимущества. Понятно, что вирус, который хуже нейтрализуется в результате вакцинации, будет распространяться в человеческой популяции быстрее того, который нейтрализуется более эффективно, однако сама по себе вакцинация тут не виновата. Понятно, что чем быстрее проводится массовая вакцинация, чем быстрее мы достигаем критической концентрации в популяции людей, способных противостоять вирусу, тем меньше циклов репликации, меньше шансов вирусу измениться.
- Как вы оцениваете введение обязательной или принудительной вакцинации?
- У государства нет ресурсов ни на обязательную вакцинацию (когда граждан обязывают привиться), ни на принудительную (когда граждан отлавливают и прививают). Во-первых, потому что у нас нет достаточного количества доз вакцины. Дальше можно, в принципе, не продолжать, но тема важная, и ее хорошо бы обсудить хотя бы в гипотетическом ключе. При наличии вакцины я бы выступал за обязательную вакцинацию в отсутствие медицинских противопоказаний (которые, в общем, крайне редки). Вакцинация от опасных заболеваний традиционно рассматривается как более или менее обязательная мера. SARS-CoV-2, судя по всему, не имеет природных резервуаров вне человеческой популяции, во всяком случае, ареал этих резервуаров, если они будут выявлены, должен быть крайне ограничен. Есть надежда на полное искоренение этого вируса в обозримой перспективе. Принудительной вакцинация не может быть ни при каких обстоятельствах. Даже к обязательной вакцинации людей нужно склонить рациональными аргументами.
- В чем, на ваш взгляд, основные причины низких темпов вакцинации в России?
- Первейшая причина – недостаток вакцин, связанный с недостаточными мощностями российской медико-биологической промышленности в сочетании с отказом от закупки иностранных препаратов. Безусловно, влияют низкий уровень грамотности граждан и, что особенно досадно, медиков, которые, нередко под совершенно надуманными поводами, отговаривают от вакцинации или выражают преувеличенный скепсис по поводу безопасности или эффективности вакцин.
Наконец, одна из важнейших причин – глубокое недоверие граждан к действиям правительства. В первую очередь это связано с принятыми в России менеджериальными практиками, рассчитанными не столько на рациональное убеждение, сколько на силовое давление. С самого начала эпидемии государственные службы врут нам и скрывают информацию о масштабах проблемы, а когда наступает катастрофа принимаются хаотичные запретительные и принудительные меры.
В деле рационального убеждения нужна максимальная открытость и последовательность. Государство же подает обывателю разнонаправленные сигналы (то болезнь «не страшнее гриппа», то мы ее победили, то надо перестать гулять в парках и носить перчатки в метро), а научную литературу большая часть граждан читать не в состоянии. Как людям ориентироваться в этом хаосе?
- Нужно ли прививаться переболевшим?
- Да. Первое время после болезни можно надеяться на антитела, сформировавшиеся естественным путем, однако через некоторое время вакцинация необходима. Через какое точно - сказать трудно (у нас не накоплено еще достаточно данных), однако, исходя из принципа предосторожности, через три-четыре месяца после болезни вакцинироваться было бы уже можно, а через полгода – крайне желательно. Более того, сейчас уже пора думать о ревакцинации тем, кто получил прививку в декабре – январе.
- Можно ли дать сейчас хотя бы примерный прогноз, например, оптимистического и пессимистического сценария развития пандемии?
- Пессимистический прогноз уже сбылся. Мы получили третью волну. В Петербурге, за которым я слежу особенно внимательно, поскольку родился и живу в этом городе, темпы роста превосходят все, что мы видели в дни первой и второй волн. Строить прогнозы сейчас, почти не имея данных, было бы крайне недальновидно. Определенно одно – третья волна идет. Она в значительной мере связана с прорывом более вирулентного штамма «дельта». Она охватила почти всю страну. Всем надо усилить меры предосторожности: стараться избегать мест массового скопления людей, носить маски и респираторы при необходимости контакта, вакцинироваться по возможности.
- Есть ли зависимость между долей вакцинированных и ростом заболеваемости в других странах?
- Если всерьез, то только отрицательная. Там, где вакцинировано много людей, заболеваемость и смертность падают. Есть отдельные изолированные примеры, обычно касающиеся периферийных изолированных стран, крайне мало затронутых эпидемией в предыдущие волны (например, у антивакцинаторов популярны в качестве примера Сейшельские острова). У них вакцинационная кампания наложилась на, по сути, первую серьезную волну эпидемии, но это, скорее, исключения.
