Вперед, к новой модели больницы
Не так давно коллектив ученых под руководством главного эпидемиолога страны Николая Брико проанализировал положение, сложившееся в отечественной медицине с приходом пандемии. К сожалению, к ее приходу страна уже успела сократить немало инфекционных коек, да и оснащение нашей инфекционной службы оставляет желать лучшего. Поскольку в центре внимания медицины с конца прошлого века оказались хронические заболевания и болезни старости (сердечно-сосудистые, рак, сахарный диабет и пр.), даже в медицинских вузах стали сокращать наборы студентов по специальностям эпидемиолог и инфекционист. И вот сегодня ученые предлагают рассматривать инфекционную службу в разрезе национальной безопасности страны. «Мы видим серьезный дефицит знаний в области инфекций у врачей других специальностей, поэтому в учебные планы медицинских вузов нужно ввести принципы лечения и диагностики инфекций для специалистов общего профиля», — говорит главный эпидемиолог Кемеровской области Елена Брусина.
В пересмотре нуждаются и принятые в стране алгоритмы работы с пациентами, у которых подозревают опасные инфекции. Как говорят эксперты, главным образом они рассчитаны на массовые случаи инфекций, передающихся фекально-оральным путем (холера, ротавирус, дизентерия). Однако, когда врачи столкнулись с армией пациентов с респираторной инфекцией, алгоритмы дали трещину.
Под прицелом оказалась и система учета и регистрации инфекций в ситуации эпидемического распространения. По нормативам, информация о новых выявленных случаях должна передаваться в течение 20 минут, по факту — передача занимает часы и дни. И оперативно реагировать в таких условиях очень сложно.
Даже планировка многих больниц не выдержала испытания пандемией. Оказалось, она просто не рассчитана на высокий риск передачи инфекций. И лишь немногие учреждения смогли быстро сориентироваться в ситуации и разделить потоки инфицированных и неинфицированных пациентов. Оказалось, больничные помещения не изолированы шлюзами; мельтцеровских (изолированных) боксов почти нигде нет, а если и есть, то их так мало, что они не делают погоды. На будущее, говорят ученые, при строительстве больничных корпусов нужно отдавать предпочтение корпусам павильонного типа. А санитарные узлы должны планироваться в каждой палате пациентов, а не на этаже. Кроме того, блоки интенсивной терапии необходимо оснастить централизованными системами слежения за пациентами. Лабораторные службы больниц необходимо оснастить достаточным количеством анализаторов. Кроме того, в медицинских учреждениях страны нужно наладить систему обеззараживания медицинских отходов.
Еще одна серьезная проблема, о которой заявили российские эпидемиологи, — довольно низкое качество костюмов биозащиты для медиков. Например, зимней формы защиты просто нет, что создает проблемы для работников «скорой помощи» уже сегодня.
Похоже, в ближайшие годы также предстоит восстанавливать сеть дезинфекционных камер, которые в последние годы активно оптимизировали.
Иными словами, предстоит серьезная многолетняя кропотливая работа, которая сделает медицинские учреждения страны более готовыми к пандемиям будущего, в угрозах которых теперь уже мало кто сомневается.
Новый толчок к развитию телемедицины
На протяжении тысячелетий взаимоотношения врача и пациента невозможно было представить без физического контакта: как иначе измерять пульс, прослушивать грудную клетку, ощупывать уплотнения. Но пандемия COVID-19 ускоряет переход к новой модели дистанционного оказания медицинской помощи. Распространение коронавирусной инфекции стало мощным толчком для развития цифровой медицины.
Уже сегодня спрос на телемедицинские услуги растет во всем мире, и Россия не исключение. Пандемия стала той самой бедой, которая оборачивается «матерью родной» для всей отрасли оказания врачебной помощи в режиме онлайн.
В результате отрасль расцветает прямо на глазах. Множество компаний объявили бесплатные онлайн-консультации докторов для всех желающих пациентов. В режим работы в удаленном доступе переходят и многие клиники. По мнению замдиректора по научной работе ГБУЗ «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий ДЗМ» Антона Владзимирского, в этом нет ничего удивительного — переход многих сотрудников на удаленку спровоцировал спрос на дистанционные консультации врачей. А спрос, как положено, породил предложение.
Особым спросом сегодня пользуются телеконсультации психотерапевтов. «Мы потихоньку переходим в онлайн, — говорит психиатр, клинический психотерапевт Екатерина Наркевич. — Сегодня 90% пациентов на приеме обращаются с жалобами на сильную одышку, которая наступает на фоне неспокойной информационной обстановки. Конечно, во многих случаях мы можем помогать пациентам удаленно».
«Спрос рождает предложение, и для тех компаний, кто хочет сформировать рынок телемедицинских услуг, приучить людей пользоваться такими консультациями, сейчас время взлета, — говорит Антон Владзимирский. — Однако не следует забывать, что любое телемедицинское взаимодействие никогда не будет равно очному. Оно имеет показания и противопоказания и должно применяться в соответствии с методологиями, гарантирующими безопасность. Поэтому человек сейчас сам должен думать и анализировать, кто ему предоставляет консультацию и на каких условиях. Это можно назвать своеобразной «интернет-гигиеной».
На федеральном уровне планируется внесение «пандемических» поправок в «закон о телемедицине» (ряд нормативных документов о применении телемедицинских технологий, которые были приняты в стране в 2018 году). Если до сих пор законодательство разрешало проводить через удаленный доступ лишь повторные консультации пациентов, а первичные приемы допускались только в очном порядке, то в сложившихся условиях последним пунктом предлагается пренебречь. Инициатор поправок, депутат Госдумы Андрей Исаев отмечал, что в случаях, когда телемедицинские консультации невозможны, медучреждения должны создать условия, чтобы пациенты ожидали приема врачей не в холлах, а, например, в своих автомобилях. «Такой порядок будет введен в случае острой необходимости», — подчеркивает Исаев. Пока же первичные обращения за медицинской помощью к теледокторам, как правило, заканчиваются советом вызвать «скорую помощь» или записаться на очный прием в поликлинику. Но скоро врачи могут фактически получить право устанавливать диагноз и назначать лечение в режиме онлайн.
По факту сегодня в России из сегмента digital health широко применяются выписка электронных больничных листов, запись к врачам онлайн и осваивается заполнение электронных медкарт. Больше всего врачи пользуются возможностями дистанционной передачи данных ЭКГ и телерадиологии (результатов лучевых исследований). Работает общероссийская телемедицинская сеть, которая связывает федеральные медучреждения (Национальные медицинские исследовательские центры) с региональными клиниками: по онкологии, гинекологии, педиатрии, хирургии и проч. В результате врачи имеют возможность получать консультации у признанных специалистов; проходят телеконсилиумы. Однако если говорить о телемедицине «пациент–врач», то тут все не так гладко. Из этого сегмента наибольшее значение имеет телемониторинг — дистанционный контроль состояния здоровья пациента, чаще всего хронического, который состоит на диспансерном наблюдении.
Опасения экспертов связаны со множеством вопросов. Например, можно ли позволять врачам назначать лекарства, особенно рецептурные, всего лишь на основании онлайн-общения с пациентом? Практика других стран показала, что чуть ли не в половине случаев антибиотики «по Интернету» врачи назначают безо всяких на то оснований. По каким показаниям можно проводить такое консультирование (в разных странах их список ограничен 16–60 состояниями)? Например, при болевом синдроме, диарее или параличе получить дистанционную консультацию нигде нельзя. При попытке это сделать пациента сразу перенаправят в службу скорой медицинской помощи или экстренное отделение ЛПУ. Как повысится количество диагностических ошибок при общении на расстоянии?
Все эти аспекты пока не отражены в российском законодательстве. Пандемия, похоже, ускорит их решение и обеспечит широкий допуск телемедицины в лечебный процесс.
Антибиотики выходят в тираж
Нынешняя пандемия серьезно усугубила и проблемы, связанные со стремительным распространением в мире устойчивости микробов к антибиотикам. И России эта проблема коснулась особенно сильно: к сожалению, за последний год бесконтрольное употребление и пациентами, и врачами этой группы препаратов достигло своего апогея. Большинство врачей на местах привыкли к тому, что при пневмонии пациента спасают только антибиотики. Однако при вирусном пневмоните они оказались бессмысленными. Более того: выяснилось, что при SARS-CoV-2 практически не развиваются бактериальные осложнения. А если они и присоединяются, то в основном у стационарных пациентов, и в основном в отделениях реанимации. Различные российские профессиональные ассоциации (пульмонологов, педиатров, химиотерапевтов, микробиологов и пр.) уже не раз выпускали обращения к коллегам не выписывать антибиотики пациентам с COVID-19 хотя бы амбулаторно. «Неконтролируемое и в большинстве случаев ненужное применение антибиотиков при COVID-19 может вызвать последствия опаснее самой пандемии», — говорится в одном из них. Однако остановить эту вакханалию так и не удалось. По данным ряда исследований, более 90% пациентов с COVID-19 в настоящее время получают антибиотики, в том числе комбинированную терапию и парентеральные препараты в амбулаторных условиях. Нередки случаи, когда их выписывают по две группы, даже пациентам, переносящим заболевание без симптомов. По словам известного кардиохирурга, доцента лечебного факультета Сеченовского университета Антона Родионова, 99,9% назначений этих препаратов в амбулаторных условиях не только не полезны, но очевидно вредны.
Ситуация уже привела к стремительному росту патогенов, которые называют супермикробами, против которых не работают антибиотики. Это означает, что в ближайшие годы люди начнут умирать на фоне «рядовых» гайморитов, бронхитов и пр. А врачам будет совершенно нечего им предложить.
Увы, с этим последствием пандемии придется разбираться еще не один год. Но, возможно, она преподнесет урок аккуратного назначения препаратов врачами и их ответственного потребления пациентами.
