— Анна Павловна, всегда считалось, что, если человек подхватил ОРВИ, надо повышать иммунитет. Но в случае с коронавирусной инфекцией все по-другому. Нам говорят, что тяжелые осложнения обусловлены слишком сильным иммунным ответом организма на вторжение вируса. Значит, надо дозированно снижать иммунитет?
— Это очень сложный вопрос. Для того чтобы вмешиваться в работу иммунитета, нужно понимать, что происходит. В большинстве случаев ОРВИ маленький ребенок отвечает первичным иммунным ответом (он еще не встречался с этим вирусом), но его ответ еще не слишком сильный (по возрасту).
Взрослый организм имеет сильный иммунитет, но он уже встречался со многими вирусами за свою жизнь, поэтому на большинство ОРВИ он отвечает вторичным иммунным ответом (за счет клеток памяти). С COVID-19 все не так, человеческая популяция никогда прежде не встречалась с этим вирусом, поэтому все отвечают первичным иммунным ответом (помним, что у взрослых он сильный).
Другая неприятность: новый коронавирус умеет перекашивать иммунный ответ так, чтобы он был не слишком эффективным и не мешал вирусу развиваться. В частности, один из ранних противовирусных механизмов — продукция альфа-интерферона, этот вирус сдвигает ее на более поздние сроки. Если в начале заболевания интерферон оказывает подавляющее воздействие на вирус, то сдвиг его продукции на середину заболевания провоцирует цитокиновый шторм, а это уже повреждает сам организм.
— Получается, спасения нет?
— Тут важно понимать, что специфического лечения нет, только симптоматическое и патогенетическое, то есть надо дать пациенту дотянуть до того момента, когда его собственный иммунитет победит болезнь.
Если мы будем слишком активно подавлять иммунитет, не образуются клетки памяти, титр антител будет низким (возможно, это является причиной единичных, но описанных случаев повторного заражения). Как тут не вспомнить миф о Сцилле и Харибде! В начале заболевания подавлять иммунитет не нужно, потом следует его контролировать и, только если будет «зашкал» (угроза цитокинового шторма), тогда подавлять.
— Возможно ли это при амбулаторном лечении?
— Самостоятельно это сделать крайне трудно — нужны специальные анализы, которые поликлиника не делает, и специально подготовленные врачи, обладающие необходимыми знаниями. Исходя из всех этих причин, вывод один: дома можно лечить только легкие формы.
— Вы же тоже перенесли COVID-19 и обошлись без госпитализации…
— То, что я лечила у себя и мужа среднетяжелую форму дома, так это благодаря моим врачебным знаниям и опыту. И то я постоянно была на грани того, что нужно ехать в больницу.
Так что людям, далеким от иммунологии, могу дать только один совет: если состояние ухудшается (температура выше 38 держится несколько дней, одышка, непонятный подъем или падение давления), нужно вызывать «скорую», которая отвезет на КТ, и ехать в больницу.
Эта инфекция отличается непонятно быстрым ухудшением состояния больного. В больнице это успеют отследить и принять меры, сам себе вряд ли поможешь, тем более что очень частым симптомом заболевания является сильная слабость.
— Есть ли какие-то необычные жалобы, которые вы слышите от людей, подхвативших коронавирус?
— Дело в том, что к иммунологу отправляют всякий раз, когда не могут поставить диагноз. Это происходит в случае каких-то атипичных заболеваний или неэффективности стандартной терапии. Тогда больному говорят: «Проверьте свой иммунитет!»
Ко мне обращались по поводу постковидного синдрома, который раньше отрицали, а теперь признали официально. Жаловались на астению, слабость. Некоторые замечали, что во время болезни у них проявлялась не свойственная им ранее агрессивность. К счастью, если это не задевает психику, то все восстанавливается.
— Как можно объяснить появление агрессии? Знаю людей, которые до болезни были белыми и пушистыми, а потом с гневом начинали бросаться на других, особенно на близких.
— Возможно, это связано с гипоксией мозга. Из-за поражения легких снижается сатурация (насыщенность крови кислородом), а также происходит типичное для ковида образование микротромбов в капиллярной сети, что, соответственно, тоже приводит к гипоксии.
Еще такой важный момент, что при ковиде возникает нарушение энергетики организма. Это может быть одной из причин агрессивного состояния, потому что негативные эмоции возбуждают нервную систему и дают толчок энергии. Заболевание тяжелое.
Год назад чихнули на вас в транспорте, на работе или в магазине, и вы подхватили насморк. Ну, заболели. Подумаешь! А сейчас человек реально боится. У него нарастает негативизм по отношению к тем, кто не заболел, копится обида на то, что он «попал»…
— Еще поражает разброс симптомов. Тут и головная боль, и сыпь, и потеря обоняния, и температура. А у кого-то лишь легкое недомогание. Можно ли по симптомам определить коронавирус?
— В остром периоде достаточно пестрая картина, и такого симптома, который точно свидетельствует, что перед нами ковид, нет. И утрата обоняния, которые многие считают лакмусовой бумажкой на эту инфекцию, может быть при гриппе, и вообще не является обязательным условием COVID-19. За мою жизнь потеря обоняния случалась четыре раза, и никакого ковида в трех из них не было.
— А потеря вкуса разве не симптом?
— Вкус у нас очень своеобразно формируется, потому что мы реально различаем всего четыре варианта: сладкий, горький, кислый, соленый. А все богатство — это комбинация вкуса и запаха, которые мы различаем через носоглотку за счет обонятельных рецепторов.
— Но есть же специфические проявления?
— Этот вирус обладает свойством вмешиваться в работу иммунной системы. Он ее нарушает и, повторю, перекашивает, чтобы ему было удобно выживать. Это оказывает влияние и на тяжесть заболевания, для которого весьма характерно именно при тяжелых формах течения очень сильное снижение количества лейкоцитов и лимфоцитов в крови.
Это происходит частично из-за перераспределения в зону воспаления, но частично за счет гибели этих клеток, что может приводить к тому, что мы становимся чувствительнее к другим заболеваниям. Образно выражаясь, солдат становится меньше, и отражать другие атаки все труднее, потому что сил не хватает. То есть вмешательство в состояние иммунной системы такое негативное со стороны этого вируса, что мы увидим еще и другие проблемы в нашей постковидной жизни.
— Да, это заболевание ломает все правила и опровергает первоначальные выводы…
— У многих пациентов, которые болели весной с 70–80-процентным поражением легких, осенью на КТ уже ничего не нашли. В начале пандемии опасались, что тяжелое поражение легких может приводить к серьезному фиброзу, но резко выраженного фиброза не возникает, хотя, конечно, это не происходит бесследно.
Летом многие специалисты в один голос говорили, что второй волны можно не опасаться или она будет меньше первой. Почему? Вирус станет добрее? Вирус имеет поле непаханое, ему еще пахать и пахать. Если есть незащищенный организм, он заходит и собирает свою жатву.
Скажу честно: препараты, которые заявляются как противовирусные и противоковидные, и небезопасны, и не очень эффективны. До сих пор не очень понятно, почему человек начинает тяжелеть, и это не связано напрямую с процентом поражения легких. Есть много случаев, когда поражение не очень сильное, а пациент ухудшается на глазах. И наоборот, показатели плохие, но человек выкарабкивается.
— Но ведь вирус "не заинтересован" в смерти хозяина. Зачем ему рубить сук, на котором сидит?
— Если вирус хорошо передается, он не умирает со смертью хозяина, а развивается в новом организме. Вирусу, как любому биологическому объекту, надо давать потомство, и он решает эту задачу несколькими путями. Либо он очень агрессивен и заразен, либо приспосабливается, как герпес, который поселился в организме, но не убивает хозяина, а лишь доставляет неприятности.
Увы, коронавирус не похож на вирус герпеса. Он агрессивный и становится более заразным, вероятность поражения новых незащищенных людей становится выше. Китай смог его задушить жесткими мерами и закрылся от мира. Там второй волны нет.
Единственное, что мы можем сделать в такой ситуации, — это вакцинация. Другого способа поставить барьер распространению вируса не существует.
— Еще страшно, что иммунитет после этой болезни держится не очень долго, максимум полгода…
— Тут очень сложно сказать, потому что иммунологическая память присуща не любым иммунным реакциям, а только реакциям адаптивного иммунитета.
Иммунологическая память — сумма нескольких явлений: есть долгоживущая память (антительная), и короткая, есть клетки памяти, которые могут синтезировать антитела при повторной встрече с вирусом, и есть Т-клеточная память. Возможно, в зависимости от степени тяжести самого заболевания, а значит, длительности присутствия антигена в организме формируются и сохраняются разные варианты иммунологической памяти. Поэтому только по такому параметру, как уровень антител, мы не можем судить о защищенности, и наоборот.
Смотреть Т-клеточный иммунитет очень сложно и трудоемко, потому что нет такого легко выполняемого теста, как иммуноферментный анализ. Это возможно только на ограниченной группе пациентов.
— А есть ли какие-то данные по коронавирусной инфекции SARS? Как там с иммунитетом?
— Она протекала с высокой смертностью, но меньшей заразностью. Тех, кто выжил, наблюдали из года в год, и оказалось, что антитела потихоньку снижались, и через три-четыре года уже их не обнаруживали, тогда как Т-клеточный иммунитет не пропал и через 13 лет.
Читайте материал "Фильм ужасов": больные описали повторный коронавирус"
