«МК» расспросил доктора о том, почему в реанимации большая смертность, всегда ли нужно делать КТ и кому нельзя давать антикоагулянты.
- Василий, вы – автор резонансных постов про COVID-19. Вас читают не только коллеги, но и пациенты. На волне коронавируса даже далекие от медицины люди стали такими подкованными в терминологии, что без запинки произносят слова «сатурация», «пульсоксиметр» и т.д. При этом многие с симптомами ковида лечатся дома: «закидываются» антибиотиками, антикоагулянтами, витаминами, читая специалистов в сети. Что с ними делать?
- С одной стороны, я понимаю, что для того, чтобы пациента положили в больницу, он должен подходить под критерии госпитализации. Это тяжелое течение коронавирусной инфекции: и одышка в покое, и снижение содержания кислорода в капиллярах периферического русла (то, что называется снижение сатурации), и лихорадка свыше 38.5, которая с трудом поддается коррекции. Под эти критерии подходят далеко не все. Скорая приезжает – говорит «лечитесь дома, вызывайте врача из поликлиники». А поликлиническая сеть перегружена. Врач пришел, дал больничный, противовирусные, антибиотики. И ушел. И пациент остался один. Это рождает страх и неопределенность.
Поэтому ему приходится собирать информацию самостоятельно. Он ищет врачей в Сети по принципу «понятно пишет, подписчиков много, на комментарии отвечает». Значит, можно доверять. Но ведь у любой терапии есть риски побочных эффектов.
- К вам лично тоже обращаются за помощью?
- Постоянно. Из Владикавказа, Сибири, Владивостока. Вопросы всегда похожие: «Нас не забрали в больницу. У нас 50 процентов поражения лёгких по КТ. Что делать?» При этом людей запугали настолько, что они даже к частному врачу обратиться боятся, не решаются сдать кровь. И как в такой ситуации помочь дистанционно? У меня нет ответа для каждого случая, зато есть дефицит информации. При этом стоит помнить, что патогенез этой болезни мы сегодня понимаем весьма поверхностно. Каждый день поступает новая информация. Какой препарат назначить 70-летнему мужчине, которого ты никогда в жизни не видел, с инфарктом в анамнезе, с диабетом? А ведь в медицине все устроено достаточно хитро. Порекомендуешь пациенту стероиды, и это будет казаться правильным и логичным решением, но если в организме человека присутствовала бактерия, он может получить сепсис и умереть. И кто будет крайним?
- А если человек жалуется на легкую одышку?
- Для одышки есть миллион причин. Может быть сердечная недостаточность, онкологический процесс, следствие гиподинамии, тревожное расстройство, ковидное поражение легких и многое другое. При этом пациентов с тревогой сейчас какое-то просто невероятное количество. Я вижу людей, которые сейчас измеряют температуру по 30 раз в день. Их запугали настолько, что у них панические атаки. Им страшно выходить на улицу, взаимодействовать с людьми даже на расстоянии более 2 метров. А ведь ковидная инфекция смертельно опасна для небольшого процента людей. 10% больных (условно) попадет в больницу. Из них, общая смертность по больнице будет достигать плюс-минус 6 процентов. От инсульта за год умрет больше людей в этой стране! Я думаю, нужно перестать пугать людей. Необходимо начать говорить с ними адекватно.
- Мы часто слышим, что компьютерная томография (КТ) – довольно точно показывает, есть ли у вас ковид или нет.
- КТ – очень чувствительный метод диагностики, но при ковидной инфекции он не очень специфичный. Паттерн поражения, который она вызывает, может отмечаться при разных вирусных заболеваниях. Поэтому врачебными сообществами в мире принято решение о том, что КТ не является достоверным методом определения коронавирусной инфекции. А мы советуем: «Иди в КТ-центр!» Человек пришел, обсеменил на этом КТ администратора, охранника, лаборанта, доктора. Был в контакте с 5-6 людьми. А после этого его не взяли в больницу. Дальше что? И в чем логика тогда сделать КТ?
- А надо ли иметь дома пульсоксиметр?
- С какой целью? Измерять кислород в пальце? Тогда вам, конечно, нужен пульсоксиметр. Что вы будете с этой информацией делать? Скорую вызывать ежеминутно? Вы дыхание задержите – сатурация упадёт. У нас конкретные показания к госпитализации. Пульсоксиметр, цена на который сейчас доходит до 20 тысяч рублей – на мой взгляд, ничего не решающий метод домашнего контроля за своим здоровьем.
- Недавно доктор Евгений Пинелис из Нью-Йорка поделился жизнеутверждающей информацией: ковид практически исчез. В вашем госпитале количество пациентов уменьшается?
- Поток пациентов действительно значительно уменьшился, но тяжелых не стало меньше. Потому что в больницу привозят тяжелые случаи, а легкие должны вестись на дому. Они не нуждаются ни в кислороде, ни в серьезных медикаментах.
- Раньше считалось, что главная мишень ковида – легкие, а теперь мы знаем, что инфекция атакует и другие органы.
- Я понимаю эту болезнь как некий симбиоз нарушения свертываемости крови и гипериммунного ответа нашего организма в ответ на воспаление. Учитывая, что эти два процесса (нарушения свертываемости и гипериммунный ответ) не могут происходить изолированно в одном органе, мы и видим изменения не только в легких. Находки в разных органах объясняются еще и тем, что не во всех странах полностью исследовалось тело умершего. В Китае исследовались только легкие. Там не смотрели другие органы. А в Австрии проводили практически полное исследование и описали изменения в множестве органов. И для меня это логично. Как логично и то, что по легким наносится первый и серьезный удар, потому что они являются продолжением верхних дыхательных путей, в них много рецепторов, к которым прикрепляются вирус.
- Замечаете, как меняются протоколы терапии? Минздрав сегодня советует обязательно применять антикоагулянты.
- Протоколы меняются, это так. Но, на мой взгляд, учитывая накопленный опыт, – его можно было бы менять смелее. Антикоагулянты — да, широко применяются у тех, у кого нет для них противопоказаний. Но ты всё равно не можешь их дать всем, в любой ситуации. Иногда доктор находится в очень серьезной вилке. Ведь у пациента могут быть состояния, которые при использовании антикоагулянтов создают серьезные риски для здоровья. Например, стресс-язва желудка у реанимационного больного. То же самое касается стероидов. Реанимационный больной, высокий риск бактериальной флоры. Стероиды могут привести к генерализации процесса, и больной столкнется с сепсисом. И это очень серьезная врачебная дилемма, выбор, который я не пожелаю никому. Дал антикоагулянты – открылось кровотечение, и больной умер. Дал стероиды – начался сепсис. Ничего не делал, лечил симптоматически, а пациент скончался. И врача будут судить за врачебную ошибку, халатность или бездействие. Это, конечно, мои личные страхи и видение мира. Но что-то мне подсказывает, что в этих страхах я не одинок.
- Для того и существует протокол, чтобы не попасть в эту вилку…
- Протокол – это просто рекомендация сверху, но каждое лечебное учреждение принимает свое решение. Протокол – это как библия, которую каждый трактует по-разному. Вот как раз внутрибольничные протоколы – они меняются более динамично, они выглядят очень современно, и это те документы, которыми мы реально можем гордиться.
- А что сейчас происходит в реанимациях? Вы как-то писали, что у больных на ИВЛ высокая смертность. Что-то поменялось?
- Не стоит забывать, что большая смертность в реанимации объясняется тем, что часть пациентов привозят в критическом состоянии. В больницу доставляют людей, иногда очень пожилых, порой с очень тяжелыми, запущенными хроническими болезнями, с тяжелым ожирением или наоборот кахексией, с грубой деменцией. И их привозят уже на поддержке кислородом. Этих больных много, и они, конечно играют большую роль в общей статистике смертности. Журналисты пишут, что умирают молодые. Конечно, умирают. Молодые, к великому сожалению, и в обычные времена умирают. Я видел молодых пациентов, которые к своим 30 годам имели и диабет, и тяжелую полиорганную недостаточность вследствие алкоголизма, и артериальную гипертензию с очень серьезным ожирением.
- Сейчас уже меньше пациентов на ИВЛ?
- В отделениях реанимации, я думаю, аппараты ИВЛ загружены достаточно серьезно. Если у больного дыхательная недостаточность, он тяжело переносит эту инфекцию, не помогают все этапы поддержки кислородом, которые применяются до ИВЛ, то пациента переведут на искусственную вентиляцию. Но это не инквизиция, а попытка спасти человека. Смертность на ИВЛ при тяжелых респираторных дистресс-синдромах всегда колебалась в районе 35%. По крайней мере, так описывают в той литературе, которую удалось изучить мне. И реаниматолог идет на этот метод, по сути, потому что ничего другого у него не остается. Своеобразная терапия последнего шанса, за которой сегодня стоит только экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Ни один врач не будет начинать с ИВЛ. При этом, говоря о пугающей статистике смертности – я думаю суммарно, мы получим общемировую смертность коронавирусых больных на ИВЛ от 65 до 80 процентов. Но, если выделить из этих процентов тех, кто действительно умер неожиданно, не в первые двое суток, статистика была бы более позитивной.
- Вы уже два месяца работаете в ковидном госпитале. Вопросов меньше не становится?
- Человек привыкает ко всему. То, что пугало еще вчера – сегодня становится рутиной. Оптимизируются процессы. Мы набираемся опыта, уверенности. Наблюдаем за ситуацией, ведём статистику, задаем все больше тонких, очень хитрых вопросов. Это новая для нас болезнь. Вот, например вопрос: обнаружены тромбы и у тех, кто получал антикоагулянты. Какой вы делаете вывод?
- Им нельзя было давать эти препараты?
- Неожиданный вывод. Мне кажется, если бы мы им не давали антикоагулянты, возможно, они умерли бы раньше. Другой вопрос: может быть, доза оказалась недостаточной? Или им требовалось в два раза больше? Возможно, есть какая-то причина, по которой ряду больных необходимо давать сверхдозы антикоагулянтов, чтобы они произвели достаточный профилактический эффект?
- Известно, что это заболевание имеет волнообразное течение, когда улучшение сменяется резким ухудшением. Как это можно объяснить?
- Если говорить упрощенно, похоже, есть популяция людей, более предрасположенных к сосудистым проблемам, и у них, скорей всего, будет тромботическое течение болезни (если говорить о тяжелом варианте течения), а у других имеются провоспалительные проблемы, и эти пациенты больше демонстрируют цитокиновый шторм. Что в основе? Генетика, иные факторы? У меня пока нет ответа на вопрос, почему так происходит – только догадки…
