Кто считается умершим от коронавируса, а кто - от сопутствующих болезней?
От того, как отвечают на этот вопрос в той или иной стране, зависит её статистика смертных случаев от коронавируса.
В России причину смерти людей, попавших в стационар с новой инфекцией, устанавливают патологоанатомы.
Порядок установления причины смерти определяется Временными методическими рекомендациями Минздрава РФ от 28 апреля 2020 - глава 8 «Порядок проведения патологоанатомических вскрытий».
Приведем цитату из этого документа - она длинная, но много объясняет.
«Патологоанатомическое вскрытие (прим. – оно проводится всем, кого лечили в стационаре от коронвирусной инфекции) осуществляется в присутствии специалиста организации, уполномоченной осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор (прим. – это Роспотребнадзор).
Вскрытие проводит или его контролирует заведующий/ наиболее опытный патологоанатом.
Вскрытие должно быть проведено в максимально возможные ранние сроки. Аутопсийный материал (кусочек легкого, а по клиническим показаниям и других органов) в кратчайшие сроки направляется в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации на предмет наличия COVID-19, а также других вирусных и бактериальных возбудителей респираторных инфекций.
Окончательный патологоанатомический диагноз формулируется после завершения гистологического исследования и получения результатов лабораторных исследований.
При формулировке патологоанатомического диагноза следует дифференцировать:
1) Наступление летального исхода от COVID-19, когда COVID-19 является основным заболеванием (первоначальной причиной смерти);
2) Наступление летального исхода от других заболеваний при наличии COVID-19 (диагностированной с применением методов амплификации нуклеиновых кислот), но без ее клинико-морфологических проявлений, которые могли бы стать причиной смерти.
Наиболее частым осложнением COVID-19 является ОРДС (прим. – острый респираторный дистресс-синдром).
Кроме того, зарегистрированы такие осложнения, которые также могут рассматриваться как непосредственная причина смерти:
Острая сердечная недостаточность;
Острая почечная недостаточность;
Септический шок;
ДВС (прим. - синдром диссеминированного внтурисосудистого свертывания крови);
Полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем);
Вторичные бактериальные и грибковые инфекции».
Для понимания особенностей российской методики подсчета смертности от коронавируса ключевым является последний абзац: «осложнения, которые также могут рассматриваться как непосредственная причина смерти».
Из него вытекает, что коронавирусная инфекция фиксируется в патологоанатомическом диагнозе как причина смерти только в том случае, если человек умер от остановки дыхания и у него имелся прижизненный положительный тест.
Но если сердце у него остановилось раньше, чем отказали легкие, лежащая в основе смерти причина может определяться как, например, «застойная сердечная недостаточность», а коронавирусная инфекция фигурировать, как сопутствующее заболевание.
Соответственно в общероссийской статистике этот человек пополняет список умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, а не от коронавируса. В его справке от смерти ковид будет упомянут, но в графе «Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней».
***
Большинство стран следуют иному порядку.
Во-первых, у них нет Роспотребнадзора, представители которого наблюдают за всеми вскрытиями.
Во-вторых, само вскрытие почти нигде не является обязательным, а в некоторых стран, например, в Швеции, умершим от коронавируса его и вовсе запрещено проводить из-за риска заражения для патологанатомов.
Считается, что вскрытие не нужно, если пациент лежал в больнице. Если он умер дома, или если его только привезли в стационар, и он тут же скончался, тогда да, вскрытие нужно, чтоб понять, от чего он умер. А если находился в стационаре, и история его болезни описана, причину смерти определяют врачи по клинической картине.
В статистику смертей от коронавируса в западных странах обычно включаются все умершие в больнице пациенты, у которых был положительный тест и соответствующая клиническая картина (пневмония), за исключением тех, у кого был положительный тест, но все-таки умер он от совсем уж несвязанной с коронавирусом беды – от черепно-мозговой травмы, к примеру.
В некоторых странах – например, в Бельгии - включает еще и тех, у кого положительного теста не было, но подозревалось заражением коронавирусом. Поэтому статистика там показывает высокую смертность.
В Италии по этой же причине на 30 марта было зафиксировано более 10 тыс. смертей на 97 тыс.заболевших. Смертность получилась около 10%. Очень высокая.
Непосредственной причиной смерти коронавирус при этом указывался лишь в 12% случаев – на прошлой неделе об этом соообщил советник министерства здравоохранения Италии Вальтер Ричарди.
Но, напомним, это все касается людей, умерших в больнице. Людей, которых наблюдали врачи. У которых была достоверная история болезни.
Причину смерти того, кто умер не в больнице, определить без вскрытия нельзя. Но там, где пандемия свирепствует, вскрытия не проводятся, поскольку у патологоанатомического корпуса нет соответствующих мощностей. В результате такие умершие не попадают в коронавирусную статистику, но пополняют «избыточную» смертность. Так, например, случилось в Эквадоре, где людей не брали в больницы, потому что не было мест.
В период с 1 марта по 15 апреля в Эквадоре зафиксирована огромная «избыточная» смертность: умерло на 7600 человек больше, чем умирает в среднем. Хотя по официальным данным от коронавируса погибло только 500 человек.
Что касается США, то необъяснимая «избыточная» смертность там тоже высокая: если в Москве за апрель она составляет 1400 человек, не включенных в статистику смертей от коронавируса, то в Нью-Йорке таких умерших почти 4000.
Чем это объяснить – не понятно. В Нью-Йорке трупы на улицах не лежали. Возможно, какая-то часть этих 4000 «избыточных» умерших скончалась вне больниц, а вскрытие им не проводилось, поэтому ковид, как причина их смерти, не был зафиксирован, и они не вошли в статистику.
Мы изучили руководство Национального центра статистики здравоохранения США, где объясняется, как американским медикам следует кодировать смерти, наступившие от коронавирусной инфекции или в связи с ней.
По американским правилам, смертельный случай кодируется как коронавирусный, когда COVID-19 является основной причиной, приведшей в итоге к смерти.
«Пневмония, к примеру, является не основной причиной смерти, а промежуточной, потому что она может быть вызвана множеством инфекций, а также вдыханием жидкостей или химических веществ, - объясняется в руководстве. – Она отмечается в сертификате о смерти, но обычно не как основная. Основной причиной смерти является то, что вызвало пневмонию – в частности, COVID-19».
***
Всемирная Организация здравоохранения (ВОЗ) также выпустила Методические рекомендации для удостоверения и классификации (кодирования) COVID-19 как причины смерти.
В разделе 2 «Определение летального исхода, связанного с COVID-19» детально разъясняется, как решать, кто умер от ковида, а кто не от ковида.
«Смерть из-за COVID-19 определяется для целей контроля, как смерть в результате заболевания, клинически сходного COVID-19, как в случае подозрения на COVID-19, так и в подтвержденном случае, если нет четкой альтернативной причины смерти, которая не может быть связана с болезнью COVID (например, травма). Также должен отсутствовать период полного выздоровления от COVID-19 между болезнью и смертью. Смерть от COVID-19 не может быть отнесена к другому заболеванию (например, раку) и должна считаться смертью от COVID-19 независимо от ранее существовавших условий, которые могут быть причиной тяжелого течения COVID-19».
В качестве иллюстраций ВОЗ приводит карточки сертификатов о смерти, заполненные правильно и неправильно.
Вот, например, карточка, где описывается причина смерти в случае позитивного теста на ковид.
В нижней строке пишется: COVID-19 (позитивный тест). Именно в нижней - потому что из-за заражения ковидом началось все остальное, описанное в строках выше. Тест оказался позитивным за 14 дней до смерти. Он привел к пневмонии. Умерший болел пневмонией 10 дней, она привела к острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС), в результате которого через два дня наступила смерть.
Непосредственная причина смерти – ОРДС. Но ВОЗ рекомендует кодировать ее как смерть от COVID-19, потому что именно он «лежит в основе» смерти.
Пример сертификата ВОЗ о смерти от коронавируса.
А вот пример сертификата о смерти человека, который тоже был заражен коронавирусом. Но он попал в дорожно-транспортное происшествие. На следующий день произошло расслоение аорты и гиповолемический шок. Он умер. Непосредственная причина смерти – кровопотеря. А причина, «лежащая в основе» смерти – это, по версии ВОЗ, ДТП. Коронавирус, которым был заражен человек, указан в пункте 2: «Иные значимые сопутствующие обстоятельства».
Пример сертификата ВОЗ о смерти не от коронавируса.
В принципе ВОЗ рекомендует определять как коронавирусные все смерти, в основе которых лежит заражение COVID-19, даже если непосредственной причиной смерти была не остановка дыхания, а обострение хронических заболеваний человека, приведшее к смерти – остановка сердца, отказ почек, сепсис, тромбоз и пр.
Но что важно. Эти правила не называются единственно верными с медицинской точки зрения.
ВОЗ просит их соблюдать не потому, что они неоспоримы, а потому что для ведения корректной общемировой статистики необходим единый во всех странах подход к определению причины смерти, как смерти от коронавируса. Только тогда данные по разным странам можно будет сопоставлять, делать выводы, подсчитывать среднюю смертность, выяснять, зависит ли она от генетики, климата, вакцинации от туберкулеза и т.д.
«Задача классификации (кодирования) смертности заключается в наиболее полезном составлении статистики причин смерти, - отмечается в рекомендациях ВОЗ. – Как следствие, наши инструкции необходимо применять вне зависимости от того, корректны ли они с медицинской точки зрения. Отдельные страны не должны подправлять свои данные, которые им кажутся ошибочными, поскольку в таком случае данные одной страны будет некорректно сравнивать с данными других стран, а значит это будет менее полезным для анализа».
***
Если вернуться к началу этой статьи и снова прочесть Временные рекомендации Минздрава РФ, можно заметить, что они противоречат рекомендациям ВОЗ.
ВОЗ рекомендует считать коронавирусными все смерти, в основе которых лежало заражение COVID-19, независимо от непосредственных причин кончины и результатов прижизненного теста на коронавирус.
А Временные рекомендации Минздрава позволяют квалифицировать непосредственную причину смерти, наступившую из-за обострения хронических заболеваний, как основную, и требуют обязательного наличия прижизненного положительного теста.
Какой подход более правильный с медицинской точки зрения?
Мнения разнятся. Причем, не только среди российских медиков. Тот же Вальтер Ричарди, советник Минздрава Италии, недавно сказал в интервью, что умереть с коронавирусом и умереть от коронавируса – это все-таки разные вещи.
Главный внештатный патологоанатом Минздрава Георгий Франк также выступил категорически против того, чтоб объяснять смерть всех больных коронавирусом именно этой болезнью. «В части случаев COVID-19 может быть основной причиной гибели человека, а в части случаев он может быть просто фоном этой болезни, иногда даже сопутствующим заболеванием, если он совсем слабо течет, а у человека есть какая-то еще тяжелая болезнь. Если у человека рак желудка с метастазами и при этом легкая форма COVID-19, то естественно на первое место выходит рак желудка, который приводит больного к гибели».
Логика в этих рассуждениях безусловно есть.
Плохо то, что мы с этой логикой шагаем не в ногу.
Другие страны составляют свою статистику более-менее в соответствии с рекомендациями ВОЗ, а мы идем своим путем. Из-за этого наша статистика смертей выглядит лучше, чем у других стран, что вызывает подозрения в адрес России и обвинения в фальсификациях.
Западные СМИ, правда, уже вроде поняли, что перегибают палку. Вчера агентство Bloomberg изменило кровожадный заголовок своей статьи «Эксперты хотят знать, почему коронавирус не убил больше русских» на более сдержанный – «Эксперты задаются вопросом насчет российских данных о смертности от COVID-19».
Хотя задаваться-то особо нечего. Возьмите Временные рекомендации Минздрава РФ, почитайте про порядок патологоанатомического вскрытия, про участие Роспотребнадзора, формулирование диагноза – и сразу все станет ясно.
Кстати, есть там еще один интересный момент – но уже не для иностранцев, а для россиян.
Как установлено Временными рекомендациями Минздрава, «окончательный патологоанатомический диагноз формулируется после завершения гистологического исследования и получения результатов лабораторных исследований».
Однако вскрытие далеко не всегда удается провести в день смерти.
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии», куда нужно отвезти взятые во время вскрытия для исследования материалы, есть отнюдь не в каждом городе.
Да и само гистологическое исследование – не быстрая процедура, она занимает несколько дней.
Поэтому когда по утрам публикуется свежая статистика по коронавирусу и там указывается количество новых смертей от ковида, нам надо иметь в виду, что это они вовсе не накануне умерли, а минимум дней 5 назад.
Про тех же, кто действительно вчера умер, никто не знает и знать не может, кроме родных, конечно.
Наши им соболезнования. А умершим - светлая память.
