Операции тяжелые, многочасовые, связаны с риском. Благо на них предусмотрены государственные квоты. И, что еще более важно, в России есть хирурги не хуже европейских, способные не только, например, сформировать новый подбородок из берцовой кости пациента, заменить поврежденный язык на новый, но и полностью пересадить лицо, чем так долго гордились во Франции. Но что мы знаем о наших уникумах? И почему желающих работать в области микрохирургии в нашей стране становится все меньше? В лучшем случае специалисты перебегают в более денежную косметологию, в худшем — прямо за границу. А непрофессионалы лезут из всех щелей...
«Такой запущенный случай, наверно, может быть только в России или в какой-нибудь Зимбабве»
Встреча с легендарным реконструктивным хирургом Александром НЕРОБЕЕВЫМ произошла в обыденной обстановке, в его рабочем кабинете госучреждения «Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». Доктор медицинских наук, профессор, дважды лауреат премий Правительства РФ только что закончил вторую за этот день операцию. И был готов к разговору. А неделю назад он выполнил просто уникальную операцию мужчине 47 лет, который ждал этого часа с... 15 лет (никто не решался за него браться). И за эти годы лицо пациента превратилось в сплошные опухолевые разрастания. Доктор Неробеев взялся...
— Ко мне обратились журналисты одного из телеканалов с просьбой прооперировать этого сложного больного москвича, — начал Александр Иванович. — У того практически не было лица — сплошные опухолевые разрастания. Генетическая патология — нейрофибромотоз (нарушение в одной из хромосом). Это довольно редкое заболевание, хотя и не злокачественное, но разрастаний на теле и на лице было так много, что человеку было просто трудно жить: смотреть, говорить, есть, пить, дышать... Сложнейший больной: даже кожу для пересадки на его лицо было брать неоткуда — все тело в опухолевых узлах.
Вот такой запущенный случай, наверное, может быть только в России или в какой-нибудь Зимбабве. Неделю назад я сделал ему операцию. Следующий этап планируем позже: при таких вмешательствах очень большая кровопотеря. И когда убираешь большие фрагменты тканей с лица, оголяются сосуды — их же надо чем-то прикрыть.
— Александр Иванович, такие операции требуют и современных технологий. Что есть у вас?
— Мы применили клеточные технологии, обработали раневую поверхность специальным раствором из стволовых клеток и тканевого клея, чтобы на этом месте потом начала образовываться кожа. Применили фибробласты кожи, выращенные в лабораторных условиях по специальной технологии. Сейчас пациент уже открыл глаза, он видит, дышит носом и хотя бы может есть. В последние годы он совершенно не дышал носом. Думал, что у него видит только один глаз, а после операции понял, что и второй глаз видит. Больному потребуется еще минимум 2–3 операции. У пациента мы взяли его ткань, из которой сейчас выращиваем собственные клетки и будем их использовать при следующих этапах операции. Самое главное, чтобы на теле вновь не появились опухолевые разрастания. Никто не может дать гарантий, что этого не произойдет.
— Можно только порадоваться за таких больных. Отступать им некуда. Хорошо, что ваш НИИ не развалился, сохранил кадры. Большой наплыв пациентов? Как справляетесь?
— Огромный. Приезжают со всей России. Причем больные с самыми тяжелыми патологиями, от кого уже везде отказались. Или операции выполнены, но с большими ошибками, а чаще безуспешно, и мы вынуждены все переделывать. У меня был молодой пациент из Приморья. Семь лет назад он получил сильный ожог лица в трансформаторной будке. Потерял зрение. И за эти годы ему сделали 100 операций! К нам поступил весь в рубцах, но парню всего 25 лет. Мы выполнили ему три операции, и теперь он может хотя бы нормально существовать среди людей. Вернуть зрение, конечно, невозможно. Похожий случай был и в Москве.
— Что для вашей команды самое сложное при таких операциях?
— Многие пациенты обращаются к нам слишком поздно. В основном идут запущенные случаи, часто связанные с повреждением нервов. Человека истязают десятками операций, хотя иногда бывает достаточно сделать одну-две. Три недели назад мы сделали операцию пациентке, у которой была огромная нижняя челюсть. Она не сразу стала такой: кость росла-росла и выросла почти до... двух килограммов. Это врожденное заболевание. Женщине всего 27 лет. Я убрал 1 кг 800 г костной ткани. На шестой день мы ее выписали.
«Технически моя бригада готова выполнить полную пересадку лица»
— Не так давно во Франции одной женщине полностью пересадили изуродованное собакой лицо, что подавалось ими как сенсация. Насколько реальны такие операции у нас?
— К сожалению, в России такие операции пока не делают — их в мире-то всего около десяти. Процедура хотя и очень сложная, выполнить ее реально и у нас: нужно лишь соблюсти несколько условий. Суть в том, что живому человеку пересаживается лицо трупа. Причем после его гибели должно пройти минимум времени. Обязательна и совместимость тканей, чтобы после операции не произошло их отторжения. Во Франции подготовку к этой операции осуществляла группа из 54 человек. В ее составе были не только хирурги, но и иммунологи, другие специалисты, два нобелевских лауреата, следившие за тем, чтобы не было отторжения тканей.
Технически моя бригада тоже готова выполнить пересадку лица. Но в нашей стране предвижу массу бюрократических препон. Во-первых, нужно получить согласие родственников, чтобы они решились отдать лицо погибшего и похоронить его со специальной маской. Требуется разрешение этического комитета, юриста. Да у нас еле-еле пересаживают сердце, печень и почки, без которых жить нельзя. А с уродливым лицом человек вроде жить может. Хотя что это за жизнь — за занавеской? Для пересадки лица нужны мотивация и политическое решение. Если Минздрав даст мне команду подготовить такую операцию, да мы готовы уже сегодня предложить специалистов.
— Причина только в этом или есть еще риск человеческий?
— Человек с пересаженным лицом минимум год должен находиться под наблюдением врачей. В Китае смогли пересадить мужчине лицо. Он 4 месяца провел в больнице, затем вернулся в свою провинцию. А через 3 недели умер от воспаления легких — организм не справился с банальной простудой: иммунитет в это время очень сильно ослаблен. Пациент долгое время сидит на гормонах, получает огромное количество других препаратов — все это отрицательно действует на печень, почки, иммунную систему. Он становится абсолютно больным, и неизвестно, сколько вообще проживет. Кстати, француженка живет 4 года.
«Самая большая операция длилась 17 часов, когда мы разделяли сиамских близнецов»
— Случайно узнала, что вы вместе с нынешним директором НИИ нейрохирургии им. Бурденко Александром Коноваловым много лет назад (задолго до Зиты и Гиты) разделяли сиамских близнецов. Как получилось, что именно вас пригласили на эту операцию?
— Операция проводилась на базе НИИ нейрохирургии им. Бурденко. Так как я там много оперировал, меня и пригласили на сложнейшую операцию по разделению мозга у двух девочек из Прибалтики. Мы вместе с профессором Коноваловым распилили кости черепа, а потом он начал разделять мозг. Моей задачей было сделать пластическое закрытие мозга. Девочкам в то время было всего по 18 месяцев. Они живы до сих пор, им уже по 20 лет. Чувствуют себя нормально. Иногда приезжают сюда. Это тоже был очень смелый и рискованный шаг. Тогда меня и прозвали «доктором с чемоданчиком». Я и сейчас помогаю профессору Коновалову во многих операциях, меня приглашают, когда нужно сделать сложную пластику.
— Вы дважды становились лауреатом премии Правительства России. За какие заслуги, расскажите?
— Первую премию получил за разработку операции по ускоренному замещению дефектов после онкологических операций. Раньше считалось, что после таких операций пластику делать нельзя, так как, возможно, рак снова вернется. Вначале я долго ходил к онкохирургам и наблюдал за их работой. В то время врачи, особенно при операциях на лице, удаляли минимум тканей, чтобы человек, грубо говоря, оставался похожим на человека. В то время в России начались изыскания в микрохирургии, и я начал принимать участие в таких операциях. Сначала на базе Института хирургии им. Петровского, потом в Бурденко. Мы начали удалять с лица огромные участки опухолей, а после закрывать их кожей. Мы начали делать то, чего раньше в России никто не делал. Как раз первая премия и была мне вручена за разработку таких операций. Было это в 1997 году и считалось большим прорывом в области хирургической онкологии.
Вторую премию получил в 2007 году за устранение серьезных деформаций после травм. Уже за совокупность восстановительных операций, не связанных с онкологией. Допустим, у человека удалили нижнюю челюсть вместе с подбородком. Мы нашли способ пересаживать кость, затем устанавливали импланты, делали протезирование. Человек уходил от нас в жизнь абсолютно реабилитированный. Мы опрокинули стандартные законы и стали делать не по нескольку операций в таких случаях, а выполнять все процедуры за один раз. На завтра, кстати, в своем институте мы планируем операцию, которая будет длиться 12 часов. У пациентки на фоне рака развился лучевой остеомиелит челюстей. Надо убирать подбородок и все пораженные опухолью ткани. На такого рода операции мы идем двумя бригадами: одна «добывает» ткани и кости, другая устанавливает все это на лице.
«У одной пациентки мы удалили язык и сделали как бы капитальный ремонт во рту»
— Александр Иванович, расскажите о самой необычной истории в вашей практике. Все же в хирургии вы работаете 40 лет!
— Пять лет назад в НИИ нейрохирургии им. Бурденко поступила девушка, которая буквально погибала. Мне позвонил профессор Коновалов и сказал, что у пациентки тяжелое заболевание сосудов языка, ей уже сделали 24 операции. И в этом НИИ ей пытались остановить кровь, но ничего не получалось. Каждый день ей нужно было переливать 600–700 г крови. Но я в это время находился в самолете, летел в Америку. А когда вернулся, пациентка была крайне истощена, не ходила. И жить ей оставалось совсем немного. Ее проконсультировали ведущие в этой области специалисты и написали заключение: операция невозможна.
И на самом деле это была крайне рискованная операция. Родителям девушки я сказал честно: шансов, что после операции дочь будет разговаривать, немного, но я попытаюсь спасти ее жизнь. Мы удалили у пациентки язык и во рту сделали как бы капитальный ремонт. Операция шла 8 часов. Новый язык ей, правда, устанавливали в Америке. Но сегодня и эту процедуру мы уже освоили. Девушка жива, теперь периодически приезжает к нам на консультацию. Она из Калуги, зовут ее Лена. Разговаривает плохо, но уже работает на компьютере. В прошлом году похожую операцию полностью мы выполнили 10-летней девочке из Рязани.
— Сейчас только и слышишь о нанотехнологиях. Насколько они применимы у вас?
— Абсолютно новой технологией считаю использование стволовых клеток. Мы ее апробировали на нескольких пациентах при ожогах кожи. Но всем подряд стволовые клетки применять нельзя (последствия не изучены). Хотя их вовсю используют в косметологии. Что касается нашего института, то есть разрешение ученого совета на использование стволовых клеток, мы с ними работаем с большой осторожностью. И пациентов предупреждаем о возможных последствиях. Подписываем разные бумаги. От стволовых клеток все ждут немедленного результата. Но любое новшество в медицине требует и научных изысканий, и практических апробирований.
В нашей работе очень важно еще иметь высокоточные микроскопы — и они у нас есть. Многие манипуляции без увеличения в десятки раз выполнить просто невозможно. Нервы, сосуды — это настолько тонкие структуры, что их выделить, сшить, пришить к здоровым без микроскопов не получится. Например, есть сосудик диаметром в 1,5 мм, а на него нужно наложить 8 швов, и чтобы он не слипся. Из инструментария у нас есть практически все, что имеется в медицине в Европе.
«При такой оплате за уникальные операции мы потеряем оставшихся специалистов»
— Значит, и у нашей медицины есть шанс окончательно выздороветь. Скажите честно, Александр Иванович, какую зарплату получают специалисты вашего уровня?
— Увы, абсолютно неадекватную: у хирурга самого высокого класса зарплата около 30 тыс. руб. Но если ежедневно (!) делать сложнейшие операции (по 12–15 час.), то вместе с доплатой за квоты к концу месяца можно получить 60 тысяч. (Но в наше время курьер получает 30 тыс. рублей! — А.З.) Поэтому в микрохирургии и сложилась такая ситуация, когда молодежь уходит в косметологию, где за установку одного импланта он получит деньги, которые здесь нужно отрабатывать целый месяц. Другие вынуждены в ущерб полученной специальности искать подработку, совмещение. Сейчас в микрохирургии (не только в Москве, но и по России) остаются работать в основном люди пенсионного возраста. При такой оплате за уникальные операции мы потеряем оставшихся.
В нашей области специалист должен иметь колоссальную теоретическую и практическую подготовку, потратить на это лет 10–15. Я, например, молодых хирургов в течение 6–8 лет не допускаю к сложным операциям, пока они досконально не освоят все манипуляции. Но этот опыт при оплате труда потом не учитывается, что и отпугивает специалистов даже очень высокого класса. Считаю, уникальные операции надо выделять в особую графу и оплачивать их отдельно. К примеру, в США врач моего уровня получает в год 600–800 тыс. долларов. У нас же, если талантливый хирург получил 100 тыс. рублей в месяц (40 тыс. долларов в год), у многих это вызывает вопросы. Но никто не думает, что, выполняя операции по 8–15 часов в день, нейрохирург работает на износ. Причем не только физически, идет эмоциональное выгорание. Но в России никогда не ценился индивидуальный труд, не ценится и сейчас.
— Если нужна такая длительная подготовка специалиста, откуда в косметологии столько пластических хирургов? В институтах их только начали готовить…
— Откуда-то они набрали даже дипломы. Но настоящих пластических хирургов в России если и есть 25 человек, то это хорошо. Другие тысячи и тысячи — в лучшем случае косметические. Все пластические операции индивидуальны: каждый случай особенный. Там надо думать, как лучше сделать операцию. Наконец, это риск. Например, у телеведущей Киры Прошутинской была опухоль носа, нам пришлось ее удалять. Нос мы ей восстановили 2 года назад так, что никто этого и не замечает. И на лице Оксаны Пушкиной мне тоже пришлось исправлять чужие недостатки.
— А что за операции у вас были сегодня? Вы как выжатый лимон...
— У одной пациентки была огромная опухоль околоушной железы. Надо было выделить лицевой нерв таким образом, чтобы потом не перекосило ее лицо. Это молодая женщина, 28 лет. У второй — ангиома на носу: было очень сильное кровотечение, нос буквально пульсировал. Обе операции опасные, потому что выполнялись на голове — и все могло случиться. Но кто это учитывает? Прошли операции и прошли. Хорошо выполнены — прекрасно. Даже после этих двух тяжелых операций сейчас я должен консультировать больных: в коридоре очередь. И так изо дня в день. Все 40 лет. Ведь никому не расскажешь, что после 12-часовой и даже после 3-часовой операции, стоя на ногах, когда напряжено все тело, руки, глаза, голова, хирург уходит абсолютно больным. После каждой операции болит позвоночник.
— И неудачи бывают? При таких-то сложных операциях...
— Бывают. Например, во время операции на лице может закупориться какой-то сосудик — и вся твоя предыдущая многочасовая работа пойдет насмарку. Начинай сначала. Вообще в микрохирургии 97% успеха, но 3% — неудачи. А когда человеку удаляешь пол-лица, и вдруг ничего не приживается? И что-то надо объяснять пациенту. После такой операции ночь не спишь: ждешь звонка, вдруг что-то случится и придется ехать на работу. Очень тяжелый труд. Поэтому молодежь, видя все это, и не хочет идти в микрохирургию. Кто-то уезжает за границу. И мы не вечны, уйдем, а кто будет оперировать сложнейших больных?
...Доктор Неробеев, хирург от бога, этот уникум с золотыми руками, выглядел устало. И все торопил меня с вопросами — в коридоре его ждут пациенты, пришедшие на консультацию. И мне было неловко отнимать его драгоценное время. Успокаивало лишь одно: может, после публикации еще кто-то, а не только «МК», обеспокоится судьбой микрохирургии в России и убережет редкостные кадры от эмоционального выгорания и разбазаривания. До каких пор своих уникальных специалистов будем дарить другим странам?
