И это “кое-что” мировые знатоки болезни в течение трех дней обсуждали в Париже. И не где-нибудь, а в самом Лувре, на специальном международном конгрессе по миеломе, где впервые были представлены уникальные исследования и инновационные методы терапии этого тяжелого и пока неизлечимого онкогематологического заболевания. Число заболеваний миеломой в мире неуклонно растет, и, вместе взятые, они приводят к смерти чаще, чем все другие виды рака, за исключением рака легких. Увы, уровень пятилетней выживаемости для людей, больных множественной миеломой (ММ), как было заявлено на конгрессе, составляет около 35%.
Отсчет начинается в тот момент, когда клетка становится злокачественной (раковой) — обычно из-за нарушений в клеточном генетическом материале (хромосомах). По мере того как появляется все больше злокачественных клеток, они накапливаются и вытесняют здоровые, ослабляя иммунитет.
“Официальная медицина пока не всем дает надежду”
Бедные, бедные российские мужчины. Их и так-то осталось только на развод, то есть на восполнение популяции. А тут еще и пожирающая коварная “дама” — миелома. Но на мой вопрос, почему миелома чаще своей жертвой выбирает представителей сильного пола, не смогли ответить даже исследователи из Америки, организовавшие конгресс в Париже. Наверное, потому, что наука об этом заболевании тоже сравнительно молодая. Хотя ученым уже давно — с середины XIX века — известны симптомы, признаки этой формы рака. В этом году исполняется 150 лет со времени первого ее описания.
С одним из представителей “мужского братства” — Евгением Витальевичем Гольбергом, председателем правления Общества пациентов с онкогематологическими и онкологическими заболеваниями, — удалось встретиться. Евгений Витальевич сам инвалид II группы по онкогематологическому заболеванию и один из самых активных защитников прав пациентов с множественной миеломой. Он живет в Питере, но лечиться ездит… в Смоленск: “Там есть хороший гематологический центр, причем очень многое делается бесплатно”. Вообще разговор с ним многое объясняет относительно проблем с лечением миеломы в России.
— Я начал заниматься онкогематологией на общественных началах по одной простой причине: понял, что иначе не буду иметь никаких шансов лечиться, а значит, и жить, — сказал Евгений Витальевич. — Специалистов данного профиля недостаточно, и с лекарствами для раковых больных — огромная проблема. Нет постоянства в поставке препаратов. И пока официальная медицина не всем больным с миеломой дает надежду. Зачастую им выписывают не те лекарства, которые нужны, и не столько, сколько их нужно для постоянного лечения. Выписывают только то, что есть в льготной аптеке или на аптечном складе. Как это ни нелепо звучит, но врачи решают, кому нужно лекарство, а кому нет. По сути, решают, кому жить, а кому умирать. А все дело в том, что в нашей стране нет единой федеральной программы для лечения таких тяжелых больных. Поэтому в регионах лечат ровно на столько, на сколько хватает денег. По-хорошему должен быть единый федеральный документ по лекарствам, который пройдет экспертизу в Минюсте и будет гарантировать лекарственное обеспечение всех без исключения больных с миеломой. А пока жизнь человека зависит от чего угодно, но только не от логики лечения.
У России есть свой шанс
Удалось встретиться и с одним из российских знатоков множественной миеломы — Ольгой Михайловной ВОТЯКОВОЙ, принимавшей участие в международном конгрессе по миеломе в Париже.
— Продолжительность жизни россиян с миеломой можно увеличить, — сказала при встрече Ольга Михайловна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.
Действительно, история лечения миеломы в России насчитывает более полувека. Уже на первом этапе лечения этого редкого и тяжелого заболевания, который относят к 1953 году, именно в России, в онкоцентре на Каширке, в это время был синтезирован препарат сарколизин, одновременно, кстати, с англичанами. Он широко применялся в России, использовался для лечения больных с множественной миеломой в том числе и давал хорошие результаты. В России же в 1953 году был синтезирован и алкеран (аналог мелфалана). Он до сих пор в сочетании с преднизолоном и новыми лекарствами используется для лечения первичных больных. Вторым важным этапом в лечении множественной миеломы стало введение высокодозного лечения с одновременным применением стволовых клеток. Но мировые ученые, выделяя три важных этапа в лечении множественной миеломы, Россию даже не упоминают.
А вот третьим важным этапом в лечении миеломы и стало использование в клинической практике новых лекарственных средств — ингибиторов апоптоза и иммуномодулирующих препаратов, о которых и шла речь на международном конгрессе в Париже. Американские исследователи, основываясь на данных регистров по смертности и заболеваемости в США, доказали, что смертность от миеломы больных моложе 65 лет стала отчетливо снижаться в 90-е годы. И это связано с введением в клиническую практику высокодозного лечения. Для больных же более пожилого возраста, старше 65 лет, отмечено снижение смертности с 2000 года, что произошло благодаря введению новых лекарственных препаратов.
Принципиально новым на конгрессе было то, что впервые на мировом уровне обсуждалось реальное увеличение продолжительности жизни больных с миеломой. 5-летняя выживаемость пациентов с впервые выявленной болезнью в разных возрастных группах увеличилась от 5–6% до 38%. То есть в 70-е годы 5-летняя выживаемость составляла 27%, а с 1999 года по 2006 год она увеличилась почти до 40%. Впервые были представлены данные о снижении смертности больных по этому заболеванию.
Надо отдать должное ученым из США — они проанализировали данные лечения таких больных с 1969 года по 2002 год. И предлагают лечение миеломы препаратами новейшего поколения. Правда, это лечение относится к высокозатратным видам терапии, и во всех странах Европы и США его компенсирует государство или страховые фонды, в зависимости от устройства системы здравоохранения. На конгрессе обсуждалась идея целенаправленного воздействия на миелому, шел поиск мишени для воздействия химиопрепаратов на опухоль. Были представлены фундаментальные исследования. Но пока еще не выявлена та мишень, которая позволила бы остановить рост опухоли при миеломе. Такого еще нет нигде в мире.
А что касается России…
Должна быть государственная программа по разработке новых подходов к лечению миеломы и в нашей стране. Надо привлечь внимание людей к симптоматике болезни, чтобы они знали, под какими масками прячется миелома. В онкоцентре им. Блохина первичный прием гематологи ведут в день обращения. Люди об этом должны знать. Если у вас обнаружились симптомы, указывающие на миелому, надо идти к специалисту. При себе нужно иметь страховой полис и выписку из истории болезни. В этом центре можно лечиться и амбулаторно: врач распишет пациенту лечение, а на контроль придется приезжать каждые три месяца или один раз в полгода. По мнению специалистов, Москва нормально обеспечена гематологической службой.
Но главное — у больных появились перспективы и они стали жить чуть дольше.
Свет в конце тоннеля
“Как вылечить множественную миелому, еще неизвестно. Хотя болезнь и поддается терапии, полное излечение пока невозможно”, — констатировали на конгрессе самые продвинутые в этой области мировые светила. Но первый шаг сделан. “При поддерживающей терапии, например леналидомидом, после трансплантации собственных клеток увеличивается выживаемость пациентов”, — подтвердили в ходе исследования американские ученые по изучению рака и лейкозов. Профессор Туринского университета (Италия) Антонио Паломбо ожидает таких же результатов в двух других исследованиях этого лечебного средства. Профессор университета Саламанки (Испания) Виктория Матеос также считает результаты исследования такой терапии многообещающими, так как они демонстрируют существенное увеличение времени до развития онкозаболевания — вдвое по сравнению с плацебо.
Еще более важным открытием ученые считают увеличение продолжительности жизни. “Мы думаем, что полученные данные могут изменить стандарты терапии миеломы, — заявил Филипп Маккарти, профессор Института рака Росвелл-Парк (США), возглавляющий это исследование. — Длительное лечение препаратами нового поколения эффективно сдерживает развитие болезни. Наблюдаемое при этом увеличение продолжительности жизни пациентов является самым значимым результатом как для пациентов, так и для врачей”. Правда, пока уровень пятилетней выживаемости для людей, больных миеломой, составляет около 35%.
Существующие стандарты терапии миеломы, принятые в странах с развитой системой онкогематологической помощи, предусматривают применение препаратов нового поколения, что и гарантирует такие обнадеживающие результаты. Что касается отечественной практики, то выбор терапии в большей степени зависит от квалификации специалиста, от его информированности о препаратах новейшего поколения и, конечно, от наличия этих препаратов. В то время как для прогноза эффективности лечения важно, насколько тщательно были уничтожены миеломные клетки и велся контроль за течением болезни, чтобы предотвратить дальнейшее развитие болезни. А также был ли обеспечен контроль за ростом опухолей. Иными словами, пациентам с миеломой должны быть доступны все терапевтические опции. И тогда российские пациенты с миеломой обретут надежду…
Симптомы миеломы
Одними из первых симптомов могут быть утомляемость, боли в пояснице, костях, частые инфекции, реже — повышенная кровоточивость из носа, из десен — при чистке зубов… Если такие симптомы появились, надо срочно обратиться к терапевту, который может заподозрить болезнь и направить к гематологу. В анализах — признаки анемии, ускоренная скорость оседания эритроцитов, высокое содержание белка в сыворотке крови или в моче, кальция — в крови, в костном мозге — повышенное содержание плазматических клеток. Аномально высокая вязкость крови. Нарушение функции почек. Но только гематолог может корректно поставить диагноз множественной миеломы.
Как вовремя заподозрить миелому?
К сожалению, на практике от момента появления первого недомогания до постановки диагноза проходят месяцы и консультации не у одного, а у 4–5 врачей разного профиля. Чтобы как можно раньше был поставлен диагноз, необходимо помнить, что:
— у 80% больных с миеломой наблюдаются патологические изменения в костях, переломы или остеопороз, которые сопровождаются болями;
— и примерно у 40% пациентов развивается почечная недостаточность.
Факторы риска
Точная причина возникновения миеломы неизвестна, однако есть ряд факторов риска, которые способствуют развитию этой болезни. Среди причин, которые специалисты выдвигают в качестве потенциальных, названо частое воздействие химикатов (например, пестицидов, бензола, красителей, аэрозольных красок, контакт с химическим оружием). Отмечено увеличение риска развития миеломы у пожарных, работников сельского хозяйства, парикмахеров, участников относительно недавних войн. В ряде исследований была установлена связь между развитием миеломы и вирусными инфекциями… И наследственное нарушение обмена веществ увеличивает риск развития миеломы.
Но… Большинство людей, у которых выявлена миелома, не сталкиваются ни с какими факторами риска, кроме возраста. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет примерно 65–70 лет, в США большинство из заболевших ММ — в возрасте за 40, причем более высокая заболеваемость у мужчин.
Как удержать рак под контролем?
К счастью, сегодня в клинической практике есть немало способов, чтобы помочь больным перенести этот тяжелый недуг.
Трансплантация костного мозга. В лечении рака крови, в частности миеломы, сегодня используются и стволовые клетки, чаще свои, реже — взятые у здорового донора. Трансплантация донорских клеток чаще дает осложнения, бывает более высокой смертность (от 30 до 50%) и требуется более длительный период восстановления, чем при трансплантации собственных стволовых клеток. Как показывает опыт, трансплантация стволовых клеток делается после того, как пациент пройдет курс высокодозной химиотерапии, которая разрушает раковые клетки гораздо эффективнее, чем традиционные методы лечения, но одновременно убивает нормальные клетки крови. Такую процедуру чаще проводят молодым пациентам и тем, у кого хорошее здоровье. При этом бывают и серьезные побочные эффекты, так как высокодозная химиотерапия токсична. Трансплантация костного мозга проводится в специализированных высокотехнологичных центрах, относится к высокозатратным методам лечения. В России трансплантация проводится 5% пациентов с миеломой.
Основным методом лечения ММ остается все же химиотерапия. Хотя примерно от 10 до 30% больных, у кого впервые диагностирована миелома, не отвечают и на стандартную химиотерапию (то есть не поддаются лечению). Более того, почти все пациенты, страдающие миеломой и получившие хороший результат, подвержены рецидивам. Поэтому очень важно держать рак под контролем как можно дольше без прогрессирования болезни. Это возможно с помощью иммуномодуляторов нового поколения. Конечно, если они имеются в наличии. Для пациентов, не отвечающих на “химию”, также применяются препараты новейшего поколения, в том числе иммуномодуляторы.
Симптоматическая терапия. Врачи научились воздействовать на осложнения, которые дает это заболевание (боли в костях, анемия, частые инфекции); уже есть препараты, которые снижают активность клеток, вызывающих разрушение костей, уменьшают боль в костях, образование новых очагов. В тяжелых случаях прибегают к хирургии — она показана в тех случаях, когда опухоль давит на позвоночный столб. Тогда, чтобы снять боль и укрепить позвоночник, в позвонки закачивают костный цемент. Некоторым пациентам может быть назначена лучевая терапия, помогающая снять боли, предупредить переломы костей. Больным с хронической анемией показаны гормоны, стимулирующие выработку и созревание красных кровяных телец. А больным с анемией тяжелой степени проводят переливание крови. В арсенале этого метода лечения есть антибиотики, болеутоляющие средства и ортопедические аппараты — бандажи, корсеты и др.
Врага надо знать в лицо
По классификации ВОЗ, есть более 20 видов рака, поражающих один или сразу несколько компонентов крови. Множественная миелома, занимая третье место среди наиболее часто встречающихся видов рака крови после неходжкинской лимфомы и всех видов лейкозов, каждый год уносит жизнь примерно 11 000 американцев. В России эта цифра в разы меньше, потому что в разы меньше и обследуется больных, но известно, что в первый год от постановки диагноза умирают 25% больных. Поэтому важно помнить о симптомах миеломы, чтобы вовремя был поставлен диагноз и начато лечение, тем более что для этого появились эффективные лекарственные средства.
