В цивилизованных странах людей с туберкулезом давно перестали долго держать в больнице: одним предлагают самостоятельно приходить за лекарствами, другим таблетки привозят на дом. Теперь считать цивилизованной территорией можно и Томск. Кроме круглосуточного стационара, в городе есть “дневной стационар” - для тех, кто сам приходит в диспансер за таблетками. Еще есть “стационар на дому” для женщин с детьми, пожилых людей, алкоголиков и тех, кто далеко живет: к ним врачи ежедневно приезжают на дом.
А есть программа “Спутник”. Которая сначала ищет, где у человека сегодня дом, а потом уже туда приезжает с таблетками и уколами. Ее пациенты – алкоголики, наркозависимые и бездомные. По документам это называется “Углубленое патронажное сопутствие злостным отказчикам от лечения (медико-психологическое ведение, соцподдержка с элементами оперативно-розыскной работы)”. Дважды в день медперсонал на машине объезжают 10-15 пациентов, которые так и норовят или напиться, или уколоться, или смыться из дома.
В результате на сегодняшний день в Томской области показатели по туберкулезу падают вниз, в то время, как почти по всей стране – ползут вверх. И принудительно никого лечить не понадобилось
За то время, что существует “Спутник”, - говорит Сергей Мишустин, главврач томского областного тубдиспансера, - заболеваемость туберкулезом у нас снизилась на 13,5%, смертность - на 41,6% и в 4 раза - число больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом. Потому что мы пролечиваем всех. В том числе тех, кто всегда категорически отказывался…
Корреспондент “МК” тоже решил кого-нибудь найти и полечить, но продержался всего три часа.
“Вам надо, вы и ищите”
Я думала, “Спутник” – это такая модернизированная "скорая". Но к гостинице подъехала "шеви-нива". За рулем сидел водитель Сергей, рядом – медсестра Марина.
- Нам на "скорой" нельзя, - сказал Сергей. – Не надо, чтобы соседи узнали, что в доме живет человек с туберкулезом.
В машине я еле нашла свободное место. Все заднее сиденье занимали коробки с тушенкой, соками (некоторые препараты надо запивать только им), горошком, супами в пакетах. Марина обернулась с переднего сиденья: масочку, пожалуйста.
Первый адрес - кирпичная пятиэтажка. Дверь нам открыл выпускник детдома Игорь 22 лет, болеющий туберкулезом в открытой форме и алкоголизмом. Марина с Сергеем привычно прошли на кухню, где медсестра достала пакетик с лекарствами – половину дневной дозы. Парень высыпал их на стол и начал по две отправлять в рот. Десять штук! Он глотал и бурчал: "Плохо мне. Когда не пил их, лучше было". Очень может быть - противотуберкулезные препараты имеют побочные эффекты: от расстройств ЖКТ до психиатрии. А лечиться ему почти год.
Допив таблетки, парень, с сомнением глянув на меня (а я как бы стажер), стянул штаны, и Марина всадила куда надо шприц. Вся операция заняла несколько минут, Марина выдала ему банку тушенки, и мы пошли к выходу. Краем глаза я захватила бардак в жилой комнате, переползающие с дивана на пол тряпки, какую-то общую бедность, тусклость и убогость. Угасающая в грязи и водке чахоточная молодость.
Выйдя в подъезд, я с облегчением стянула душную маску. Настроение испорчено.
- К каждому пациенту мы приезжаем два раза, утром и вечером, - сказала Марина, когда мы ехали на второй адрес. – Везем лекарства и продуктовый набор, потому что нашим больным для выздоровления надо хорошо питаться. Утром выдаем тушенку или горошек. А основной паек - с вечерней порцией препаратов. Пациенты его ждут, и поэтому можно рассчитывать, что они не уйдут из квартиры.
- Уходят?
- Конечно. А мы ищем. Чем мы и отличаемся от других вариантов лечения – функцией розыска.
Второй пациент - Дмитрий. У него много “пропусков” – он много раз прекращал прием лекарств. Вот и сейчас: пока мы ехали, Сергей позвонил ему из машины, но: никого нет дома. Сергей набрал телефон мамы Дмитрия: "В 53-ей? Спасибо". Поехали в квартиру № 53.
- Сначала он ходил за лекарствами сам, - сказала Марина, поливая мне руки антисептиком, - но потом стал больше пить. Пошли пропуски, ему назначили стационар на дому. И там он не удержался. Остался "Спутник" – последняя надежда, если он хочет жить…
В квартире № 53 притон. Не то, чтобы какие-то особые безобразия, а просто понятно - сюда идут выпить. На крохотной кухне куда ни встанешь, попадешь ногой в батарею бутылок. Вслед за нами в открытую дверь вошел еще какой-то мужик и с веселым изумлением смотрел, как Дмитрий глотает таблетки. Лечение втиснулось в минутный зазор между пьянками.
Теперь поехали к пациенту Володе в отдаленный район - поселок Светлый. Это как бы еще Томск, но от города он отделен широкой полосой леса. Сергей созвонился с Володей – вроде, тот пока дома. Но за 20 минут, что мы ехали, он из квартиры исчез.
- Мда, - сказал Сергей и порулил к ближайшему магазину. Пациента не было и там. Сергей позвонил володиной маме, и та сказала, что денег у сына нет, так что в магазин он не пошел: "Наверно, стоял, вас ждал на балконе, увидел кого-то и ушел…"
- А как к вам пациенты относятся? - спросила я на обратном пути. - Мне кажется, как к неизбежному злу.
- Ну да. Типа - вам надо, вы и ищите. Это ваша работа…
Тем временем наша машина затормозила возле старого двухэтажного деревянного дома – в Томске таких “деревяшек” сохранилось очень много. Здесь нас ждали двое - Виталий и Юля. Оба с утра поддатые. Виталию досталось 16 таблеток, а Юля свой десяток, как конфетки, разжевала по одной.
Как же ты их без воды-то? – спросила Марина.
Молча, - мрачно ответила та и стала рассказывать, как с утра вызывала к старшей дочери врача. Оказалось, с двумя больными туберкулезом взрослыми проживают еще двое детей. К счастью, врачи Юлей довольны – рентген показал, что легкие заживают. А вот мужу еще лечиться и лечиться.
“Дом? Дома не будет…”
"Спутник" едет дальше, и снова нищие квартиры, бутылки и пациенты. Запомнился Саша, по словам Сергея, "всегда пьяный и на все согласный" и женщина, которая ждала нас во дворе своего дома. Таблетки она приняла прямо через окно машины.
Под конец утренней смены мы приехали в Каштак. Это даже не старая - древняя окраина Томска. Тут может проехать только “Нива”, узкая дорога петляет между серыми избами и деревянными заборами. Дома то нависают над дорогой, то уезжают в овраги и бурьян.
Мы остановились около одного забора, прошли в калитку, но не пошли в дом, а перебрались по уложенным в лужу колодам куда-то в пристройку. Там на кухне на нас из-за стола дружелюбно смотрели мужик и парень в телогрейке. На столе стояли две бутылки, но не водки, а разведенного спирта “по 20 рублей литр”. Полбутылки уже не было.
На наш зов из недр дома вышел пациент Юра, за ним - седая женщина. С одинаковой вероятностью ей могло быть и 40, и 70 лет. Юра с нескромными прибаутками принял свою порцию таблеток, а женщина, взяв банку, сказала: "Поедим… больше-то ничего нет…". Пока он пил таблетки, парень в телогрейке застенчиво сказал, что он “тоже ваш пациент”.
- У них правда может не быть в доме еды? - спросила я, когда мы вышли.
Вполне возможно, - ответил Сергей. – Все уходит на спирт. Юра уже почти не ест, только пьет. Но от госпитализации отказывается. Туббольным полагается усиленное питание, но иногда то, что привозит "Спутник", становится основным…
И они стали озабоченно обсуждать, кто этот парень в телогрейке и у кого он лечился. Его же ищут наверняка. А если у него открытая форма давно? Решили заняться этим вопросом после смены.
…А к последним пациентам мне предложили не ходить. Сергей, проезжая мимо какого-то скверика, махнул в сторону рукой:
– Вон на той помойке они бывают. Или на той. Их территория.
Сделав торжественный круг вокруг сквера, мы въехали в гаражи, немного попетляли между ними и остановились на небольшой пощадке. Тупик.
- Не поняла. А дом где?
- Дома не будет.
Сергей и Марина вышли из машины и целенаправленно пошагали в щель между двумя гаражами. Сразу за ней начинался овраг, в который мы спустились по крутой тропинке. Противоположный конец оврага, как две башни, украшали: слева - полумертвая от старости избушка №17, а справа – сарай. В таком обычно хранят лопаты. Из сарая к нам вышел человек, который, судя по отекшему лицу и заплывшим глазам, пил последние лет триста.
Оказалось, что здесь “Спутник” лечит семью из четырех человек. Когда-то у них была 4-комнатная квартира, они поменяли ее на двушку. Потом на деревянный дом. Когда дом сгорел, перебрались в теплотрассу. Теперь - вот.
Мы выбрались наверх, объехали все мусорки, но трое пациентов как сквозь землю провалились. Потом меня отвезли в гостиницу, а "Спутник" отправился обратно, чтобы продолжить поиск и лечение своих упрямых пациентов. И ведь вылечит.
“Мы их обкладываем!”
- Нефанатику в "Спутнике" работать невозможно, - говорит Сергей Мишустин, главврач томского областного противотуберкулезного диспансера. - Как, впрочем, и во всей службе. Изначально считалось, что эффективность "Спутника" будет около 30%. Оказалось, что мы, слава Богу, ошиблись: мы излечиваем практически всех ранее категорических отказчиков от лечения - 94%! При этом "Спутник" решает многие другие их проблемы. Допустим, пациент по пьянке выбил стекла в окнах, дождался медиков и говорит: "Видите, я здесь жить не могу, холодно, стекол нет".
- Ну он вообще рискует с такими заявлениями…
- А в "Спутнике" говорят: "Мы тебе стекла вставить не можем, но давай в три ряда пленку на окна натянем, будет тепло". Закупают полиэтилен и обивают ему окна. В результате пациент не уходит из квартиры в неизвестность, а продолжает лечение.
- То есть, отказаться от лечения у человека шанса нет.
- Мы их "обкладываем"! У нас действует комиссия по снижению числа отрывов от лечения, которая заседает еженедельно. И если пациентом пропущено более 20% доз, его вызывают и меняют ему место лечения. Допустим, человек лечится в дневном стационаре. Но по дороге туда у него очень много соблазнов: пивные ларьки, друзья, подруги. Значит, мы его переводим в круглосуточный стационар или в "Спутник".
Чем еще хорош "Спутник" - он вместе с препаратами привозит продуктовый паек на 65 рублей. И гражданин знает, что в определенное время к нему приедет машина. Он просыпается, допустим, что опохмеляется и сидит ждет, когда ему привезут продовольственный паек, а за это ему надо принять таблетки. Так что у нас практически все социально дезадаптированные люди питаются. Это часть программы "Снижение вреда от употребления алкоголя": если нельзя снять человека с пристрастия к бутылке, то надо сделать так, чтобы питие не мешало лечению.
- А если совсем в запое человек?
- Так мы и на детокс отвезем, в таком случае. А психолог, нарколог, психиатр проконсультируют на дому. У очень многих пациентов от приема препаратов развиваются психозы, и врачи внимательно это отслеживают. Если у человека "белая горячка", отправляем в психиатрическую больницу, там есть отделение туберкулезного профиля. Всем больным мы проводим тест на алкогольную зависимость, и желающие прекратить пить могут под контролем нарколога получить полное лечение. Это мы называем "Противоалкогольной программой".
А в сельской местности у нас работают 167 волонтеров Томского отделения Красного креста: учителя, библиотекари. Во многих деревнях нет ни только фтизиатра, но даже фельдшера. А лечиться в Томск человек не поедет – на нем все хозяйство, семья без него пропадет за многие месяцы лечения. И вот волонтеры развозят таблетки, продовольственные наборы и следят за состоянием пациентов. В 2009 году из 807 человек их пациентов оторвалось от лечения (т.е. прекратили его) всего трое! Грантовые деньги в нас вложили не зря!
"Отчеты-то с нас спрашивают…"
Слова о деньгах не случайны. Несмотря на угрозу развития эпидемии, туберкулез по-прежнему лечат из региональных бюджетов, которые это бремя просто не тянут. Денег нет ни на лекарства, ни на оборудование. Из 30 тысяч больных устойчивым туберкулезом (МЛУ-ТБ) государство лечит только 6 тысяч. Остальные 24 тысячи? НЕ лечит. И Томская область, отчаявшись получить помощь от государства, шесть лет назад совместно с американской организацией “Партнеры Во Имя Здоровья” написала заявку на грант Глобального Фонда по борьбе с ВИЧ, туберкулезом и малярией. С тех пор она борется с этим заболеванием очень успешно:
С 2004 года за счет этого гранта каждый год на лечение МЛУ-туберкулеза мы дополнительно получаем 55 миллионов рублей, - говорит Сергей Мишустин. – Ведь мы почему гранты ищем?! Такие формы туберкулеза лечатся минимум полтора-два года препаратами со стоимостью более 120 тысяч рублей за один курс. Но таких денег в областном бюджете нет! И томский опыт печален тем, что он показывает: чего можно достичь при достойном финансировании лечения и обеспечения соцподдержки пациентов. С тех пор, как мы смогли запустить “Спутник”, отрывы от лечения составили всего 8-9%! Смертность от туберкулеза у нас теперь 10-12 случаев на 100 тысяч населения. А в среднем по России – 17-19, по Сибири – вообще 29-31! И число случаев туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью у нас снижается. При этом мы работаем по нормативам и штатному расписанию 1971 года. И в этом расписании нет не только операторов баз данных, но и юрисконсультов, соцработников, психологов! А без них работать невозможно. И мы их тоже держим на финансировании нашего гранта. И волонтеров. И мигрантов на эти деньги лечим!
Цитата в тему. Елена Юрасова, ВОЗ, программа по туберкулезу: "В целом в мире идет тенденция к лечению туберкулеза легких амбулаторно, как правило, после окончания интенсивной фазы химиотерапии. Если врач видит, что у пациента - положительная динамика, и прекратилось выделение микобактерий, он может принять решение не держать его больше в больнице с тем, чтобы он сам приходил за таблетками.
- А по нацпроекту “Здоровье” вы разве ничего не получаете?
Мы ежемесячно отчитываемся перед Минздравом по нашим цифрам. Отчеты с нас спрашивают. А вот финансирование - только обещают…
Под конец я спросила Сергея Павловича, всегда ли туберкулез идет в паре с алкоголизмом и наркоманией. Врач ответил историей из жизни:
- Среди всех туббольных в Томской области около 60% - не работающее население, столько же имеет алкогольную зависимость и 10% - наркозависимость. И пациентоориентированные подходы помогают разрывать эти взаимосвязи, давая возможность пациентам быстрее обустраиваться в жизни. Как-то в городе вижу: водитель "Спутника" Сергей дружески общается с таксистом. Я думаю: "О, рабочее время тратит!" А он достает продпаек, выдает таксисту и наблюдает, как тот принимает препараты. Тоже наш пациент!
Томск-Москва
