Прочитав историю Раисы, нам позвонила еще одна жительница Подмосковья — из Королева. После операции по удалению груди Анне Петровне был рекомендован препарат аримидекс. Тогда она еще жила в г. Щелково, и этот аримидекс ей выписывали без проблем 5 лет подряд.
— Это, я считаю, надо сказать спасибо главврачу щелковской поликлиники № 4 Галине Соколовой. Но в конце прошлого года я переехала к детям в г. Королев и пошла становиться там на учет. Принесла все документы на аримидекс. Врач молча выписывает какой-то летрозол...
Летрозол — это аналог аримидекса химкинского производства. И то и то — противоопухолевые лекарства. Но вот только химический состав у них совершенно разный и дозировка: у летрозола — 2,5 мг, а у аримидекса — 1 мг.
— Я пропила его месяц. Через две недели заболела грудь, появилась сыпь, заболели руки и ноги, я поправилась на 5 кг, стали выпирать какие-то шишки. Я позвонила на завод, который делает это лекарство, дозвонилась до лаборатории. Там говорят: «Это не ваш препарат. Идите к врачу и просите то, что принимали».
И Анна Петровна опять пошла к врачу за своим препаратом. Врач снова выписывает летрозол.
— Я ей сказала: «Хочу принимать то, что принимала». Я же принесла ей все документы! А врач говорит: «Аримидекса у нас вообще нет, все, кому я его выписала, его не получили». И выписала его аналог — анастеру. Я пошла в аптеку, обрадованная, а аптекарь говорит: «Бегите обратно к врачу! Анастеры не будет и давно не было!» И я осталась вообще без лекарств! Я не принимаю таблетки уже 15 дней и чувствую, что в другой груди уже увеличились лимфоузлы...
Анна Петровна — ветеран труда, инвалид II группы. Пенсия — 8 тысяч, аримидекс стоит 6500. Чего она не может понять: почему в одном городе — Щелкове — все было, а в соседнем Королеве — хоть умирай?
А чего я не могу понять: зачем высококлассный хирург вкладывал столько сил и знаний, чтобы сохранить ей жизнь, чтобы потом рядовой врач в поликлинике все испортил? Ведь он выписывает не те лекарства, что надо, а те, что остались в аптеке...
«А зачем тогда диплом?»
Жалобы от жителей Подмосковья на врачей, которые не выписывают бесплатные лекарства от рака, уже второй год поступают в Росздравнадзор. Медики или отказываются выписать то, что надо, или даже выписывают, а препарата все равно нет в аптеке. Эта карусель может длиться месяцами, что добавляет пациентам не то что нервозности — вгоняет их в натуральный ужас. В прошлом году таких жалоб было 52. В этом — уже 12. Но это только те случаи, о которых люди рассказали. А сколько еще терпят, ждут и платят сами?
Ситуацию комментирует исполнительный директор НП «Равное право на жизнь» и председатель отделения Общественного совета по защите прав пациентов при управлении Росздравнадзора по Москве и Московской области Дмитрий БОРИСОВ:
— Дело в том, что у нас нет единых правил учета пациентов с социально значимыми заболеваниями. Соответственно, с момента постановки диагноза до того, как финансовая система увидит этого пациента в своем планировании, проходит достаточно много времени.
Если человек попадает в бюджетный период, то ему помощь обеспечивается достаточно быстро. Если же он не попадает в период составления заявки, то зачастую человеку приходится ждать. И мало того что это нарушает его законные права на своевременное получение помощи. В части онкологии это, по сути дела, жизнеугрожающая ситуация, поскольку болезнь прогрессирует! И через три месяца состояние пациента уже не такое, как сейчас! К сожалению, в Московской области есть эта проблема, и она достаточно остра. Более того, в Подмосковье есть совершенно парадоксальная система выписки бесплатных рецептов.
По всем регионам существует такая проблема — обслуживание «рецептов на отложенном обслуживании». То есть врач выписал рецепт, но человек их не получил, потому что лекарств сейчас нет. И бюджет их обеспечит только через какое-то время. (В Санкт-Петербурге, например, таких «отложенных рецептов» более тысячи. — Авт.) И вот для того, чтобы нормализовать свои показатели, чиновники минздрава Московской области придумали электронную систему. Теперь врач не имеет права выписать рецепт, если лекарства сейчас нет в аптеке. А он видит это в компьютере, есть они или нет.
— Это же хорошо.
— Что хорошего?! Врачи руководствуются не тем, что нужно больному, а тем, что есть или нет в аптеке! Это парадокс! Врач должен выписывать то, что необходимо пациенту. И его не должно волновать, есть это в аптеке или нет. Это должно волновать чиновника, который отвечает за организацию лечебного процесса.
— А зачем это было введено?
— А затем, чтобы Московская область имела самую лучшую отчетность в стране по рецептам, находящимся на отложенном обслуживании. Мол, все обеспечены! А на самом деле взяли и ограничили профессиональное право врача помочь человеку и выписать рецепт. А зачем тогда ему диплом давать и говорить: «Иди лечи человека»? Можно поставить людей с ремесленным образованием или средний медперсонал — нажимай три кнопки на компьютере и выписывай. Посмотрел: что сегодня есть? — и вперед. Только сегодня есть анальгин, а завтра — морфий. Хотя и то, и то помогает от головной боли...
К нам в Совет по защите прав пациентов приходит огромное количество жалоб. Но никакие предписания со стороны Росздравнадзора и других инстанций не принимаются в расчет. Эта система никуда не девается, и всем внушается мысль, что это нужно для того, чтобы оптимизировать систему отчетности и обеспечения. Конечно, хорошо, если ты заботишься о том, чтобы не просить больше денег у своего руководства. Но ты просто заминаешь уровень проблемы, на котором он находится.
...К сожалению, если говорить об административном давлении на врача по сдерживанию назначения необходимого лечения, то это присутствует практически во всех территориях.
— В Щелкове лекарство есть, в Королеве — нет. Что-то зависит от главврача?
— Конечно. Если главный врач готов отстаивать объем финансирования, объем заявки, который необходим, отстаивать свою профессиональную позицию, то — да. А если он идет на попятный или находится под административным давлением и ему говорят: «Сиди молчи, вот тебе дали столько денег — вписывайся в них» — какие у него варианты?
— И что — так всегда и будет?
— Так будет до тех пор, пока не введут систему независимой врачебной экспертизы — ее попросту нет. У нас Минздрав и Департамент здравоохранения контролируют сами себя по качеству работы. Такого нет нигде. Это как если бы человек сам контролировал свои налоговые выплаты и соблюдение Правил дорожного движения.
— Ну появится экспертиза, и все еще громче скажут: «Такая ситуация с лекарствами недопустима!» И что?
— К сожалению, это многосторонняя проблема, она находится не только в плоскости того, что мало денег. Но первое: должен вестись реальный учет реальной потребности в тех или иных лекарствах или технологиях. Мы не знаем, сколько у нас больных на каждой стадии!
У нас гораздо проще отправить человека домой по месту жительства и сказать: «У тебя еще нет метастазов, поэтому тебе лекарства не нужны. Походи, болезнь спрогрессирует, тогда будем лечить». А если начать его лечить сейчас, у него этих метастазов не будет вообще никогда или, может быть, лет через 7. Но этот подход многих не устраивает, потому что он денег требует.
Главное — дешево!
— Вторая проблема — это ФЗ-94 «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд».
Возьмем ситуацию: человеку рекомендован оригинальный препарат, и есть доказательства того, что именно он показывает клиническую эффективность именно у этого пациента. А ему выписывают аналог. Но нужно понимать, что если стоимость препаратов различается в 30 раз, то у всех онкологов встает вопрос: а какое качество у этого препарата?
В России производители препаратов, используя несовершенство законодательной базы, очень часто выводят на рынок аналоги (т.н. дженерики), которые сделаны из дешевого сырья и имеют всевозможные примеси, хотя по всем стандартам вроде как вписываются. Но как эта молекула действует в организме — никто не смотрит.
Но не нужно изобретать велосипед. Вы придите в аптеку в США — там одни дженерики. Оригинальных препаратов — 15%. Но это дженерики, клиническая эффективность и безопасность которых находятся под очень жестким контролем.
А у нас зачастую клиницист понятия не имеет, что он дает пациенту! Ему привозят препараты, у него волосы дыбом встают! Он знать их не знает и никогда не использовал. А ведь в онкологии, если речь идет о чувствительности опухоли к определенным препаратам, тут изменение в структуре или изменение концентрации критично! Опухоль вполне может быть резистентной, устойчивой к другой молекуле. И у человека разовьется другая стадия.
Рак сегодня лечится. Но многое же зависит именно от стадии...
ФЗ-94 никоим образом не рассматривает качество лекарственных препаратов как доминанту принятия решения. Там все определяет цена. Если цена ниже, значит, государство платит. А если цена ниже настолько, что страдает качество, — все равно платит.
— А что у нас с диагностикой?
— У нас реально очень много сделано в рамках Программы модернизации здравоохранения. Но вопрос доступности все равно остается. У нас очень мало диагностических центров, способных выполнить хотя бы минимальный набор скринингового обследования. Более того, если человек и захочет пойти на скрининг, для него огромный вопрос: а куда?
Чтобы постараться решить эту проблему, мы — НП «Равное право на жизнь» — запустили программу «Онкодозор». Это программа по ранней диагностике онкологических заболеваний. Человек в ее рамках может не только быстро и бесплатно пройти обследование, но и проконсультироваться у профессионального онколога, который ему скажет, где пройти полное обследование, что нужно сделать по месту жительства бесплатно или в каких центрах это можно сделать платно (в Подмосковье так работал мобильный маммограф. — Авт.).
По этой программе уже было обследовано 17 тысяч человек. Случаи рака были единичные. Но 20% обследованных пациентов имели предраковые патологии, которые, если их не пролечить вовремя, переродятся в раковую опухоль.
— Одна из пациенток мобильного маммографа в Дмитрове мне говорила, что как это удобно — все сделать без направления и полиса за 15 минут. А в поликлинике, мол, месяцы в очередях проведешь. Знакомая в Подольске так и не смогла попасть на прием — из двух врачей работала одна. Так, говорит, к вечеру в очереди война началась.
— Попадая в систему здравоохранения, пациент проходит путь из пункта А в пункт Б, который должен оплачиваться государством из различных бюджетов. Система должна быть заинтересована в том, чтобы пациент прошел свой путь как можно быстрее, получая необходимую помощь своевременно и в полном объеме.
А у нас районная поликлиника понимает, что если отправить больного лечиться, например, в область, то с местного бюджета за него спишут деньги. Многие ли на это пойдут? Нет, говорят в районе, лучше уж мы будем на месте развивать здравоохранение. Звучит здорово. И тут выясняется, что денег-то недостаточно. И тогда очень здорово... просто довести человека до уровня федерального льготника! Запустить его болезнь настолько, чтобы он стал инвалидом. И тогда уже федеральный бюджет будет платить деньги в регион на эту категорию. Такой пинг-понг происходит везде.
— В Московской области нет ни одного хосписа. А что с обезболиванием?
— Паллиативная помощь — это беда всей России. Во всем мире боль это значимый симптом, влияющий на качество жизни пациента. Но у российских пациентов нет адекватного доступа к системе обезболивания.
В нашей стране уровень потребления наркотических средств для снятия болевого синдрома в онкологии в сотни раз ниже, чем в европейских странах и в странах бывшего соцлагеря...
...Мы должны понять, как все это решать. Причем вступая в конструктивный диалог с Минздравом, областным или федеральным.
То, что процесс движется к позитивному решению, это да. Понятно, что госмашина — штука тяжелая. Но вот только большое количество негативных моментов существует прямо сейчас! И с ними что-то надо делать в настоящий момент. Иначе все зря.
