Врачи в России больше, чем врачи
На прием к доктору ребенок должен приходить с мамой — вплоть до 18-летия
В советское время детьми называли тех, кому еще не исполнилось 14 лет. А с 2000 года, согласно новой Конституции, этот возраст увеличился до 18 лет. Что изменилось в связи с этим в подходах к здравоохранению “повзрослевших детей”?
И что можно сказать об их здоровье?
На эти и другие вопросы отвечает главный педиатр Департамента здравоохранения г. Москвы и главный гематолог России, членкор РАМН, доктор медицинских наук, профессор, директор Федерального центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Александр РУМЯНЦЕВ.
— Александр Григорьевич, судя по вашим должностным обязанностям, вы знаете о детях все. Какую оценку здоровью “поколения пепси” вы поставите сегодня?
— Обычно здоровье населения оценивается по таким критериям: младенческая смертность (до 1 года) и детская смертность (старше года). Здесь есть некоторые тонкости: в советское время вся педиатрическая медицинская служба была рассчитана на детей до 14 лет. А согласно новой российской Конституции педиатры должны отвечать и за здоровье подростков до 18 лет. Кстати, по мировым стандартам детство заканчивается между 18 и 25 годами, а согласно рекомендации ВОЗ — в 21 год.
Что касается здоровья наших детей, я ответственно заявляю: все показатели — младенческая и детская смертность, общая и хроническая заболеваемость, инвалидность — за последние годы улучшились.
КСТАТИ
Среди всех причин смертности детей старше года и до 18 лет на первом месте экстремальные: травмы, несчастные случаи, суициды (почти 40% смертей). На втором месте — генетические заболевания, врожденные пороки развития сердца, нервной, половой систем. На третьем — онкологические и гематологические заболевания.
— Значит, правильным было решение в 2000 году “удлинить” детский возраст до 18 лет? Не противоречит ли это раннему взрослению нынешних детей, той самой акселерации?
— Решение было абсолютно правильным, потому что оно носит социальный характер. Но… Когда наши законодатели всерьез обсуждают закон о том, можно ли девочек с 14 лет выдавать замуж, я бы посоветовал депутатам внимательнее читать Конституцию РФ.
— Как в плане здоровья сегодня выглядит детское население столицы? Есть немало утверждений, что чуть ли не каждый третий москвич до 18 лет серьезно болен.
— Это неправда. Диспансеризация в Москве показала, что количество детей, страдающих хроническими заболеваниями, составляет всего 15%, а 85% — это дети здоровые, но имеющие предрасположенность к тем или иным заболеваниям.
Еще в советское время Москва была организатором диспансеризации детского населения. Ничего лучшего, на мой взгляд, мир пока не придумал. Это длительное и постоянное наблюдение за здоровьем детей по 21 группе заболеваемости. Педиатры контролируют несколько из этих показателей: рождаемость, младенческую смертность, заболеваемость острыми патологиями и хронические заболевания. Столица не только сохранила ежегодную диспансеризацию, но и мониторинг за здоровьем детей. Отслеживается состояние здоровья в деталях, поэтому есть возможность сравнивать данные по годам.
— Москва — лидер России и по оздоровлению детей...
— Да, это уникальный мегаполис, страна детства: здесь проживает 1 млн 800 тыс. детей до 18 лет. А всего в московском регионе, включая область, — 3 млн. детей до 18 лет, что составляет 10% всего детского населения страны. В столице сосредоточены и все выдающиеся силы в области педиатрии. Московские показатели сравнимы с такими мегаполисами, как Париж, Лондон, Токио, Пекин.
КСТАТИ
В Москве сейчас — самые низкие показатели детской смертности по России (7,9 на 1000 родившихся живыми). Результат не просто уникален, он в полтора раза меньше, чем по России. Более того — расчет делался только для москвичей, но в столицу попадают роженицы из поездов, самолетов, с рынков, проездом, с целью рожать в Москве... Для тех, кто прописан в Москве, смертность еще ниже — составляет 4,9 человека на 100 тыс. населения. Это — выдающийся международный показатель: смертность детей в Москве ниже, чем в Нью-Йорке, Париже и во многих других мегаполисах.
— И все же дети и в Москве, и в России умирают, что, согласитесь, само по себе дико. Назовите основные причины.
— Из всех причин смерти детей старше года на первом месте экстремальные: травмы, несчастные случаи, суициды. Понятно, что медики к ним прямого отношения не имеют, но имеют косвенное. Мы, например, добиваемся, чтобы в автомобилях были установлены кресла для детей. Слава богу, законодательно это закреплено, но пока не стало нормой. Хотелось бы, чтобы отец, который идет в родильный дом подшофе забирать малыша, нес с собой не бутылку шампанского, а кресло для ребенка в автомобиле, как в зарубежных странах. На Западе из роддома медперсонал выносит ребенка в этом кресле. Если папа пришел без кресла, он малыша не получит. Таков закон, и соблюдается он там вплоть до 12-летнего возраста ребенка.
На втором месте среди причин детских смертей — генетические заболевания, врожденные пороки развития внутренних органов и на третьем — онкологические и гематологические заболевания: лейкозы, лимфомы, опухоли головного мозга и т.д. Во всех случаях это генетически обусловленные заболевания, которые вызывают ранние формы рака у детей до 17 лет.
Правило “короткой руки”
— Но одно дело, когда ребенок погибает от неизлечимого заболевания, и совсем другое — по чьему-то недосмотру… Ведется ли статистика на этот счет?
— Мы подготовили сводную таблицу, от чего дети умирают на протяжении жизни. Выяснилась чудовищная картина: в возрасте до года 7% всех смертей связано с травмами, несчастными случаями; на втором году жизни, как только ребенок начал ходить, — от несчастных случаев уже 40% смертей. Хотя педиатры и предупреждают родителей: до 3 лет по отношению к ребенку должно действовать правило “короткой руки” — ни секунды он не должен оставаться без внимания взрослых. К 14 годам от травм случается 70% всех смертей!
— Когда-то советскую систему первичной медико-санитарной помощи детям ВОЗ признала лучшим продуктом мировой медицины. Можете объяснить почему?
— Еще до родов врач-педиатр вместе с акушером-гинекологом контролирует внутриутробное развитие плода. Когда ребенок появляется на свет, акушер тут же в буквальном смысле передает его педиатру. Выходит, как только ребенок покидает лоно матери, он попадает в руки детского врача. Но, увы, Россия пока далеко не лучшая в области технологий. Поэтому самая большая проблема и задача, которую нужно решать сегодня, — развитие материально-технической базы и технологий родовспомогательных учреждений.
КСТАТИ
Педиатры, следуя еще советским указаниям, и по сей день ребенка на первом году жизни осматривают 32 раза. Это не поиск каких-то заболеваний, а наблюдение за ребенком в плане адаптации его к жизни. Как космонавту, вернувшемуся через несколько месяцев из космоса на Землю, так и ребенку, вышедшему через 9 месяцев из лона матери, требуется долгий период для адаптации. Ведь и у ребенка была иной жилая среда, система кровообращения, и дышал он по-другому. Как поведет себя организм, лишенный защиты внутриутробной оболочки, на который обрушивается каскад микроорганизмов (а их более 400 видов!)?
— Пережить период адаптации к новым условиям маленькому существу помогают врачи: весь первый год жизни ребенка сопровождают педиатр и 8 специалистов. (Между прочим, совершенно бесплатно, что прописано в программных документах, которые сохранились с советских времен.) На втором году жизни контроль менее тотальный — диспансеризация проводится раз в полгода. А с трех лет, когда ребенок перешагивает порог раннего возраста, и до 18 лет — ежегодная диспансеризация.
— Что нового в здоровье мальчиков и девочек открылось педиатрам, когда им передали подростков с 14 до 18 лет?
— Оказалось, что до нас ими мало кто занимался. Хотя детям после 14 лет уже нужны гинеколог, андролог, психиатр, нарколог, психолог. Основная проблема подростков так называемого среднего возраста — церебро-васкулярные расстройства (вегетососудистая дистония). Ребенок живет не в изолированном, а в социальном мире. Если школьный учитель неврастеник — все в классе будут неврастениками; если мама и папа, грубо говоря, неадекватные — и ребенок будет иметь подобные проблемы.
Дети группы риска — это как раз и есть те, кто вынужден жить в неблагоприятной обстановке. Раньше педиатр, планируя время на вверенном ему участке по месту жительства, должен был учитывать и лечебные, и профилактические задачи. Причем профилактика занимала более 70% рабочего времени. С приходом в педиатрию страховой медицины встал вопрос о том, что врачу надо платить и за профилактические разговоры с мамой, и за диагноз больному ребенку.
КСТАТИ
Самые распространенные расстройства, входящие сегодня в группу риска: дисбактериоз, дискенезия желчевыводящих путей, диспанкреотизм, вегетососудистая дистония, вторичная иммунологическая недостаточность.
— Александр Григорьевич, споры о том, нужен ли в России педиатр, или достаточно иметь семейного врача, как во всем мире, слава богу, утихли. Но, как говорится, еще не вечер. Страна идет к цивилизованному рынку, и этот вопрос скорее всего возникнет вновь. Ваша позиция?
— В России педиатр — больше чем врач. В нашей стране социальный аспект детства пока выполняется одним специалистом — педиатром. Он — единственный представитель государства в семье: он и доктор, и психолог, и педагог, и социальный работник, и советник семьи. Когда страна пошла по рыночному пути, оказалось, что содержать две системы — взрослого и детского — здравоохранения государству не по карману. Возникло предложение пойти по западному пути, где врач-педиатр переходит в ранг консультанта и опекает детей только в возрасте до года. А семейный врач ведет акушерство, педиатрию и т.п. Но такая практика приемлема в тех странах, где есть развитая система социальных работников в педиатрии. У нас же такой системы нет.
— Но детский врач не может объять необъятное. Например, в семье есть ребенок с болезнью Дауна. Кто его должен вести?
— Да, врач даже с помощью современных медицинских технологий не сможет глубокого инвалида сделать адекватно социализированным в обществе. Должна включаться команда социально-психологических и педагогических служб, которые на Западе имеют единый протокол ведения такого ребенка. Мы пока таким инструментом не располагаем. Именно эти доводы были приведены в свое время президенту Ельцину, который в период “смелых демократических преобразований” отменил педиатрию как специальность первичной медико-санитарной помощи детям. Педиатрам пришлось доказывать: если это произойдет, то в охране здоровья детей случится такой же обвал, как и во взрослой сети. Поэтому педиатр как был центральной фигурой в одном лице, так и по сей день остается ею — ведет абсолютно все, что касается детей: профилактику в раннем возрасте, диспансерное наблюдение, группы риска, осматривает детей на дому.
— В прошлом году в Москве был введен Дневник здоровья ребенка. На это потрачены бешеные деньги. Идея оправдала себя? И кто имеет доступ к информации о здоровье детей, заложенной в нем?
— Дневник здоровья — очень серьезный медико-социальный документ. По этому поводу принято специальное решение правительства Москвы, причем в трех вариантах: для дошкольников, младших и старших школьников. Теперь 8 специалистов каждый год осматривают ребенка, делают УЗИ его внутренних органов, анализ крови, другие анализы, если есть в них необходимость. Полученную информацию участковый врач обязан доложить родителям ребенка. Врач здесь выступает советчиком и помощником, а озаботиться здоровьем, получив информацию, должны родители. В детском возрасте многие проблемы исправимы. В идеале с ребенком, вплоть до 18 лет, на прием к врачу должна приходить мама. Сами подростки безответственны и лечиться не будут. А в этом возрасте у них уже может быть угроза заболеваний, передаваемых половым путем, пристрастие к наркотикам и т.д.
— Александр Григорьевич, вы возглавляете Федеральный центр детской гематологии, онкологии и иммунологии. Достаточно ли сейчас в России лекарств для этой категории больных?
— Наиболее массовое заболевание — гемофилия. В России сейчас более 5200 детей-гемофиликов, которые постоянно должны получать дорогостоящие препараты, а они все импортного производства. К счастью, сейчас проблем с лекарствами для этой группы больных нет. Мы создали регистр таких пациентов и механизм обеспечения их препаратом для всех 85 субъектов РФ.
— Хватает ли в Москве детских многопрофильных клиник, стационаров?
— Вопрос не ко мне, но я отвечу как врач. Коечного фонда детских больниц в Москве достаточно, чтобы обслужить все детское население столицы. А медицинские технологии сейчас бурно развиваются. И это правильно: нет социальной программы более важной, чем здоровье человека. Крайне важны организация и контроль за здоровьем населения в государстве. Вас никогда не удивляло, почему члены Политбюро так долго жили, хотя стрессов у них было не меньше, чем у простых смертных? Они два раза в год должны были проходить диспансеризацию, причем их обязывали это делать. Если, например, у члена Политбюро обнаруживали полип (в любом месте!), его тут же удаляли. А параллельно лечили и другие болячки.
Оказывается, насильственный контроль со стороны общества за здоровьем или обучение населения элементарным вещам и создание условий, чтобы диспансеризация была доступной для каждого, — главное условие здоровья нации. А человек, перешагнувший пенсионный возраст, обязан один или два раза в год пройти определенные процедуры. Например, я как мужчина обязан наведаться к мужскому специалисту и пройти определенные процедуры.
Важно, чтобы походы к врачам были доступны и бесплатны. (Кстати, всероссийская диспансеризация детей была проведена единственный раз в 2002 году.)
