Минздрав равно воры — такая несложная “математическая” формула прочно засела в сознании россиян. Сегодня уже по сути не важно, был ли Зурабов сообщником своего друга Таранова или незадачливым начальником, которого держали за дурака. Для реальной жизни страны и здоровья ее граждан значение имеет лишь одно.
В разгар реализации нацпроекта “Здоровье” его штаб может оказаться в состоянии полупаралича. Ведь даже если Зурабов сумеет удержаться в своем кресле, он имеет вполне весомые шансы превратиться в “хромую утку”.
Но остановка преобразований в здравоохранении станет настоящим преступлением перед страной.
Есть ли толк от нацпроекта?
Год назад “МК” был чуть ли не первым изданием, указавшим на теневые стороны нацпроекта “Здоровье”. И за прошедшие 12 месяцев большинство недостатков так и не были устранены.
“Когда осенью 2005 года президент объявил о грядущем повышении зарплат, мои сотрудники ему не слишком поверили, — рассказал мне знакомый главный врач обычной московской поликлиники. — В январе 2006 года коллектив с изумлением осознал, что его не обманули. А уже в феврале перессорился между собой. До социального взрыва дело не дошло, но напряженность не сошла на нет даже сейчас”.
Для подобной реакции медработников были все основания. Заботу власти ощутили не все, а лишь отдельные группы медиков, вроде участковых врачей. Оставшиеся за бортом узкие специалисты и многие другие совершенно справедливо почувствовали себя ущемленными.
Нацпроект привел к чудовищному увеличению бюрократической отчетности. “Ко мне приходили мои сотрудники и предлагали отказаться от дополнительных выплат, — продолжил свой рассказ московский главврач. — Мол, мы просто не справляемся! Документооборот настолько возрос, что каждому врачу впору приставлять медстатистика. Да, кстати, моя финансовая служба, которая из-за нацпроекта вынуждена теперь работать и по выходным, оказалась вне материального стимулирования”.
Служит ли эта гора бумаг какой-то рациональной цели? Не факт. Профессор Высшей школы экономики (ВШЭ) Игорь Шейман признался мне, что он “не понимает, что делается со всеми этими данными”. Если это непонятно крупнейшему спецу по экономике здравоохранения в России, о чем здесь можно говорить?
Список огрехов нацпроекта “Здоровье” можно продолжать и продолжать. Здесь и откровенно нерациональная система закупок и распределения нового медоборудования. Это и отсутствие связи между повышением зарплат и улучшением качества работы. Как сказал мне московский главврач: “Нам дали денег, но не объяснили, за что. А это развращает людей!”
Но на вещи стоит взглянуть предельно трезво. Разложение в системе здравоохранения достигло таких масштабов, что добиться улучшения без побочных болевых эффектов невозможно. Начни что-то делать в одном месте, и у тебя сразу все сыплется в другом. В этих условиях остается только одно: правильно выбрать приоритеты, с которых следует начинать. И по мнению экспертов, авторам нацпроекта это удалось.
“Лечение должно начинаться и заканчиваться на уровне первичного звена в 80% случаев, — сказал мне Игорь Шейман. — Но в нынешней системе это важнейшее звено оказалось самым слабым. Минздрав начал именно с того, с чего надо: с попытки остановить бегство участковых врачей и, хоть немного грубовато, их материально мотивировать”.
Перед запуском нацпроекта в одном из регионов Центральной России был обнаружен работающий терапевт 1919 года рождения. Но сейчас ситуация сдвинулась с мертвой точки. “Заполняемость первичного звена выросла в среднем по стране с 52% до 65%, — сказал мне бывший глава социального департамента аппарата правительства Евгений Гонтмахер. — Студенты в мединститутах стали рваться во врачи общей практики. Через несколько лет в эту сферу будет мощный впрыск молодых кадров”.
Ситуация в здравоохранении настолько плоха, что даже успехи приводят лишь к возникновению новых проблем. “У половины обследованных в рамках диспансеризации людей, работающих во вредных условиях, выявлены серьезные заболевания, о которых они раньше и не подозревали, — продолжает свой рассказ Евгений Гонтмахер. — Но способна ли система переварить такое количество новых больных? Пока мы продвинулись лишь в диагностике, но не в лечении. Теперь нужно закупать оборудование для лечения в стационарах”.
Но и закупка нового оборудования, и другие меры в рамках нацпроекта — всего лишь подготовка для дальнейших шагов. И многие из этих шагов могут вызвать серьезное недопонимание в обществе.
Нищий — транжира
В 1965 году наше отставание от США по ожидаемой продолжительности жизни 30-летних мужчин составляло менее одного года. К 2000 году эта цифра увеличилась в 11 раз!
Ничего странного, естественно, в этом нет. “Россия сегодня тратит на здравоохранение около 3% ВВП, и дай бог, чтобы в ближайшие годы нам удалось поднять финансирование до уровня 4,5%. Между тем в Европе этот показатель в среднем составляет 6—9% ВВП”, — пояснил мне масштаб нашего отставания Игорь Шейман.
Но не стоит все валить на недостаточное государственное финансирование. Во время первого президентского срока Путина объем федерального финансирования здравоохранения увеличился в 1,8 раза. Но, согласно докладу ВШЭ, “это не имело весомого результата в отношении показателей доступности медицинской помощи. Малые деньги, которыми располагает наше здравоохранение, используются крайне нерационально. Более того, проблемы эффективности использования ресурсов постоянно обостряются, обесценивая значительную часть дополнительных вложений в здравоохранение”.
Почему так происходит? Ответ спецов звучит обескураживающе. Пороки скрыты в самой системе организации здравоохранения, которая во многом так и не изменилась с советских времен. Например, ненормальным эксперты считают российский подход к госпитализации. В Евросоюзе общее число дней госпитализации на одного человека составляет в среднем 1,764. В России этот показатель выше — 3,349.
И что в этом плохого? Оказывается, очень много. “Как минимум 30% госпитализаций в России необоснованны, — объясняет Игорь Шейман. — Они вызваны тем, что врачи поликлиник, не имея времени, лекарств или достаточной квалификации, спихивают больного в стационар. Если мы без разбору госпитализируем всех подряд, те, кому действительно нужна интенсивная стационарная помощь, ее недобирают. Мы размазываем деньги и поэтому не можем сконцентрировать ресурсы на по-настоящему интенсивном лечении. Эта система работает против человека”.
Еще один глубинный порок системы — наша неспособность наладить взаимосвязь между объемом и качеством работы врача и его официальными доходами. “Как и во времена СССР, зарплата сейчас зависит от наличия кандидатской и докторской степени и стажа работы, — объясняет Евгений Гонтмахер. — В советскую эпоху в такой системе худо-бедно была какая-то логика. Но сейчас стаж — это уже не показатель. Курсы повышения квалификации у нас давно превратились в профанацию”.
В последние годы предпринимались попытки создать новые правила игры. Например, за основу было решено взять количество услуг, которые врач оказал больному. Но такой подход оказался контрпродуктивным. “Получается, что я заинтересован в больном населении, а не в здоровом, — откровенно признался мне московский главврач. — Ведь мне важно оказать как можно больше услуг и принять как можно больше людей!”
Отсутствие нормальных правил игры привело к тому, что здравоохранение превратилось в серую зону. “Платность нарастает вне всякого государственного регулирования, — ставит диагноз Игорь Шейман. — С одной стороны, главврач скован по рукам и ногам. Если он починит крыльцо больницы из денег, выделенных государством на лекарства, ему светит тюрьма. Но платная часть деятельности больницы никак не регулируется. Государственные лечебные учреждения рассматривают бюджетные средства как плату за то, что они в принципе существуют и пациенты могут в них прийти. А реальная деятельность все более перемещается в сферу платных услуг”.
По подсчетам спецов, в совокупном объеме государственных и личных расходов на медицинскую помощь из своих карманов мы выкладываем как минимум 40—45%. Более 50% больных платят за лечение в госпиталях. И как минимум 30% — в поликлиниках. В стоматологических клиниках эта цифра и вовсе зашкаливает за 65%.
Ситуацию можно охарактеризовать как абсолютно ненормальную и нетерпимую. Чисто теоретически в ближайшем будущем власть может найти и деньги, и политическую волю, чтобы приступить к необходимым структурным реформам. Но для их успеха необходим еще один фактор — искренняя поддержка медицинского сообщества. А с этим сейчас большие проблемы.
Война врачей
Врач, как известно, самая мирная профессия. Но сейчас в мире российской медицины бушует настоящая война. Минздрав и медицинская элита вступили между собой в схватку не на жизнь, а на смерть. Врачи фактически отказались признать Зурабова полноценным министром на том основании, что он не медик. В ответ Минздрав решил вывести все “лакомые” медучреждения из системы Академии меднаук и переподчинить их себе. Этот шаг окончательно сделал Зурабова персоной нон грата в глазах медицинской верхушки. Для широкой публики Зурабов настолько непопулярная фигура, что любые его враги кажутся заведомо правыми. Но если посмотреть на ситуацию без эмоций, то, как это обычно бывает, обе стороны конфликта и правы, и не правы одновременно.
Медицинской элите, например, стоит пересмотреть свою твердую убежденность, что шеф Минздрава обязательно должен быть врачом. С исторической точки зрения подобное мнение, конечно, абсолютно оправданно. Из всех наших бывших врачебных министров только первые два наркома здравоохранения Советского Союза Каминский и Болдырев (знаменитый ленинский нарком Семашко был членом Правительства РСФСР) не являлись медиками. Да и то оба этих профессиональных аппаратчика обладали хоть каким-то медицинским образованием.
Но вот на Западе принят совсем другой подход. Автором плана создания в Великобритании Национальной службы здравоохранения был профессиональный экономист лорд Беверидж. Осуществлять этот план на практике пришлось министру здравоохранения Эньюрину Бивену — бывшему второгоднику, ставшему освобожденным профсоюзным активистом. В абсолютном большинстве западных стран пост министра сейчас тоже занимают профессиональные политики.
Леонид Рошаль в разговоре со мной с такой логикой категорически не согласился: “А вы можете назвать хоть одну страну Запада, где было бы нормальное здравоохранение? Великобритания? Не просто плохо, а отвратительно! Германия? Тоже не намного лучше! Франция? Они сейчас оказались на перепутье!”
Сравнивать нас с Британией не совсем корректно. В 1965 году тамошний показатель смертности от заболеваний, которые в принципе можно было устранить, был таким же, как у нас. А сейчас он в России выше почти в три раза. Но рациональное зерно в такой точке зрения, безусловно, есть. Британское государство на здоровье своих граждан тратит в разы больше, чем мы. Однако вот уже которое десятилетие британские газеты заполнены “страшилками” о деятельности Национальной службы здравоохранения. Каждый новый британский премьер обещает заставить, наконец, службу работать эффективно. Но никому это не удается.
Но суть не в этом. Если даже на благополучном Западе все плохо, то есть ли в мире хоть одна страна с нормальной системой здравоохранения? “Есть, — ответил мне Леонид Рошаль. — Куба!”
Опять же к такой точке зрения не придерешься. Слава о кубинской системе здравоохранения гремит далеко за пределами Острова свободы. Но как насчет всего остального на Кубе? Леонид Рошаль на этот вопрос отвечать отказался: “Вы задали мне вопрос про здравоохранение. Я вам ответил”.
Все это, разумеется, не значит, что Рошаль и его коллеги — ретрограды. Побольше бы таких “ретроградов”, и тогда наше здравоохранение было бы несравненно более гуманной системой. Речь идет о таком качестве медицинского сообщества, как его консерватизм. “Здравоохранение как систему можно сравнить с громадным океанским лайнером, который после команды “полный назад” еще долго по инерции движется в прежнем направлении”, — объясняет ситуацию Игорь Шейман. Надо четко понимать, что в консерватизме как таковом нет ничего плохого, даже наоборот. Но иногда перемены все-таки необходимы.
Еще один аспект. “Многие врачи привыкли к нынешней ситуации. Они нашли свои выходы из положения, которые далеко не всегда являются самыми этичными или рациональными”, — дипломатично сказал мне Игорь Шейман. Но в данном случае стоит отбросить дипломатию и назвать вещи своими именами. Корпоративные интересы медицинского сообщества не обязательно во всем совпадают с интересами общества.
Леонид Рошаль со мной категорически не согласился: “Вы сидите сейчас в нашем институте, через который проходит 60 тысяч человек в год. В чем работа нашего института не совпадает с интересами общества? В том, что мы ни у одного родителя ни копейки не взяли за лечение их детей? У меня что, сговор с другими главврачами не лечить детей и быть вредителями? В чем вы видите корпоративные интересы? А когда за операцию требуют деньги, это признак больного общества. Кстати, многие журналисты, судейские и прокурорские тоже “смотрят в руки”!”
Спорить с этим суждением опять же невозможно. Но речь идет не о конкретном институте, а о системе в целом. А она не может строиться на индивидуальном подвижничестве. Медики — это не ангелы в белых халатах, а такие же люди, как и все. У каждого из нас есть опыт встреч и с врачом-подвижником, и с врачом-рвачом. Говорят, что война — это слишком серьезное дело, чтобы оставлять ее одним генералам. Но теория общественного контроля применима не только к армии, но и к медицине. Врачебное сообщество не должно быть изолированной и самоуправляемой кастой, в дела которой ни в коем случае не должны вмешиваться посторонние.
Кстати, многие врачи с этой точкой зрения согласны. “Когда министр здравоохранения — медик, он обязательно перераспределяет средства в пользу своей специальности, — сказал мне московский главврач. — Главная задача министра — привлекать деньги в отрасль. Говорить, что с этой задачей может справится только медик, — абсурд”.
Почему Минздрав не прав
Многие российские реформы проваливались именно потому, что населению в них была отведена роль скота, которого ведут в светлое будущее. Для нынешнего Минздрава эта проблема просто суперактуальна. Два год назад, после монетизации льгот, я спросил у Зурабова, почему была так плохо организована разъяснительная кампания. Ответ сводился к тому, что, сколько ни объясняй, все равно реформы будут предельно непопулярными.
Это, конечно, правда. Но все равно так нельзя. Реформы невозможны без диалога. А его нет и в помине. “Мы много раз приглашали Зурабова к диалогу, — сказал мне Леонид Рошаль. — Но он ни разу не пришел на заседание комиссии Общественной палаты. Когда его назначили министром, я ему позвонил и вызвался приехать. Он ответил: “Я сам к вам приеду”. Жду вот уже больше двух лет. Но ведь Рошаль представляет не себя, а аккумулированное мнение гражданского общества!”
Ладно, допустим, что Леонид Рошаль — человек сложный в общении. Но вопрос отнюдь не в личностях. “Роль врачей и особенно медсестер в реализации нацпроектов и реформы здравоохранения очень высока. Но мы чувствуем себя оттесненными на обочину. С нами никто не посоветовался, а надо бы”, — под этими словами московского главврача наверняка подпишется большинство медиков страны. Глава Минздрава по сути сейчас пытается единолично реформировать нашу систему здравоохранения. Но в 140-миллионной стране так просто не бывает.
Ну и, наконец, о самом злободневном — коррупции в империи Минздрава. Таранов и иже с ним еще пока не прошли через горнило судебного процесса. Заявления следователей и газетные статьи — отнюдь не истина в последней инстанции. Тем более что мы не знаем, что на самом деле стоит за громкими арестами. Можно ли, например, полностью исключить, что это часть многоходовки силовиков с целью дискредитации шефа нацпроектов и куратора реформы здравоохранения Дмитрия Медведева?
Но то, что чиновники нашего здравоохранения воруют, и воруют много, вряд ли подлежит сомнению. Полностью прекратить воровство в здравоохранении невозможно. В пораженной коррупцией стране не может быть одного “чистого” сектора. Однако факт в том, что сегодня коррупционные скандалы поставили под сомнение саму возможность скорых и эффективных реформ в здравоохранении. Как выходить из этой патовой ситуации — непонятно.
