«На днях из Московского городского фонда ОМС получено официальное извещение об обвальном уменьшении финансирования нашей больницы по линии ОМС — с 42 млн рублей в год до 5 млн рублей в год, — сообщил «МК» ее бессменный директор, лауреат именной премии РАМН, эксперт ВОЗ в области артрологии, профессор Эдуард Георгиевич ПИХЛАК. — Указано, что «все обращения по вопросам установления объемов медицинской помощи и финансового обеспечения направлять в Департамент здравоохранения г. Москвы на имя председателя комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Голухова Г.Н.». Но поскольку только наша арендная плата составляет 16 млн руб. в год, а фонд заработной платы равняется 32 млн руб. в год (не считая расходов на медикаменты и многое др.), ясно, что это мероприятие приведет к закрытию больницы. И это после приказа Минздрава уже новой России (№223 от 28.07.97) о внедрении нашей системы СКАЛ (полное стационарозамещение) во всех лечебных учреждениях страны».
Вот такое «письмо счастья».
ОБЪЕКТИВНО
Больница за 35 лет существования оказала высококвалифицированную помощь более 300 000 жителей города, страдающим заболеваниями суставов и позвоночника. Больница одной из первых в России (в 1991 г.) получила статус негосударственной и одной из первых вошла в систему ОМС как структура, обеспечивающая стопроцентное стационарозамещение. Она востребована у москвичей, т.к. оказывает специализированную помощь по одной из самых социально значимых патологий, занимающих ведущее место по потерям трудовых ресурсов и инвалидности. Сочетая в течение 20 лет технологию ОМС (для 85–90% больных) и платное лечение (10–15% больных), больница стала одной из наиболее подготовленных для работы в нынешних условиях.
Используя впервые разработанную и внедренную систему СКАЛ, больница демонстрирует пропускную способность, перекрывающую все, вместе взятые, городские ревматологические отделения Москвы. Пропускная способность больницы выросла почти в 3 раза, а производительность работы врача в 2,6 раза. При этом потребность в среднем и младшем медперсонале уменьшилась в 2 раза. Больница награждена золотой медалью ВДНХ и Почетной грамотой Московской городской думы. Методология нашла признание за рубежом.
«Распределение финансов имеет свои специфические законы»
— Эдуард Георгиевич, возникает законный вопрос: почему и кто решил урезать финансирование, если работа больницы выгодна государству со всех сторон?
— Выделенных нам по линии ОМС квот на весь нынешний год (5 млн рублей) едва хватило на первый месяц работы. Ведь на 2014 год, естественно, перешли те больные, кто не долечился в прошлом году, а это — 390 пациентов. Их лечение и «съело» эти 5 млн руб. Поэтому 28 января мы были вынуждены повесить объявление: «В связи с прекращением финансирования по линии ОМС запись новых больных на соответствующее лечение прекращена». До нынешнего года выделение квот больнице по линии ОМС было нормальным, мы осваивали приблизительно 40 млн рублей в год. Этих денег хватало, чтобы амбулаторно оказывать помощь примерно 5 тыс. больных в год. Ранее здесь лечили 200 больных в год, мы обеспечили пропускную способность, равную 400-коечному стационару.
— Так почему при такой эффективной работе урезание произошло сразу в 8 раз?
— Это может быть обусловлено объективными факторами масштабной реформы, которая коснулась всех медучреждений, расположенных на территории Москвы. А это и федеральные центры, и муниципальное здравоохранение, и негосударственная медицина. Здесь же и давно работающие в рамках ОМС, и те, кто находился на удобном бюджетном финансировании. В условиях подобных широкомасштабных мероприятий вполне возможно принятие отдельно ошибочных решений, не имеющих какого-либо основания.
Все это могло играть роль в принятии безответственного, диковатого решения об уменьшении квот ОМС для нашей больницы сразу в 8 раз без какого-либо основания. А ведь совсем недавно на страницах «МК» зам. мэра Москвы по вопросам социального развития Леонид Михайлович Печатников отмечал: «Практика показывает, что лечат частники и быстрее, и эффективнее…».
В этот момент мой собеседник демонстрирует документ «Об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения из средств ОМС на 2014 год» (№92 от 10 января 2014 года), направленный Московским городским фондом ОМС руководителям медицинских организаций за подписью заместителя директора Л.В.Хохлачевой. В нем черным по белому написано: «...Одновременно уведомляем, все обращения по вопросам установления объемов медицинской помощи и финансового обеспечения направлять в Департамент здравоохранения города Москвы на имя Председателя комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Голухова Г.Н.».
А на второй странице (в приложении к официальному письму) расписаны «Объемы медицинской помощи и финансового обеспечения по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы по медицинским организациям, неподведомственным Департаменту здравоохранения города Москвы, на 2014 год». (Получается, что департаменту неподведомственны, но именно он, и только он, определяет жизнеспособность этих организаций через квоты ОМС.)
И в этом же письме: «Медицинские организации должны строго придерживаться установленных квартальных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения для сбалансированного и планомерного выполнения установленных годовых объемов...»
— Так кто все же отвечает за финансирование автономных некоммерческих организаций в столице, которые в основном работают по линии ОМС, в том числе и этой артрологической больницы? Московский городской фонд ОМС? Департамент здравоохранения города Москвы?
— Отныне все здравоохранение решено перевести на одноканальное финансирование, — размышляет Пихлак. — И этим каналом избрано ОМС, которое организационно привязано к конкретным территориям. Поэтому все учреждения здравоохранения, находящиеся в Москве, решено тоже перевести в систему ОМС. А среди них — множество федеральных структур. Создание одноканального финансирования вещь весьма нужная, перспективная. Но распределение финансов, как водится, имеет свои законы.
«К осени начнется вселенское перераспределение квот»
— Эдуард Георгиевич, значит, кому-то досталось больше средств?
— Кому, точно не знаю. Но совершенно уверен, что к началу осени(а может, и раньше) начнется вселенское перераспределение денег, так как появится масса медучреждений, которые не смогли освоить выделенные финансы.
— Так кто сегодня находится на вершине распределения финансов для больниц, клиник, в том числе и некоммерческих, типа вашей, работающих в системе ОМС? Кто виноват в урезании денег?
— Судя по письму нам, ОМС эти вопросы не решает. Хотя деньги нам направлены от его имени. Эта структура как бы сняла с себя ответственность и перекинула ее на Департамент здравоохранения Москвы. Окончательное утверждение оставлено за руководителем департамента Г.Н.Голуховым — он же и председатель комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Надзор за деятельностью департамента и проведение необходимых корректировок обеспечивает социальный блок мэрии Москвы.
— Московский городской фонд ОМС теперь подчиняется Департаменту здравоохранения г. Москвы?
Пауза.
— Раньше это были независимые организации, тесно сотрудничавшие друг с другом, в частности, в рамках объединенной тарифной комиссии, — продолжил мой собеседник.
— И как складывались ваши контакты с тарифной комиссией?
— В свое время эта комиссия, принимая решение о нас, подтвердила своим заключением, что наша клиника лечит больных в амбулаторных условиях на уровне современного специализированного стационара, обеспечивая стопроцентное стационарозамещение для тысяч больных. В течение длительного времени по мощности мы превосходим все московские городские стационары ревматологического плана. Сегодня таких отделений до смешного мало — 4–5 на всю Москву. И количество их сокращается.
«На курс лечения больного тратим в два раза меньше денег, чем в стационаре»
Есть и еще один немаловажный фактор: лечение в этой клинике не ограничено во времени — оно может продолжаться столько, сколько нужно: месяц, два. Но это не в ущерб экономике страны — больной не привязан к стационарной койке, на его пребывание в больнице не тратятся деньги. И в то же время в лечении он получает все то, что и в современном стационаре. Больному нет необходимости находиться в палате 20 и более дней. Он может приходить сюда через день-два, а иногда и раз в неделю, получать лечение и отправляться домой. И если заболевает серьезно, получает адекватное лечение в течение 1,5–2 месяцев. У врача нет необходимости торопиться с выпиской больного, так как государство не тратится на его обслуживание, питание, лекарства...
— Сколько уходит денег на лечение одного больного средней тяжести?
— Нам на курс одного больного по линии ОМС выделяют на уровне 14–15 тысяч рублей. В стационаре стоимость курса лечения такого больного по линии ОМС составляет в среднем около 35 тысяч. Хотя конечный эффект нашего амбулаторного лечения тот же, что и при обычной стационарной помощи. Но почему-то денег нам дают на уровне 60% от обычного стационара. Парадокс: нас лишают 40% финансирования в наказание за то, что мы придумали такую экономичную и удобную для людей систему лечения? Это же нелепо!
Есть у нас еще одно «проклятие», которого не имеют бюджетные медучреждения, — мрачно продолжает Эдуард Георгиевич. — Это арендная плата. С 1 января для нас она поднялась более чем в два раза — до 16 млн рублей в год. В месяц в 2013 году мы начали платить по 1 млн 200 тыс. Но и тут ахнуть не успели, как в этом году добавили еще 91 тыс. рублей в месяц (т.е. должны платить уже 1 млн 300 тыс. руб. в месяц). Раньше минимальная ставка аренды за 1 кв. м была 1700 рублей, теперь — на уровне 3500 руб. Это касается очень многих негосударственных клиник. Какую стратегическую выгоду здесь приобретает город, непонятно. Ведь такая аренда просто задушит частный бизнес. Хотя мы, например, за период с 1992 года давно оплатили в виде арендной платы всю стоимость этого здания.
Дальше приказа Минздрава 1997 года дело не пошло
— А как хорошо все начиналось, — вспоминает Пихлак. — Идея создать сеть стационарозамещающих клиник СКАЛ возникла еще в 1974 году, когда мы входили в состав Первого меда им. И.М.Сеченова. Такой подход позже был поддержан Минздравом СССР и лично министром С.П.Буренковым, который приезжал в центр, знакомясь с его деятельностью, и о котором мы сохранили самые теплые воспоминания. Много сделал для больницы один из выдающихся руководителей здравоохранения города Л.А.Ворохобов. Позже система СКАЛ была рекомендована Минздравом к внедрению в стране. Хотя в те годы словосочетание «стационарозамещение» звучало непривычно, но эксперимент получился в лучшем виде. По нему были проведены две коллегии Минздрава СССР, затем — Всесоюзное совещание. После чего было решено организовать сеть таких центров в различных городах страны.
Но подходило время перестройки, и создание центров остановилось. До сих пор они сохранились лишь в Краснодаре. И созданы новые: пульмонологический, сосудистый, кардиологический центры. Более того, нынешним губернатором построено новое здание для центра СКАЛ. Но в других регионах дальше дело не двинулось.
— Наоборот: идем на уничтожение? Так, может, кому-то хочется прибрать к рукам ваше здание?
— Не исключено, но прямых доказательств у меня нет. Для реализации технологии СКАЛ место расположения очень удобное: здание находится в центре транспортного узла: рядом метро, трамвай, автобус и даже… остановка речного трамвая. А это — доступность амбулаторного лечения.
— Возможно, кому-то захотелось сесть в ваше кресло?
— Опыт моего 40-летнего пребывания в этой позиции вряд ли может вдохновлять на такое.
— Возможно, мерещится немереная прибыль? Если не секрет, какова коммерческая составляющая вашей работы?
— Слабая. Мы работаем тютелька в тютельку, как и полагается автономным некоммерческим организациям. Никаких дивидендов, а только обеспечение текущей деятельности. Кроме средств ОМС на платном лечении можем заработать в пределах 30 млн руб. за весь год. Но половина уходит на аренду помещения, а еще нужно оплатить освещение, отопление, ремонт, поддержание здания в порядке, транспорт и др. Много уходит на зарплату сотрудникам (больше половины всех доходов!). Сегодня, если все это посчитать, выйдем почти на минус.
— Кто вас сейчас поддерживает?
— Никто. Но пациенты о нас знают.
«Система СКАЛ могла бы стать эталоном для родного здравоохранения»
Сегодня в России все больше разговоров о государственно-частном партнерстве в здравоохранении. Минздрав активно продвигает эту идею. Все больше попыток привлечь к медицинскому обслуживанию населения частные клиники. «Медучреждения, подобные нашему, могли стать прекрасным макетом для нынешнего здравоохранения, — считает Эдуард Георгиевич. — В этом смысле мы — показательное хозяйство, имеющее опыт 20-летней работы в рамках ОМС, 35-летнего использования системы СКАЛ, 25-летнего функционирования в качестве одной из первых негосударственных больниц и т.п. С 1993 года мы не знаем государственных дотаций.
— Не хотели бы вернуться назад, под крыло государства?
— Иногда возникает такая мысль. От отчаяния. Другое дело, если можно было бы подписать пакт о ненападении в условиях тесного мирного сотрудничества. Вы не представляете, как бы выиграла наша страна, создавая специализированные центры, работающие по узкой патологии, подобно нашей клинике.
10 лет на костылях и 5 лет в инвалидном кресле
— Почему вы в кресле? — спросила я своего собеседника, когда из-за стола он вдруг поехал на коляске к висевшему графику, где выведены формулы экономического успеха системы СКАЛ.
— Можно рассказать жалостливую историю о том, что я — инвалид с детства (и это на самом деле так), — без особого энтузиазма начал Эдуард Георгиевич. — Еще будучи в Англии (я родился там), заболел полиомиелитом. Но это не помешало мне даже заниматься спортом. Хотя одна нога была парализована полностью, я всю жизнь удачно прохромал по всему миру — от Сингапура до Нью-Йорка. И даже пересекал на автомобиле Французские и Итальянские Альпы. А теперь вот уже 5 лет — в коляске, а до этого 10 лет был на костылях. Работа от этого не проигрывает.
— Хочется пожелать вам мужества…
— Вот этого можно и не желать — чего-чего, а мужества у меня в избытке.
— Если бы перед вами явилась золотая рыбка, что бы вы у нее попросили?
— Восстановить больнице квоты по линии ОМС, которые мы имели еще в прошлом году, и предоставить безвозмездную аренду. Все остальное сделаем сами.
Всего-то. Как мало надо деловому человеку для счастья.