Алексей Николаевич Бойко только что вернулся из Казани, где проходил 1-й Российский конгресс по рассеянному склерозу и нейроинфекциям, организованный Всероссийским обществом неврологов и Российским комитетом исследователей рассеянного склероза при поддержке Минздрава РФ и Минздрава Республики Татарстан. Кстати, в этом грандиозном форуме приняли участие 447 неврологов, из них 49 — зарубежные руководители неврологических клиник или центров рассеянного склероза: из США, Канады, Великобритании, Италии, Франции, Германии, Дании, Испании, Голландии, Швейцарии, Турции, Польши и Ирана; 9 специалистов из стран СНГ — Украины, Казахстана, Узбекистана и др. Собрались представители более 15 стран. И более 20 (!) приглашенных неврологов-экспертов поделились своим видением лечения рассеянного склероза. Интересно, что 50% лекторов — были приглашенные эксперты мирового класса, 50% — отечественные.
Какие новые методики используются сегодня в мире для лечения этого грозного заболевания? Есть ли в России свои эффективные наработки в этом плане? Излечим ли рассеянный склероз? И какую роль в этом может сыграть фитотерапия? На эти и многие другие вопросы ответил один из организаторов конгресса Алексей БОЙКО.
«По новизне мысли, по умению что-то придумать, российские ученые многим иностранцам дадут фору»
— История изучения рассеянного склероза (РС) насчитывает уже более двух веков, — начал Алексей Николаевич. — В последнее время достигнут существенный прогресс в понимании закономерностей развития этого заболевания, его этиологии и патогенетических механизмов течения. Активное изучение патогенеза, в частности, участия иммунной системы, привело к уточнению некоторых механизмов патологического процесса, появлению новых эффективных методов лечения. Достижения экспериментальной неврологии, нейрофизиологии, клинической иммунологии и генетики, стандартизация диагностических подходов, активное внедрение в повседневную практику высокоинформативных инструментальных методов обследования больных, включая магнитно-резонансную томографию (МРТ), накопление и систематизация огромного клинического опыта позволили открыть новую эру в лечении этого тяжелого заболевания, что существенно улучшило прогноз и повысило качество жизни больных.
— Кому из иностранных специалистов вы, в хорошем смысле, завидуете? У кого из зарубежных коллег для лечения рассеянного склероза есть лучшая техническая база, более продвинутые специалисты, наиболее безвредные лекарства?
— Зависть — плохое чувство. Но, конечно, в ряде университетских немецких, канадских и американских клиник, где мне посчастливилось поработать, обеспечение аппаратурой было, конечно, лучше. У России сейчас есть возможность тоже выйти на этот уровень, потому что по идейному содержанию, по новизне мысли российские ученые многим дадут фору. Для иллюстрации приведу высказывание одного американского профессора, работающего в иммунологической лаборатории: «Если надо четко выполнить сложный технический протокол, разработанный в лаборатории, и приложить к тому огромные усилия, чтобы все это реализовать, то приглашают специалистов из Китая. А если лаборатория в тупике, и исследователи не знают, как решить научную проблему, то таких специалистов ищут в России. Этот кто-то приедет из России и придумает что-то такое, что сдвинет проблему с мертвой точки».
Один из дней конгресса и был посвящен обсуждению методов лечения рассеянного склероза. Современная концепция патогенетического лечения была представлена в докладе профессора Д.Коми из Италии. В настоящее время бета-интерфероны и глатирамера ацетат считаются препаратами первого выбора в патогенетическом лечении, эта группа получила название препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС). Сегодня все активнее внедряются методы второй линии ПИТРС с учетом плана управления рисками нежелательных явлений, индивидуальной оценки пользы и рисков от использования того или иного метода.
Но при длительном использовании препаратов бета-интерферона большой проблемой остается появление нейтрализующих антител. Этот вопрос был освящен в двух докладах: европейская точка зрения представлена специалистами из Дании и Канады. Новые подходы в антиген-специфической терапии РС были освящены специалистом из Польши. Наиболее сильная терапия, безусловно, в европейских странах — Германии, Италии, Великобритании и в США.
— И чем в этом плане располагает Россия? Вы же один из организаторов конгресса...
— Могу однозначно сказать: Россия в этом плане не отстает от многих развитых стран. И ни один новый препарат по рассеянному склерозу без российских клиник в мире не испытывается. Более того, появились и наши, отечественные оригинальные препараты в области фармакогенетики. Нашим лекторам тоже было что рассказать. Приглашенные гости отмечали высокий уровень докладов, сделанных на конгрессе российскими неврологами в этой области. И на международном форуме в Дании участники тоже подчеркивали высокий уровень российских достижений и полезный опыт для них.
— Чей опыт в России, на ваш взгляд, заслуживает наибольшего внимания и распространения? Где наиболее сильная лечебная и ученая база?
— В Москве есть несколько школ и клиник, которые достаточно успешно занимаются лечением больных рассеянным склерозом, в нашей в том числе. Хороших достижений добились в неврологических клиниках Санкт-Петербурга, Казани, в Ярославле. И в Новосибирске, кстати, есть очень хорошая лечебная и научная база. Есть факты интересной работы в Томске, в Нижнем Новгороде, в Самаре. Возможности использования методов фармакогеномики и транскриптомики в терапии — речь об использовании в клинической практике молекулярных методов при индивидуальном подборе лекарственных препаратов и их доз — на конгрессе были представлены специалистами из Москвы, в частности, о продвижении новых технологий в нашем Московском городском центре рассеянного склероза на базе ГКБ№11 и об изысканиях в этом направлении на кафедре РНИМУ им. Н.И.Пирогова.
Считаю, не менее важно и то, что нам удалось в рамках этого сообщества объединиться. И теперь мы знаем, кто и в чем преуспел, обмениваемся идеями — сформировалось сообщество специалистов-неврологов, занимающихся рассеянным склерозом. Это, безусловно, шаг вперед. Когда в своем кругу специалистов мы разговариваем на эти темы, это стимулирует новые идеи. И мы чувствуем себя «братьями по разуму».
«У курильщиков рассеянный склероз протекает более злокачественно»
— Алексей Николаевич, почему сегодня рассеянным склерозом все чаще заболевают молодые?
— Действительно, у молодых рассеянный склероз диагностируется все чаще. Во-первых, это связано с тем, что улучшилась диагностика. Мы можем точно и рано поставить диагноз после первых же клинических проявлений заболевания. Во-вторых, улучшились возможности лечения данной патологии. А значит, такие пациенты стали значительно дольше жить, и, естественно, они накапливаются в популяции: в России год от года их число увеличивается. И третье: рассеянный склероз — это одна из болезней цивилизации. Поэтому, как и многих заболеваний с аутоиммунными механизмами развития, рассеянного склероза становится, к сожалению, все больше.
— Могли бы вы применительно к рассеянному склерозу пояснить, что означает понятие «болезни цивилизации»?
— Это те заболевания, которые влияют на регуляцию аутоиммунных реакций. То есть на контролирующие функции иммунной системы, когда иммунная система организма вместо того, чтобы распознавать чужеродные антигены, начинает реагировать на собственные. Речь не только о рассеянном склерозе: такое происходит с большим спектром других заболеваний различных органов и систем. В целом таких заболеваний становится все больше, потому что появилось много внешних факторов, влияющих на состояние иммунитета. В России (независимо друг от друга) в семи регионах были проведены эпидемиологические исследования, которые показали, что распространенность и заболеваемость рассеянным склерозом прямо связана с экологической характеристикой зоны проживания людей. Чем хуже экология, тем выше индексы загрязнения воздуха, воды, почвы и тем больше случаев рассеянного склероза. Такая ситуация не только в России, во многих странах — в Германии, Чехии, в США, где проведены аналогичные исследования.
— Сегодня в нашей стране все озабочены борьбой с курением. Эта вредная привычка может стать причиной рассеянного склероза?
— Курение является фактором риска большого количества заболеваний, и однозначно показано, что у курильщиков течение любого заболевания намного хуже. Есть также данные, что курение — один из факторов риска рассеянного склероза, и абсолютно доказано, что у курильщиков он более злокачествен (не говоря уже про заболевания легких, онкологические и т.д.). Поэтому та борьба с курением, которая ведется сейчас в России, абсолютно оправдана. Она соответствует тому, что уже сделано во всем мире. И востребована во всем мире, потому что даже пассивное курение наносит не меньший вред окружающим, чем самому курильщику.
— Вы сами никогда не курили?
— Нет. И желания не было.
— Есть ли статистика, какие российские регионы входят в зону риска по рассеянному склерозу? И на каком месте в этом списке находится Москва?
— Мы сами не делали такого анализа. Но такие исследования проводилось в Волгоградской, Ярославской областях, в Татарстане, Башкирии, в том числе и в Московской области (в целом по стране такого анализа, к сожалению, не проводилось). Специалисты сравнивали распространенность рассеянного склероза и коррелировали информацию с экологическими характеристиками этих регионов. Заболеваемость в разных регионах различная. Думаю, даже в Москве есть районы, где могут быть отличные друг от друга риски для заболевания рассеянным склерозом. Москва — огромный город с различным составом населения и с различными экологическими характеристиками тех мест, где это население проживает. А что касается Московской области, то по заболеваемости рассеянным склерозом она находится в середине.
В России есть область, по которой можно изучать динамику влияния экологии на заболеваемость рассеянным склерозом. Это Дальний Восток. Когда туда поехали первые комсомольцы строить Комсомольск-на-Амуре и другие города (20–30-е годы), у них рассеянного склероза практически не диагностировалось. А когда проводили исследования в 50–60-х годах, у детей этих переселенцев уже фиксировались малые и средние уровни заболеваемости. Сейчас у третьего-четвертого поколений тех людей, кто переехал на Дальний Восток, рассеянный склероз имеет достаточно высокие показатели.
— Что означают эти факты? Люди привезли с собой нездоровую генетику?
— Во-первых, они действительно привезли свою генетику. Во-вторых, с годами произошло накопление внешних факторов риска: в этом регионе бурно развивается промышленность, и, естественно, экология там становится все хуже и хуже. Все это и сказывается на здоровье последующих поколений.
— Каковы самые начальные проявления этого заболевания, на что надо обращать внимание? Насколько сложно его диагностировать, особенно в районной поликлинике? (Вопросы нашего читателя.)
— Особенностью рассеянного склероза является большое разнообразие симптомов, и нет ни одного специфического, характерного лишь для этого заболевания. У каждого больного имеет место индивидуальное сочетание различных симптомов. А начальные проявления связаны с нарушением функций различных систем мозга. Они очень полиморфны. Если появились определенные нарушения зрения, чувствительности, координации, снижение силы, безусловно, надо обратиться к врачу именно в поликлинику. А врач уже решит и направит к неврологу, к специалисту по рассеянному склерозу. Окончательный диагноз ставится на основе использования результатов МРТ головного и спинного мозга.
Но я бы советовал не искать у себя никакие симптомы. Если вас что-то беспокоит, идите к доктору. Большая беда россиян — в том, что к доктору они идут не за диагнозом, а с диагнозом. Не устаю повторять: если вас что-то стало беспокоить в отношении функции нервной системы, немедленно бегите к невропатологу. И чем быстрее, тем лучше. Врач направит вас к нужному специалисту. Есть и еще одна беда у россиян — самолечение. Как правило, многие лечатся сами — «авось пройдет», либо откладывают визит к доктору: «вот дела доделаю, а потом…» В прагматичном мире, особенно в Европе и Северной Америке, такой подход в принципе невозможен. Там, если что-то беспокоит, человек мгновенно оставляет все свои дела и отправляется к врачу, так как это вопрос здоровья. Поэтому там и профилактические мероприятия более эффективны. Хотелось бы, чтобы и российские пациенты двигались в этом направлении.
«Если еще двадцать лет назад рассеянный склероз был приговором, то теперь он лечится»
— Алексей Николаевич, рассеянный склероз излечим?
— Я бы сказал: рассеянный склероз лечится. Термин «излечение» больше журналистский, но не медицинский. В медицине очень трудно говорить о любом заболевании, особенно хроническом, что оно излечимо, что нет никаких последствий этого процесса. При рассеянном склерозе сейчас можно говорить об оптимальном ответе на лечение, когда существенно снижается активность заболевания, и человек многие годы может даже не замечать того, что у него есть рассеянный склероз. Это заболевание с определенной генетической предрасположенностью. А других генов у заболевшего уже не будет, они пришли от мамы с папой. Поэтому термин «излечение», мне кажется, не совсем корректным для таких случаев.
Сегодня в неврологию России приходит очень много молодых грамотных специалистов. И заболевание, которое еще двадцать лет назад было приговором, сейчас если и не излечивать, то добиваться того, чтобы человек долгое время сохранял нормальное качество жизни: имел семью, работал и т.д. Это реальное воплощение достижений современной медицинской науки.
— «Если бы директором был я» (то бишь министром здравоохранения), что еще бы предприняли, чтобы каждый тяжелый больной с рассеянным склерозом мог получить это «нормальное» качество жизни? Нужны деньги, специалисты с более высоким уровнем образования, совершенная аппаратура, хорошие отечественные лекарства?
— Я бы продолжал делать то, что делаю сейчас. А по большому счету, рассеянный склероз — это проблема, которая заслуживает особого внимания. Она и подразумевает то, что вы перечислили: деньги, более совершенные образовательные программы, разрешение на использование новых препаратов, обеспечение адекватной диагностической базой. Все это сегодня делается — и дай бог, чтобы продолжалось такими же темпами и дальше. По своей социальной значимости, по финансам, которые государство тратит на эту проблему, рассеянный склероз в неврологии вышел на второе место после инсультов.
Сейчас имеются возможности создавать специализированные центры по рассеянному склерозу, и мы были первыми, когда 15 лет назад открыли Московский центр рассеянного склероза. Сейчас таких центров по России — более 50. Благодаря их усилиям в рамках Программы модернизации здравоохранения России в центрах появились томографы. Сегодня эта аппаратура есть и во многих других клиниках страны. Сейчас нет проблемы сделать МРТ ни в Москве, ни вообще в России. Но одной аппаратурой вопрос не решишь. Нужны кадры и еще многое другое. И очень важно, что сегодня Росминздрав повернулся лицом к врачебным сообществам. Появились четкие протоколы, в том числе и лечения рассеянного склероза. Постоянный контакт министерства с медицинским сообществом позволяет реально оценивать ситуацию и профессионально ее подправлять.
— Одним из слабых мест в медицине России считается отсутствие производства своих лекарств и дороговизна импортных. Если говорить о лечении рассеянного склероза, что лучше: производить российские препараты или закупать то, что уже наработано в мире?
— Конечно, очень важно создавать отечественные препараты. Причем такие, которые по эффективности, безопасности и переносимости не будут уступать зарубежным. Чтобы они были более дешевыми и доступными, но не уступающими по качеству закупаемым за границей. Думаю, все специалисты обеими руками будут только «за», чтобы были такие отечественные лекарства. Что касается рассеянного склероза, то в России уже есть препараты, которые сейчас активно используются в лечении и замещают более дорогостоящие зарубежные аналоги. И по эффективности, и по переносимости они сравнимы с оригинальными. И это не громкие заявления. Это результат длительной постепенной работы.
— Наши препараты тоже прошли клинические исследования? Это же очень долгий процесс...
— Ни одни из новых препаратов, в том числе и российских, не выходит на рынок, не пройдя адекватного комплексного клинического исследования, согласно всем законам доказательной медицины. Появились в России и заводы по производству лекарств. Мы выезжали в некоторые из них, видели этот процесс, хотя сначала тоже скептически относились к данному факту. Как говорится, процесс пошел, поклон Министерству здравоохранения.
— Хотелось бы все же поговорить о перспективных методах лечения рассеянного склероза, которые в будущем позволят излечить это заболевание. Какова перспектива, например, у Т-регуляторных клеток?
— Все новые методы лечения рассеянного склероза обязательно должны проходить определенные стадии исследования, доказывающие их эффективность. Это экспериментальная часть: первая, вторая и большая третья фаза, которая должна доказать, что этот препарат работает при волнообразном типе течения заболевания. То есть при рассеянном склерозе возможны спонтанные улучшения, так называемые ремиссии. Анализируется частота обострений, скорость прогрессирования неврологических нарушений, все это подтверждается данными специальных исследований, таких, как магнитно-резонансная томография головного мозга.
А что касается Т-регуляторных клеток, то пока есть исследования на уровне экспериментов — результатов клинических исследований я пока не видел. Предварительные данные требуют подтверждения в специально организованных исследованиях по правилам доказательной медицины.