— Болезнь Гоше впервые была описана в 1882 году французским врачом Филиппом Гоше, который обнаружил характерные для данного заболевания клетки — макрофаги, которые накапливают липиды. Позднее их назвали клетками Гоше. Болезнь Гоше — наиболее частая форма наследственных ферментопатий, которые объединены в группу лизосомных болезней накопления. В основе заболевания лежит наследственный дефицит активности кислой β-глюкозидазы (глюкоцереброзидазы) — фермента, участвующего в деградации продуктов клеточного метаболизма. Этот фермент необходим для клеток-«мусорщиков», макрофагов, функция которых — «переваривание» продуктов, подлежащих утилизации, состарившихся и поврежденных клеток, внутриклеточного мусора и потенциально вредных внеклеточных веществ.
При отсутствии или низкой активности фермента в костном мозге значительно увеличивается продукция клеток-предшественников макрофагов, которые затем направляются в селезенку, печень и костный мозг, что обусловливает типичные для болезни Гоше увеличение размеров селезенки и печени. Нарушаются многие процессы обмена веществ в организме, прежде всего метаболизма костной ткани и регуляции кроветворения, что лежит в основе симптомов поражения костно-суставной системы и развития цитопений (дефицита одного или нескольких видов клеток крови).
Болезнь Гоше развивается у человека, который получил по одному мутантному гену от каждого из родителей. Молекулярный анализ для выявления двух мутантных аллелей гена глюкоцереброзидазы позволяет верифицировать этот диагноз - анализ практически перешел в разряд «рутинной диагностики».
— Можно ли предотвратить развитие болезни? Что может или должна сделать пара, у которой есть родственники с таким диагнозом, при планировании семьи?
— Если в семье есть случаи данного заболевания, родители должны пройти медико-генетическое обследование и получить рекомендации генетика. Это особенно важно, если в семье имеются случаи рождения детей с нейронопатическими типами (II и III) болезни Гоше. В этих случаях необходимо провести пренатальную диагностику во время беременности для исключения возможности рождения детей с тяжелыми, несовместимыми с жизнью поражениями центральной нервной системы.
— Какова распространенность заболевания? Есть ли данные по количеству пациентов в России?
— Болезнь Гоше — самая частая форма из орфанных наследственных ферментопатий: встречается примерно у одного из 40–60 тысяч представителей всех этнических групп. Лишь в популяции евреев ашкенази частота этого заболевания достигает 1:450. В России, по данным Регистра НМИЦ гематологии, распространенность заболевания среди взрослфх составляет 2,77 случая на 1 миллион человек.
— В каком возрасте чаще всего диагностируют болезнь Гоше?
— Существует три типа болезни Гоше. Типы II и III (нейронопатические) протекают с тяжелыми неврологическими проявлениями и встречаются крайне редко — у детей. Тип I — самый частый, он характеризуется отсутствием неврологических проявлений и встречается как у детей, так и взрослых. Среди наших пациентов есть те, кому диагноз установили в раннем детском возрасте (1–3 года), и есть пожилые люди, у которых диагноз был установлен в возрасте 75–79 лет. Средний возраст больных в момент манифестации заболевания варьирует от 30 до 40 лет.
— Каковы первые признаки?
— Заподозрить болезнь Гоше бывает непросто: она может дебютировать в любом возрасте, а спектр клинических проявлений сильно варьирует. В большинстве случаев заболевание манифестирует 1–2 симптомами. Это может быть патологическое увеличение размеров селезенки (спленомегалия) или печени (гепатомегалия). Эти состояния зачастую заметны невооруженным глазом — увеличивается размер живота. Кроме того, могут наблюдаться снижение уровня тромбоцитов в крови (тромбоцитопения), острые или хронические боли в костях или суставах, необоснованные травмой переломы. Важно своевременно предположить диагноз болезни Гоше и провести обследование для выявления других характерных симптомов заболевания и определения показаний к исследованию активности ключевого фермента, или энзимодиагностике.
Спектр тяжести клинических проявлений заболевания очень широкий: от «бессимптомного» течения (10–25% всех больных) до крайне тяжелых форм с массивной спленомегалией, глубокой тромбоцитопенией, выраженным истощением и развитием тяжелых осложнений в виде кровотечений, патологических переломов костей и формирования вторичных артрозов, ведущих к инвалидизации пациента.
Вовлечение костно-суставной системы при болезни Гоше зачастую представляет основную клиническую проблему и может проявляться хроническими болями, патологическими переломами или тяжелыми эпизодами «костных кризов», которые характеризуются подострым началом (от 12 до 36 часов), сильнейшими болями, локальной припухлостью и лихорадкой, что зачастую служит основанием для ложного диагноза остеомиелита и необоснованного хирургического лечения.
— Каковы современные возможности терапии болезни Гоше?
— Основа лечения таких пациентов — заместительная ферментная терапия (ЗФТ) рекомбинантной глюкоцереброзидазой (продуцируется специальными культурами клеток вне организма). Она начала применяться в мире с 1994 года и кардинально изменила течение и прогноз болезни Гоше. При своевременном назначении этого лечения можно предотвратить необратимое поражение внутренних органов и костно-суставной системы. Внедрение в клиническую практику заместительной терапии рекомбинантным ферментом драматически изменило жизнь пациентов с болезнью Гоше — появилась возможность полного возвращения к активной жизни пациентов даже с крайне тяжелыми проявлениями болезни, годами приковывавшими их к постели. ЗФТ назначается пожизненно, в виде внутривенных инфузий 1 раз в 2 недели. В России лечение пациентов с болезнью Гоше стало доступным только с 2007 года благодаря внедрению программы «7 высокозатратных нозологий», по которой терапия финансируется из средств федерального бюджета. Накопленный к настоящему времени многолетний опыт применения ЗФТ позволяет говорить о ее высокой эффективности и безопасности при лечении болезни Гоше. Ее назначают по показаниям: всем детям, при выраженной цитопении, поражении костей, легких и других жизненно важных органов, значительной сплено- и гепатомегалии. Когда эффект достигается, врач назначает пациенту поддерживающее лечение для сохранения метаболического баланса в организме. После внедрения в клиническую практику заместительной ферментной терапии стало возможным отказаться от удаления селезенки у таких пациентов, что раньше использовалось очень широко и нередко приводило к более тяжелому поражению костно-суставной системы. Также современные подходы в лечении позволили поменять тактику ведения таких пациентов: теперь им уже нет необходимости регулярно проходить пункции и трепанобиопсии костного мозга. Они должны регулярно сдавать общий и биохимический анализы крови, делать УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости, рентгенографию и/или МРТ пораженных отделов костно-суставной системы. Регулярность зависит от длительности и эффективности лечения: вначале контрольные исследования проводятся 1 раз в 6–12 месяцев, после достижения целей лечения (обычно через 3–5 лет, после регресса основных проявлений заболевания) — 1 раз в 2–3 года.
— Возможно ли полное излечение?
— При болезни Гоше I типа прогноз в случае своевременного назначения ЗФТ благоприятный. При развитии необратимых повреждений костно-суставной системы показано ортопедическое (хирургическое или консервативное) лечение. При поражении жизненно важных внутренних органов прогноз определяется степенью дисфункции пораженных органов и развитием осложнений — например, возможно кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с циррозом печени и портальной гипертензией или дыхательная недостаточность у больных с поражением легких.
Конечно, нельзя не отметить, что после нормализации самочувствия необходимость проведения регулярных внутривенных инфузий превращается для пациента в своего рода «бремя» пожизненного лечения. Поэтому не останавливаются попытки разработать более «гуманные» способы лечения. Например, мы применяем метод поддерживающего режима заместительной ферментной терапии, на который переводятся пациенты после достижения основных целей лечения.
— Какие методы терапии болезни Гоше считаются перспективными, какие исследуются сейчас?
— Например, разработан метод субстрат-редуцирующей (влияющей на метаболизм накапливаемых субстратов) терапии болезни Гоше, преимущество которого заключается в пероральном (прием таблеток внутрь) назначении лекарственного препарата. Однако в нашей стране это лечение пока остается доступным только в рамках протокола клинических исследований. Будущий прогресс в лечении болезни Гоше связывают с разработкой и внедрением генной терапии, высокая эффективность которой должна будет сочетаться с редкими внутривенными инфузиями лекарственного препарата или, возможно, однократным внесением нормального генетического материала.