Как рассказывает начальник офтальмологического центра, полковник медслужбы, доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии им. академика А.П.Нестерова ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» МЗ РФ Александр Куроедов, «кошмары», связанные с лечением глаукомы, случаются не так уж и редко, поэтому для врачей из разных уголков страны придумали специальную секцию, чтобы они могли периодически обсуждать сложных пациентов и вместе предлагать идеи их лечения. «Чтобы не мы боялись глаукомы, а она боялась нас», — поясняет доцент кафедры офтальмологии РНИМУ им. Пирогова, член экспертного совета РГО Джамиля Ловпаче.
В ходе «круглого стола» офтальмологи делились друг с другом историями сложных пациентов, иногда грустными, а иногда оптимистичными.
Иван Исаков, заведующий офтальмологическим отделением ГАУЗ ГКБ №1 г. Новокузнецка рассказал о своем пациенте с ювенильной глаукомой на единственно зрячем глазу, у которого развился рецидивирующий эндофтальмит (повторяющееся воспаление). С юношеских лет молодому человеку 1985 года рождения пришлось жить с глаукомой, и в настоящий момент правый глаз у него уже не видит совсем. На левом глазу ему сделали несколько операций, чтобы стабилизировать глаукомный процесс, и после последней зрение у него оставалось очень высоким (80%), но и уровень внутриглазного давления (ВГД) — главный симптом глаукомы — не снижался. Где-то с июня 2019 года у него начались приступы резкого снижения зрения, с которыми он попадал в больницу примерно раз в пару месяцев. Причиной стало воспаление в стекловидном теле глаза, которое лечили антибиотиками и гормонами. Из-за развившихся осложнений пациент перенес еще одну операцию. В данный момент наблюдение продолжается, но и острота зрения постоянно снижается, в глазу сохраняются изменения, вызванные перенесенными неоднократными воспалительными процессами, однако уровень ВГД держится в пределах нормы. Коллеги, выслушав эту историю, сошлись во мнении, что этому мужчине требуется витроэктомия (операция по удалению стекловидного тела).
Заведующая глазным отделением Новосибирской «Дорожной клинической больницы» Анна Гусаревич рассказала более оптимистичную историю: ее юной пациентке с декомпрессионной ретинопатией после глаукомной операции удалось помочь. Однако этот случай уникален: таких осложнений в мире описаны единицы. «Я лично столкнулась с таким впервые, и на русскоязычных ресурсах описаний таких случаев не удалось найти. Описания такой декомпрессии были в 60-е годы и в основном имели отношение к кессонной болезни или «болезни дайверов». Декомпрессия — это когда организм попадает в условия перепадов давления, из высокого в низкое или наоборот. В офтальмологии это изменения на глазном дне у пациентов с синдромом острой декомпрессии. Кроме того, декомпрессионная ретинопатия — крайне редкое осложнение снижения уровня ВГД после хирургии глаукомы (кровоизлияния в сетчатку). Сегодня такие осложнения описаны после операций, имплантаций клапанов и даже после массивной медикаментозной гипотензивной терапии», — рассказывает Анна Гусаревич. Пациентке, о которой она говорит, на момент обращения было всего 33 года, и у нее была юношеская глаукома. После стандартной операции у нее появились жалобы на боли в висках и надбровьях, затуманивание зрения. Снижение зрения после операции сохранялось дольше, чем это обычно бывает. При осмотре глазного дна у нее увидели кровоизлияния. Доктор приняла решение лечить пациентку гормонами (так рекомендовали англоязычные источники) — зрение начало восстанавливаться и уже через месяц вернулось к дооперационным показателям. Все кончилось удачно.
Заведующая глаукомным кабинетом РКОБ МЗ РТ (Казань) Ольга Зверева поведала о редком случае пигментной глаукомы молодого возраста. Это один из видов глаукомы (1–2% от всех случаев глаукомы), ассоциированный с «Синдромом пигментной дисперсии» (СПД). При этой болезни происходит постепенное вымывание гранул пигмента из эпителия пигментного слоя радужки. Первые такие пациенты были описаны еще в XIX веке. Чаще всего этим диагнозом страдают молодые люди до 30 лет, в основном мужчины, белой расы, с близорукостью средней степени. Опытный офтальмолог может выявить болезнь на ранней стадии при стандартном осмотре: о ней говорят анатомические особенности переднего сегмента глаза. При латентной стадии болезни (как правило, в возрасте 15–16 лет) возможно ее лечение лазером. Если синдром не лечить, риск развития пигментной глаукомы растет с каждым годом. Однако, по данным Ольги Зверевой, у 35% пациентов с СПД глаукому выявляют уже на стадии манифестации, когда молодые люди приходят уже с жалобами. Это значит, необратимый процесс уже начался, и лечение будет малоэффективным. При такой форме глаукомы часто встречается и такое грозное осложнение, как отслойка сетчатки. Доктор Зверева рассказала о 37-летнем пациенте как раз с агрессивным течением двусторонней пигментной глаукомы. Сначала он обратился с жалобами на снижение зрения по месту жительства, тогда острота зрения с максимальной коррекцией у него не превышала 70%. Но врачи даже не измерили ему уровень офтальмотонуса. Через несколько месяцев зрение снизилось до 30%, потом и до 10%. После операции удалось снизить давление, но острота зрения сохраняется низкой, и в полях зрения обоих глаз видны классические изменения фактически слепого молодого человека. «Необходимо вовремя диагностировать СПД и проводить лечение для профилактики возникновения заболевания. Пигментной глаукомы в последнее время стало больше, много внимания к этой проблеме, и нужно заниматься ее решением», — считает автор.
Дмитрий Дорофеев (руководитель городского глаукомного кабинета, г. Челябинск) стал и очевидцем, и непосредственным участником лечебно-диагностического процесса лечения крайне сложного пациента с эндофтальмитом (воспалением глаза) после проведения, казалось бы, стандартной операции по поводу катаракты и развившейся затем вторичной глаукомы.
Светлана Диордийчук из военного госпиталя им. Мандрыка рассказала коллегам самую загадочную историю — о рыжем пациенте, у которого течение глаукомы было совершенно нестандартное. «Каждый офтальмолог, особенно оперирующий, сталкивается с осложнениями послеоперационного лечения. И чаще всего мы боимся лечить докторов и рыжих. Ведь рыжие волосы — индикатор мутации, спрятанной в 16-й хромосоме. Обладатели огненной шевелюры получают в наследство необычное здоровье и находятся на особом счету у врачей. Есть даже джинджерофобия — боязнь рыжих людей», — рассказывает Светлана Диордийчук. К ней обратился молодой рыжий пациент с весьма отягощенным анамнезом (отец и дед страдают глаукомой). Ему такой диагноз поставили в 2010-м, а в 2018-м впервые госпитализировали с высоким уровнем ВГД на левом глазу и провели операцию. И начались разного рода осложнения, самым главным из которых стал диастаз (расхождение швов), который повторялся несколько раз в раннем послеоперационном периоде. Когда через три года пришлось оперировать правый глаз пациента, зная об осложнениях, доктор принял решение об использовании щадящего метода хирургии. Однако и после этого указанные выше осложнения повторились с завидной частотой. До сих пор врачи не знают их причины. Среди версий — нетипичная реакция на глюкокортикостероиды. «Нужно изучать пациентов с мутацией в гене МС1R, поскольку им посвящено мало научных работ. Мы ищем желающих рыжих в клинические исследования, чтобы отрабатывать подходы в лечении», — говорит Светлана Диордийчук.
Елена Карлова (заместитель главного врача СОКОБ им. Т.И.Ерошевского по инновационно-технологическому развитию, г. Самара) поведала историю об очень сложном опыте «борьбы» со стойким снижением уровня ВГД и «каскадом» воспалительных явлений у пациентов после рутинных манипуляций по активизации зоны фильтрации после успешно проведенного оперативного лечения глаукомы.
Профессор Игорь Иошин из Клиники Управделами президента (Москва) рассказал об опыте лечения пациентов с самой сложной, рефрактерной глаукомой, которая отличается тяжелым течением и устойчивостью к традиционным методам лечения. Эти пациенты переносят многократные операции и находятся на интенсивном гипотензивном режиме (три препарата и более). Однако врачи начали использовать в их лечении новый метод — микроимпульсную диод-лазерную циклофотокоагуляцию. После нее практически не развивается тяжелых осложнений, в том числе некрозов, в основном за счет коротких подходов во время операции. Врачи клиники разработали протокол операции, позволяющий достигать компенсации глаукомы в 81,3% случаев, даже у пациентов в далеко зашедших стадиях. Так прооперировано уже 150 пациентов. Возможно, метод можно будет транслировать и на пациентов с другими видами глаукомы.
Другой коллега, профессор Алексей Егоров (заведующий офтальмологическим отделением госпиталя для ветеранов войн №2, Москва) очень подробно остановился на деталях пред- и послеоперационной подготовки пациентов, поступающих на лечение по поводу глаукомы. «Собственный опыт и интуиция зачастую помогают выйти с честью из сложных ситуаций, и не допустить ранних осложнений, лучше, чем любые стандарты и рекомендации», — поведал Алексей Егоров.
А доктор Виктор Гаркавенко из Красноярского края, представивший аналитику по прооперированным пациентам с глаукомой в 2007–2021 годах, отметил продиктованную пандемией тенденцию: из-за того что плановые операции во время изоляции приходилось откладывать (Красноярская краевая офтальмологическая больница работала как госпиталь для лечения коронавируса), сегодня врачи все чаще сталкиваются с пациентами с далеко зашедшими стадиями. Например, в 2007 году 50% оперированных были с 3-й стадией глаукомы, а в 2021 году таких стало 75%. Кроме того, резко выросло количество пациентов с высоким уровнем ВГД (выше 31), на предельных цифрах оперировать опасно, ибо это чревато большим количеством осложнений. «Простой и неоказание помощи в 2020 году привели к значительному приросту пациентов с запущенными стадиями», — говорит Виктор Гарковенко.
Врачи Российского глаукомного общества решили проводить такие встречи регулярно. Следующая запланирована на праздник Хэллоуин.