— Расскажите подробнее, что это за открытие, связанное с постковидным синдромом?
— У постковидного синдрома огромное количество проявлений, в мировой литературе уже описано более двухсот его симптомов. Но главное — они не являются следствием другого заболевания. Иначе говоря, если у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, развился, скажем, инфаркт миокарда, или почечная недостаточность, или тромбоэмболия легочной артерии — это самостоятельные состояния, а не проявления постковидного синдрома. А вот когда мы не находим явную патологию, а у пациента при этом довольно много жалоб, причем совершенно разнообразных (длительный субфебрилитет, длительно отсутствующее обоняние, желудочно-кишечные расстройства, кожные проявления, тревожность, бессонница, расстройства сердечной деятельности, головокружение, тошнота, слабость, снижение когнитивных способностей и так далее), можно говорить о постковидном синдроме. Так вот, мы определили, что большинство этих и других жалоб при постковиде сопровождается еще и тахикардией. В литературе описан синдром постуральной ортостатической тахикардии: обычно при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное у многих людей снижается давление, а при этом синдроме такая перемена положения тела сопровождается резким увеличением частоты пульса. Похожая симптоматика нередко наблюдается у пациентов после перенесенного ковида, в этом случае она может быть связана с постуральной ортостатической реакцией. Однако при этом мы заметили, что есть пациенты, у которых тахикардия сохраняется даже в состоянии покоя. И таких людей немало. Один из самых известных в мире кардиологов из Нидерландов, тоже столкнувшийся с таким проявлением постковидного синдрома, описывал свои ощущения так: «даже когда ты спокойно сидишь, пульс такой, будто ты только что пробежал». А ему всего 55 лет. Как я сказал, таких пациентов очень много, в том числе среди молодых, они не могут работать, нормально жить, потому что постоянная тахикардия полностью выбивает их из привычного уклада. И мы предположили, что тахикардия вызвана влиянием ковида на автономную нервную систему, нарушается ее баланс.
— Почему вы выделили именно тахикардию, а не одышку, температуру или боль в спине?
— В отличие от других симптомов тахикардия — абсолютно точный количественный показатель, который можно легко мониторировать. Посчитать частоту сердечных сокращений пациент может даже самостоятельно, у себя дома. При этом тахикардию можно рассматривать в качестве эквивалента всех остальных изменений — по тому, как меняется частота ритма, можно судить об общем выздоровлении. Все это нам показалось очень важным, и мы совместно с коллегами из Швеции, США, Бразилии, Германии, Японии и других стран описали этот феномен и наш подход к его лечению в этой научной публикации. По мировым данным, примерно у половины выздоравливающих от COVID-19 развивается постковидный синдром. Наши итальянские, китайские, американские коллеги выявляют симптом учащенного сердцебиения у 50–60% людей с постковидом. Тахикардия нередко мешает им жить: они вроде здоровы, у них нет температуры, хорошие анализы, но они не могут ни спать, ни работать. Когда год назад мы начинали это исследование, были молодые пациенты, которые из-за частого пульса и связанных с ним неприятных ощущений были вынуждены бросать работу, у них начинались серьезные психологические проблемы.
Мы одними из первых в мире предложили продленную антикоагулянтную терапию после выписки — по нашему протоколу она длится еще и после того, как пациент уходит домой. Мои коллеги из Уфы получили потрясающие результаты о том, как продленная антитромботическая терапия снижает смертность от сердечно-сосудистых причин. Сегодня большая часть летальных исходов у пациентов, перенесших ковид и выписанных из стационаров, связана с отдаленными тромботическими осложнениями: эмболии, инсульты и инфаркты. Когда полтора года назад мы предлагали продленную антитромботическую терапию, это вызывало резкую критику, однако со временем такой подход, равно как и все остальные компоненты нашего протокола лечения COVID-19, был доказан в различных исследованиях и вошел в международные рекомендации.
— В период пандемии основы доказательной медицины, которых стали придерживаться в мире в 60-е годы прошлого века, подверглись серьезному пересмотру. Что вы думаете об этой ситуации в целом?
— Насколько важны доказательные данные, когда ты вне стандартной ситуации, — очень важный вопрос. Нужно быстро решать: полагаться на здравый смысл или ничего не делать? Да, мы стараемся работать в парадигме доказательной медицины. Но врачи не только медицински, а еще и психологически оказались не готовы к пандемии, и когда пришел ковид, многие оказались в растерянности. Сейчас во всем мире медицинскую помощь стараются «загнать» в стандарты, рекомендации, в соответствии с которыми врачи и должны действовать. А если критическая ситуация, если пандемия? Что делать? Приходилось как-то действовать, чтобы спасти больных, многие из которых были достаточно тяжелыми. В итоге получилось так, что лечением пациентов занимались в основном реаниматологи. Но это неправильно! При всем уважении к моим замечательным коллегам, реаниматологи не должны лечить терапевтических пациентов, они совсем по-другому видят ситуацию, у них другие цели. Поэтому терапевтическое лечение подавляющего большинства пациентов в нашей стране, да и во всем мире, было хаотичным — непрерывно обновляемые клинические рекомендации выходили чуть ли не раз в месяц, но были, мягко говоря, неудачными. И не только российские, но и международные. Все спрашивали: где доказательная база, в соответствии с которой нужно лечить больных? Но откуда было ее взять? Поэтому мы предложили наш собственный протокол, который себя полностью оправдал.
— Чем вы руководствовались при его разработке?
— Мы сумели его создать не потому, что у нас были какие-то особые знания. Нет. Просто мы решили не ждать, когда появятся данные серьезных исследований, — пациенты умирали уже сейчас. И тогда, используя накопленный опыт и клиническое мышление, мы проанализировали патогенез заболевания и на основе этого составили схемы из препаратов, которые должны были сработать: снять системное воспаление, предотвратить тромбоз и возможный фиброз. И они сработали.
— Со времени разработки протокола сменилось уже несколько вариантов коронавируса, которые клинически различаются. Например, многие врачи отмечали, что с приходом «Дельты» работающие до нее схемы лечения вдруг переставали работать, вот стероиды часто не действовали. Эффективны ли схемы протокола при разных вариантах SARS-CoV-2?
— Вы правы, разные варианты коронавируса несколько изменили клиническую картину заболевания, сейчас реже пропадает обоняние, но чаще болит горло, и так далее. Но заболевание остается одним и тем же — это COVID-19, хотя сегодня некоторые говорят, что «болеют «Омикроном». Поэтому как врач я еще раз повторяю, что и болезнь осталась той же, и патофизиология у нее такая же, и, соответственно, основные подходы к ее лечению сохраняются прежними. А стероиды — один из видов противовоспалительной терапии, и лучше стероидов сегодня не работает ни один препарат, главное — назначить их по показаниям, вовремя, в правильных дозах и на минимальный срок. Честно говоря, мне совершенно не по душе широкое применение мощной иммуносупрессивной терапии — моноклональных антител к цитокинам и тем более цитостатиков. Это очень серьезное лечение, или, если хотите, небезопасное увлечение. Нередко те, кто использует эти препараты, не всегда понимают последствия, а мы должны, обязаны думать о том, что будет с пациентом и его серьезно подавленной иммунной системой через год, два. И уже сегодня налицо резкое увеличение иммуносупрессивных состояний, вторичных бактериальных и грибковых инфекций, возникающих в ответ на такую терапию. Стероидная же терапия, если к ней есть показания, очень эффективна. Но показана она тоже далеко не всем, здесь тоже есть некоторый «перегиб».
— На каких принципах основаны схемы протокола МГУ?
— Основные столпы лечения остались неизменными — это противовоспалительная и антикоагулянтная терапия. В наших схемах нет противовирусных средств. На сегодняшний день, несмотря на громкие заявления ряда ученых и в России, и за рубежом о «прорыве» в лечении COVID-19 и созданных ими революционных препаратах, по-настоящему эффективной противовирусной терапии в отношении SARS-CoV-2 не существует.
А возвращаясь к нашему протоколу лечения COVID-19 — он основан не на борьбе с вирусом, а на лечении самого заболевания. И еще один, с моей точки зрения, важный момент: о лечении надо задумываться сразу при появлении первых симптомов заболевания, не полагаться на часто ложноотрицательные результаты тестов, так можно не допустить ухудшения ситуации и необходимости применять более серьезное лечение. Я уверен, что значительного количества госпитализаций и смертей можно было бы избежать, если бы врачи в поликлиниках, да и сами пациенты использовали простые, доступные, безопасные и эффективные способы борьбы с заболеванием на самых ранних стадиях. Ведь на самом деле летальность от ковида все-таки низкая, около 1,5%, а когда пациенты, а порой и врачи, ждут и надеются, что болезнь пройдет сама, можно упустить время, и тогда возникает необходимость госпитализации со всеми вытекающими последствиями. Терапевтическое окно при COVID-19 составляет около 72 часов, в течение этого времени можно ожидать, что организм сам справится с инфекцией. Если температура после этого не снизилась или, тем более, присоединились одышка, тяжелый кашель, боли, то надо начинать амбулаторное лечение, и тогда в подавляющем большинстве случаев оно и останется амбулаторным, человек выздоровеет дома.
Хотел бы обратить внимание на еще одну, крайне важную, с моей точки зрения, проблему — о том, как правильно лечить ковид, все это время рассказывали вирусологи, эпидемиологи, молекулярные биологи, политики, артисты… И очень мало врачей! Даже в Координационном совете или Оперативном штабе по борьбе с пандемией практически нет врачей. Это неправильно. Люди обсуждали, через какие рецепторы вирус попадает в клетки, какие цитокины выбрасываются в кровь, как ведется статистика заболеваемости и смертности (и где их обманывают), чем одни вакцины отличаются от других (и как все они неэффективны и опасны), и так далее, и так далее. Но при пандемии надо обсуждать совсем другое: как распознать заболевание на ранней стадии, какие препараты начать принимать, чтобы не допустить его осложнений, как реабилитироваться после выздоровления или выписки из больницы. Представьте, что пациенту с инфарктом миокарда, вместо того, чтобы сказать, что делать, причем максимально быстро, расскажут про обмен холестерина, про процесс тромбообразования, про фармакологию бета-блокаторов или химический состав металлического сплава для изготовления стента. Это, конечно, интересно, но не спасет его от смерти или тяжелых последствий.
— Действительно, люди стали много читать, но не всегда — делать правильные выводы. Например, сегодня серьезно стоит проблема бесконтрольного приема антикоагулянтов. У вас накоплен большой опыт их применения у пациентов, но ведь они показаны не всегда и не всем?
— Это очень важный вопрос. Если состояние настолько тяжелое, что потребовалась госпитализация, думаю, антикоагулянты обязательны и во время лечения в стационаре, и после него, при отсутствии серьезных противопоказаний. И это в основном профилактические дозы антикоагулянтов, у нас нет данных, что лечебные дозы улучшают прогноз. Лучше работают инъекционные препараты — гепарин, низкомолекулярные гепарины. Если у человека высокий риск тромбозов и тромботических осложнений (это высчитывается по специальной шкале риска), я считаю, что он должен получать такую терапию и в амбулаторных условиях под контролем врача. Если же пациент госпитализировался с тяжелым течением заболевания, получал мощную антикоагулянтную терапию в стационаре, то ее нельзя просто прекратить вместе с выпиской, надо продлить лечение на амбулаторном этапе.
Но в целом я против самостоятельно принимаемой пациентом амбулаторной антикоагулянтной терапии, повторю, ее может назначать только врач, и только по показаниям, — когда это пациент высокого риска, например, с тяжелым сахарным диабетом или перенесенным тромбозом вен. Кроме того, получены достаточно хорошие результаты и при использовании антиагрегантной терапии — малые дозы аспирина улучшают прогноз у пациентов невысокого риска. В течение года у пациентов после ковида, получавших антикоагулянтную или антиагрегантную терапию, прогнозы были лучше в десятки раз, чем у тех, кто ее не получал. То есть смертность составила доли процентов в сравнении с 5,7% в течение года после выздоровления.
— Может, посоветуете пациентам, что делать, чтобы понять, нужна ли конкретно им такая терапия? Какие анализы надо сдать?
— Мы ведь не лечим по анализам крови, пациенты должны обязательно говорить с врачами, самостоятельно принимать решение о необходимости той или иной терапии нельзя. Да, антитромботическая терапия назначается пациентам с высоким риском осложнений, часто жизнеугрожающих или даже фатальных, но у этих препаратов есть собственные риски в виде тяжелых кровотечений, нарушения функции почек и много другого, так что самолечение совершенно недопустимо.
— Вышли первые публикации о том, что риски тромбозов после «Омикрона» существенно выше… Это так?
— Не думаю, я с такими данными пока не сталкивался. Когда появился вариант «Омикрон», многие думали: это конец пандемии, это «живая вакцина», которую внедрили чуть ли не искусственно. Что же на самом деле: это вариант очень заразный, он способен «уходить» от иммунитета, как естественного, так и поствакцинального, мы видим достаточно много госпитализаций и смертей. Сказать, что этот вариант легче, я тоже не могу. Им чаще заражаются дети, и некоторые болеют очень тяжело. Сказать, что это последний вариант коронавируса, я тоже не могу: ничто не мешает ему меняться и дальше. И хотя коллективный иммунитет накопился, и переболевшие и вакцинированные переносят болезнь в принципе легче, осталось большое количество неиммунных людей, у которых даже «Омикрон» может вызывать серьезные заболевания, поэтому надо относиться к нему настороженно. Вот если бы вакцинация в нашей стране, да и во всем мире, была бы проведена максимально быстро, сегодня были бы совсем другие результаты, значительно более благоприятные. У нас же избыточная смертность по итогу прошлого года превысила миллион человек.
И еще надо помнить, что следующий вариант может быть тяжелее, хотя вирусу, если можно так выразиться, «невыгодно» быть особо летальным, иначе его распространение быстро закончится.
— Вы упомянули, что разделяете понятия «реабилитация после ковида» и «лечение постковида». В чем принципиальная разница?
— Сегодня многие путают эти понятия, а они совершенно разные. Реабилитация после ковида примерно такая же, как после другого серьезного легочного заболевания. Ничего сложного в ней нет: дыхательные упражнения, физиопроцедуры, физическая реабилитация. Другое дело, что разные лечебные учреждения действуют исходя из своих возможностей: есть бассейн и лечебные грязи, назначат их; есть методист по дыхательной гимнастике — назначат ее.
Постковидный синдром же надо лечить как самостоятельное заболевание. Именно лечить! И тут не обойтись без медикаментозной терапии, хотя ничто не мешает проводить и реабилитационные мероприятия: гимнастику, физиотерапию.
— Есть ли уже протоколы лечения постковида?
— Да, вместе с коллегами из Швеции, США, Бразилии и Германии ученые Московского университета разработали международный протокол, эффективность которого буквально через несколько дней начнет изучаться в Каролинском университете в Швеции, Федеральном университете в Бразилии, клинике Шарите в Германии.
На чем он основан? На том, что большинство проявлений постковида связано с появлением аутоантител к различным органам и тканям, в том числе автономной нервной системе. В протокол включены препараты, восстанавливающие иммунный ответ и стимулирующие восстановление поврежденных органов и тканей.
— А тахикардия, о которой вы рассказывали? Ее надо как-то лечить?
— Ее убрать как раз очень просто, если принимать ритмурежающие препараты, она быстро пройдет. Но это не устранит все остальные проявления постковида, так как не уберет их причину. И мы как раз хотим исследовать, как будет вести себя организм на фоне предложенной нами терапии, в которую эти препараты для урежения сердечного ритма не включены. Как я сказал, такое международное многоцентровое исследование мы будем проводить в четырех странах — России, Швеции, Бразилии и Германии. Но поскольку оно будет проходить с использованием препаратов «офф лейбл» (вне зарегистрированных показаний), требуются разрешения этических комитетов в каждой стране.
— Пациенты, которые получали такую экспериментальную терапию, уже были?
— Да, но они получали препараты не в рамках научного исследования. Результаты крайне обнадеживающие, но сам протокол еще не изучался. В него мы включили безопасные, доступные и недорогие препараты. Ну а насколько они эффективны, как раз и покажет новое исследование.
— А что за аутоантитела, которые могут быть виновными в развитии постковида?
— При ковиде в том числе развиваются антитела к уже всем известному рецептору АПФ-2, за который вирус и цепляется к клетке. Когда шиповидный белок коронавируса и АПФ-2 соединяются, вирус отключает этот очень важный фермент, участвующий во множестве биохимических реакций и влияющий на свертывающую систему крови, это и вызывает фиброзы, воспаление, тромбозы и нарушение кровоснабжения органов и тканей. Именно поэтому подавление активности АПФ-2 при ковиде переводит не самую тяжелую респираторную инфекцию в активный системный воспалительный процесс, в том числе в сосудистой стенке. Так вот, оказалось, когда ковид проходит, у части пациентов образуются аутоантитела к АПФ-2, которые надолго блокируют его функцию, что также может во многом объяснять симптомы постковидных тромботических осложнений. Сейчас, например, разрабатывается жевательная резинка, содержащая АПФ-2: предполагается, что если в рот попадает коронавирус, то АПФ-2 будет его связывать и значительно уменьшит возможность заболеть. Не факт, что это будет работать, но хорошая идея.
— Но если проводить терапию постковидного синдрома по протоколу, который вы разработали, можно включить АПФ-2 обратно?
— Да, мы на это надеемся, а клинические исследования дадут точный ответ на ваш вопрос. Но уже сегодня можно утверждать, что, если снизить выраженность аутоиммунного воспаления, постковидный синдром должен пройти.