— Сергей Юрьевич, глаукома — одна из ведущих патологий органа зрения в мире. Как вы охарактеризуете ситуацию с ней в России?
— В мире существует пять основных причин слепоты: катаракта, глаукома, глазные осложнения сахарного диабета, возрастная макулярная дегенерация и высокая осложненная миопия — близорукость, приводящая к миопической дегенерации сетчатки и другим проблемам. Из них только катаракта является обратимой причиной слепоты. Все остальные заболевания ведут к безвозвратной потере зрения. Статистика по глаукоме неутешительна: в течение 20 лет наблюдения 22% больных глаукомой слепнет на оба глаза и 54% — на один глаз.
Число больных глаукомой в мире трудно определить точно. Мы можем относительно хорошо отследить количество этих пациентов в таких странах, как Швеция, Дания и ряд других государств, имеющих соответствующий регистр. С большими государствами Азии, Африки и Латинской Америки гораздо сложнее. В России в 2017 году было более 1 млн 328 тысяч зарегистрированных больных глаукомой. При этом надо понимать, что это примерно половина от реального числа пациентов с глаукомой.
Глаукома является уделом лиц пожилого возраста. В старших возрастных группах распространенность глаукомы в разы выше. Так, среди 40-летних больных глаукомой около 1,5%, после 70 лет — более 10%, после 80 — уже 14–16%, а после 90 — больше 20%. Должен заметить, что в нашей клинике средний возраст пациентов составляет 72 года. Так что «взрослая» офтальмология — это геронтологическая специальность, поскольку и катаракта, и макулодистрофия, и ряд других заболеваний проявляются с годами.
К сожалению, вылечить больных глаукомой мы не можем, однако современная медицина в силах обеспечить пациентам, у которых своевременно выявлен этот диагноз, сохранность зрительных функций на всю оставшуюся жизнь. Естественно, при адекватном лечении, принципам которого пациент должен следовать.
— Чем, по вашему мнению, обусловлен такой рост заболеваемости?
— Глаукома — это общее название для почти 60 различных нозологических форм, у которых бывают самые разные причины. Что касается самой распространенной, открытоугольной глаукомы, которая составляет 80% от всех случаев глаукомы, то здесь, как уже было отмечено, причиной являются возрастные изменения организма. Это касается проблем с дренажной системой глаза, которая уже не может обеспечить должный отток внутриглазной жидкости, постоянно образующейся в глазу и являющейся поставщиком питательных веществ для таких бессосудистых образований, как хрусталик, роговица, трабекулярная сеточка. Количество продуцируемой жидкости должно соответствовать количеству водянистой влаги, покидающей глаз. При глаукоме это равновесие нарушается, и количество образующейся жидкости оказывается больше, чем количество жидкости, которая оттекает из глаза, имеющего ограниченный объем. Внутриглазное давление начинает повышаться и воздействовать на самую слабую часть фиброзной капсулы глаза, через которую проходит зрительный нерв. К этому, как правило, присоединяются возрастные проблемы кровоснабжения зрительного нерва и сетчатки на фоне сопутствующей сосудистой патологии. Результат — атрофия зрительного нерва и необратимая потеря зрения.
Кроме увеличения средней продолжительности жизни, рост количества выявленных больных с глаукомой может быть связан отчасти с улучшением качества диагностики. И это не так плохо.
— С какими сложностями сталкивается врач-офтальмолог при лечении глаукомы? Есть ли какие-то особенности, характерные для России?
— Лет 40 назад специалисты считали, что поставленный диагноз глаукомы — это показание для хирургического лечения. Сегодня около 85% таких больных можно лечить консервативными методами. Это прежде всего медикаментозное лечение глазными каплями или инсталляции лекарственных препаратов в сочетании с лазерным лечением.
Хирургия глаукомы теряет популярность прежде всего потому, что связана со значительным количеством осложнений, которые нередко приводят к ухудшению зрения, несмотря на нормализацию внутриглазного давления. И хотя гипотензивная операция эффективно останавливает атрофию зрительного нерва, сопутствующее ей помутнение хрусталика ведет к снижению зрения. Здесь, однако, больным следует помнить, что слепота от катаракты обратима, и в мире давно уже ежегодно выполняется более 20 млн операций по замене хрусталика, в то время как слепота от глаукомы неизлечима.
Что касается сложностей медикаментозного лечения, то, во-первых, они заключаются в самих лекарственных препаратах. Так, еще в начале 1980-х годов их выбор у нас был ограничен пилокарпином, весьма токсичными антихолинэстеразными препаратами, адреналином и клофелином. Обилие побочных эффектов — как местных, так и общих — привели к тому, что большинство из этих средств снижения внутриглазного давления было снято с производства. Наличие в нашей сегодняшней клинической практике множества лекарств для лечения глаукомы — это хорошо, поскольку есть возможность выбора. С другой стороны, очевидно, что нет какого-то единственно эффективного препарата.
Еще одна сложность — это соблюдение пациентами назначений врача, так называемая комплаентность. Я всегда объясняю пациентам, что основное преступление, которое они совершают прежде всего против себя, это невыполнение назначений врача. Известно, что глаукома является болезнью глаз в больном организме. На фоне полного здоровья глаукомы не бывает. Поэтому от нее страдают преимущественно пациенты старшей возрастной группы, у которых, как правило, имеется ряд сопутствующих заболеваний. Чаще всего это болезни сердечно-сосудистой системы. Нередко препараты, которые назначаются для лечения основного общесоматического заболевания, не очень хорошо сочетаются с теми препаратами, которые мы используем для снижения внутриглазного давления. Это касается, например, бета-блокаторов, которые еще недавно относились к препаратам, с которых начиналось лечение глаукомы. Пациенты, у которых имеются сердечная недостаточность, брадикардия, атриовентрикулярные блокады, бронхиальная астма и хронические обструктивные заболевания легких, не должны получать бета-блокаторов.
— Что нужно сделать, чтобы проблема глаукомы не стояла так остро?
— Увеличение количества больных глаукомой в абсолютных цифрах — это не всегда плохо, потому что может говорить о том, что ее стали лучше выявлять. Проблемой является бессимптомное течение болезни и необследованные пациенты. Поэтому нужна эффективная программа скрининга и доступность специализированной помощи. В больших городах необходимо расширение сети глаукомных центров и оснащение их современным высокотехнологичным оборудованием, которое существенно сокращает время обследования и обеспечивает возможность динамического наблюдения.
Я бы не стал возлагать много надежд на врачей общей практики, которые вряд ли смогут определить, у кого есть подозрение на глаукому, а у кого нет. Им порою бывает трудно отличить острый приступ глаукомы от гипертонического криза. На уровне поликлинического звена должна быть обеспечена возможность проверить остроту зрения, поле зрения, измерить внутриглазное давление. Если есть возможность и навык — осмотреть глазное дно и оценить состояние диска зрительного нерва.
К сожалению, в связи с пандемией существенно сократились возможности специализированной медицинской помощи, и многие пациенты, которые нуждаются в диспансерном наблюдении, остались без него. Резко сократились возможности стационарной помощи. В Санкт-Петербурге, например, ГМПБ №2 уже не первый месяц работает как ковидный госпиталь, а вместе с ней и расположенный там городской офтальмологический центр.
Чрезвычайные обстоятельства диктуют необходимость развивать технологии, которые позволяют контролировать уровень внутриглазного давления пациентам самостоятельно. На сегодняшний день существуют тонометры, которые могут быть выданы пациентам, и они могут самостоятельно проводить в течение нескольких дней тонометрию в разное время суток. Это важно, потому что, как и артериальное давление, внутриглазное давление не является постоянной величиной. Иногда мы можем просто не определить момента повышения внутриглазного давления при его редких измерениях.
Использование современных медицинских информационных систем должно улучшить контроль за состоянием пациентов с высоким риском прогрессирования глаукомы. Необходимо создание глаукомного регистра.
Важным является развитие информационных ресурсов и сообществ пациентов как для распространения информации, так и для обеспечения психологической поддержки больным.
— Многие препараты для лечения глаукомы также содержат бета-блокатор. Что можно ожидать при сочетании бета-блокаторов, назначенных кардиологом и офтальмологом?
— Интересно, что изначально способность снижать внутриглазное давление была случайно замечена у больных с артериальной гипертензией, которые получали системную терапию бета-блокаторами. Это было в конце 1960-х годов, а в 1978 году появились первые глазные капли с бета-блокатором тимололом, который снижает внутриглазное давление путем уменьшения образования внутриглазной жидкости. В дальнейшем выяснилось, что системное применение бета-блокаторов для лечения гипертонической болезни плохо сочетается с содержащими их глазными каплями для лечения глаукомы, поскольку снижение внутриглазного давления происходит хуже. Вот такой противоположный эффект при местном и системном применении казалось бы весьма схожих препаратов. При назначении бета-блокаторов кардиологом и невнимательном отношении к этому офтальмолога получается в результате так, что снижение внутриглазного давления меньше, а побочных эффектов больше. Мы, конечно, и сегодня продолжаем использовать бета-блокаторы, но они уже давно не относятся к тем препаратам, с которых следует начинать лечение глаукомы.
— Как повысить эффективность медикаментозного лечения глаукомы?
— Одна из проблем четкого соблюдения рекомендаций врача заключается в том, что жизнь не должна превращаться в закапывание. Когда у нас были водные растворы пилокарпина, пациент должен был закапывать этот препарат 6, а в ряде случаев и 8 раз в день. Такое лечение контрпродуктивно. Необходимо четко понимать, что рекомендации должны быть выполняемые. Сейчас есть препараты, которые можно капать один-два раза в сутки. Это вполне реально. Идут разработки различных систем доставки лекарства внутрь глаза в виде депо, которые будут обеспечивать действие препарата в течение нескольких месяцев. Но это пока вопрос более или менее отдаленного будущего. Одним из вариантов для улучшения действия гипотензивных препаратов является комбинация нескольких известных лекарственных средств. Закапывать капли один-два раза в день из одного флакона гораздо проще и удобнее, чем капать их утром и вечером, скажем, из двух флаконов.
Большинство пациентов капли закапывают неправильно. Они думают, что, чем больше закапали, тем больше попадет внутрь глаза. А на самом деле это не так, потому что объем конъюнктивального мешка, куда мы помещаем каплю лекарства, и так в разы меньше, чем объем капли. Поэтому только малая доля того, что попадает на поверхность глазного яблока, проникает внутрь и оказывает тот или иной терапевтический эффект.
Я всегда рекомендую пациентам хранить препараты в холодильнике, потому что холодная капля лучше ощущается — попала она или нет. Если необходимо закапывать несколько препаратов, следует делать хотя бы 10–15-минутный интервал между закапыванием капель, чтобы одно лекарство не вымывалось другим. В противном случае лечебное действие оказывает то лекарство, которое закапывается последним.