— Илья Валерьевич, рак легкого занимает лидирующую позицию в антирейтинге смертности от онкологических заболеваний как в России, так и во всем мире. С чем, на ваш взгляд, это связано?
— Действительно, рак легкого является лидером по заболеваемости и смертности в России и в мире. Все мы знаем, что это связано прежде всего с курением — как активным, так и пассивным. Курение табака и его производных в любых формах приводит к развитию рака легкого. Важно понимать, что если пациент продолжает курить даже после выявления рака легкого, то его продолжительность жизни, по данным десятка исследований, сокращается вдвое по сравнению с теми больными, которые нашли в себе силы бросить. Следовательно, борьба с курением как у «здоровых», так и у больных раком легкого существенно повлияет на заболеваемость и смертность. У нас уже есть цифры. В России за десять лет темпы стандартизованных показателей заболеваемости замедлились на 6,64%. В США отмечают ежегодное снижение заболеваемости раком легкого на 4–5%. Тем не менее, несмотря на снижение заболеваемости, рак легкого, по оценке наших заокеанских коллег, в 2040 году останется среди онкозаболеваний на втором месте как у мужчин, так и у женщин. Что касается смертности, она напрямую коррелирует с заболеваемостью, и в России за 10 лет сократилась на 17,22%. И снова ложка дегтя — в 2040 году, по американским прогнозам, рак легкого останется на первом месте среди опухолей-убийц.
— Как обнаружить рак легкого на ранних стадиях? Известно, что симптомы заболевания неспецифичны, и их часто путают с проявлениями других заболеваний. Какие диагностические процедуры необходимы для постановки диагноза? И как, по вашему мнению, можно повысить эффективность диагностики болезни на ранних стадиях?
— К сожалению, должен согласиться, симптомы появляются уже на стадии местно-распространенного или метастатического рака. В США для ранней диагностики используется низкодозная компьютерная томография в группах риска — у курильщиков, а также людей, которые бросили курить в течение последних 15 лет или выкуривали ранее в среднем одну пачку в день в течение не менее 20 лет или эквивалентную дозу (например, две пачки в день в течение 10 лет), в возрасте 50–80 лет. Московское исследование также демонстрирует эффективность такого скрининга в группе высокого риска.
— Существует 2 типа рака легкого — мелкоклеточный и немелкоклеточный. Объясните, в чем их принципиальное различие и какова распространенность в популяции российских пациентов?
— Рак легкого — это собирательный термин, относящийся к группе опухолей, различных по происхождению, структуре, агрессивности. Если выделить две большие группы, то это будут немелкоклеточный рак легкого — самый частый вариант рака, развивающийся из эпителиальных клеток, выстилающих дыхательные пути, и, редкий, но еще более агрессивный — мелкоклеточный рак, природа которого связана с нейроэндокринным происхождением. Приблизительно 85% больных имеют немелкоклеточный рак и 15% — мелкоклеточный. Немелкоклеточный рак легкого, в свою очередь, делится на плоскоклеточный и неплоскоклеточный подтипы (аденокарцинома и крупноклеточный). Как уже было сказано, немелкоклеточный рак развивается из клеток слизистой оболочки дыхательных путей. При мутации этих клеток в альвеолах — маленьких мешочках, где происходит газообмен, — развивается аденокарцинома. Мутации клеток, выстилающих бронхиальное дерево, приводят к развитию плоскоклеточного рака. Казалось бы, очень похожие клетки слизистой оболочки нижних дыхательных путей, однако, аденокарцинома и плоскоклеточный рак отличаются по механизму происхождения, видам мутаций, течению болезни. Например, хорошо известно, что плоскоклеточный рак вызывается курением. Поэтому больше половины пациентов в России имеют плоскоклеточный рак. Аденокарцинома несет большой спектр мутаций и других генетических изменений. С одной стороны, прогноз в случае мутации становится хуже, с другой — если мы знаем, что именно эта мутация является драйвером роста рака легкого, мы можем ее заблокировать с помощью таргетной терапии, и развитие рака остановится. Что объединяет такие разные опухоли — аденокарциному, плоскоклеточный рак, мелкоклеточный рак? Универсальное лечение для всех типов в отсутствие мутаций, название которому — иммунотерапия.
— Почему иммунотерапию можно использовать при различных типах рака легкого?
— У каждого человека в течение жизни появляются сотни тысяч опухолевых клеток, но не все из нас болеют раком. Иммунная система человека имеет защитный механизм: как только появляется чужеродная клетка, лимфоциты распознают ее и нейтрализуют. К сожалению, у больных злокачественными опухолями происходит снижение активности противоопухолевого иммунитета, иммунная система находится в «спящем режиме» и не так хорошо борется с опухолевыми клетками. Несколько лет назад была вручена Нобелевская премия за открытие контрольных точек — белков иммунной системы, заставляющих ее засыпать. Следовательно, воздействуя на контрольные точки, мы можем растормошить лимфоциты, увеличить их активность. Исследователи создали моноклональные антитела — точно такие же по форме иммуноглобулины, как образуются у нас при коронавирусе, только направленные против этих самых контрольных точек. В крупных сравнительных исследованиях было показано, что применение этих антител активирует иммунную систему, и рак перестает развиваться. Рак легкого относится к иммуногенным опухолям вне зависимости от подтипа, вот почему иммунотерапия сработала при различных его формах. Отмечу, что универсальность иммунотерапии, заключающаяся в основном ее принципе — активировать противоопухолевый иммунитет, — привела к использованию этого метода у пациентов с меланомой, раком молочной железы, опухолями желудочно-кишечного тракта и опухолями головы и шеи, в онкогинекологии и онкоурологии.
— Иммунотерапия используется у больных раком легкого с метастазами?
— Все началось с лечения пациентов, у которых уже развились множественные метастазы в различных органах. У них мы увидели невообразимую ранее эффективность такого лечения, что привело к значимому увеличению продолжительности жизни. Логичным было начать изучение иммунотерапии на более ранних стадиях рака. Тот же успех случился для III стадии рака легкого, когда поддерживающая иммунотерапия после химиолучевого лечения снизила риск смерти на 32%. Раньше мы боролись за процент в прибавке к продолжительности жизни, иммунотерапия же позволила повысить эту цифру в десятки раз. Интересно, что исследователи не остановились и прыгнули в еще более ранние стадии рака легкого — I и II. Сейчас мы ведем международное исследование у пациентов с маленькой опухолью в легком, которым после ее удаления назначается иммунотерапия с целью распознавания оставшихся опухолевых клеток и их ликвидации.
— Остается ли «на плаву» таргетная терапия, позволяющая блокировать отдельные генетические мутации в опухоли, или она начала сдавать свои позиции?
— Таргетная терапия — принципиально другой метод лекарственного лечения. Рак легкого стал одной из первых опухолей, для которых была зарегистрирована таргетная терапия. В настоящее время именно для аденокарциномы легкого обнаружено больше всего молекулярных мишеней таргетной терапии. Сейчас их уже 8, а следовательно, создано 8 классов препаратов, нацеленных на эти мишени. До начала лечения в рутинной практике мы исследуем опухоль — проводим молекулярно-генетическое тестирование. В случае обнаружения мутации назначается соответствующий ингибитор, который ее блокирует. Результаты таргетной терапии впечатляют не меньше иммунотерапии — метастазы уменьшаются на глазах, в том числе метастазы в головной мозг. Уменьшение размеров метастазов наблюдается в среднем у 60–70% больных в зависимости от типа мутации, то есть это не единичные пациенты, а более половины. И снова достижения в таргетной терапии метастатического рака легкого позволили сделать шаг в ранние стадии рака, когда после операции исследуется материал, и при выявлении самой частой мутации назначается таргетный препарат с результатом снижения риска возобновления болезни на 80%.
— Каким будет ваш совет пациентам, столкнувшимся с диагнозом рак легкого?
— Главное — не сдаваться! Прогноз лечения зависит не только от эффективности терапии, но и от настроя пациента. Сегодня людям с диагнозом «рак легкого» доступно множество бесплатных ресурсов, где они могут найти всестороннюю поддержку. Узнать больше о заболевании и доступных методах лечения можно в адаптированных рекомендациях для пациентов ведущих онкологических ассоциаций ESMO и NCCN.