Болезнь-стигма
В России, по данным Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора РФ, от 3 до 5 миллионов человек инфицированы гепатитом С, но больше половины не подозревают о болезни. Ласковым убийцей или бомбой замедленного действия ее называют не случайно — симптомы проявляются только на запущенных стадиях, то есть лет через двадцать после инфицирования. «У большинства пациентов болезнь диагностируется случайно либо уже когда начался цирроз или рак. И в большинстве случаев это пациенты трудоспособного возраста, — говорит главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава РФ, д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней медико-профилактического факультета первого МГМУ им И.М. Сеченова Владимир Чуланов. — Согласно экспертным оценкам, если не лечить гепатит С, то больные обойдутся в 2–3 раза дороже, чем если вылечить всех и достичь его элиминации. ВОЗ поставила задачу добиться элиминации вирусных гепатитов к 2030 году: то есть мы должны добиться снижения заболеваемости ими на 90%, а снижения смертности от них — на 65%».
Но пока мы далеки от этих целей. Как отмечает Владимир Чуланов, сегодня гепатит С стал седьмой ведущей причиной смертности в мире: он уносит почти столько же жизней, сколько туберкулез, и больше, чем ВИЧ с малярией вместе взятые. И смертность от вирусных гепатитов растет. «Люди умирают от неблагоприятных последствий гепатитов — цирроза, карциномы. Но они попадают в статистику смертности от желудочно-кишечных заболеваний и рака. Мы провели анализ статистики смертности от циррозов и выяснили, что в 2015 году от цирроза в исходе гепатита С умерло 15 тысяч человек, а от карциномы в исходе гепатита С — 1,6 тысячи. И сегодня у нас есть возможность спасти этих больных, если будем своевременно выявлять их и назначать им современное лечение. Например, по статистике, самые высокие цифры заболеваемости — в группе 30–50 лет. Мы видим снижение заболеваемости в 20–29 лет и ее повышение в группе 40–49 лет. А чем старше человек, тем выше риск неблагоприятных исходов. С фиброзом и циррозом, по данным российского регистра, в возрасте 50 лет сталкиваются почти 50% пациентов с гепатитом С. А в 20–29 лет — только 5%. Поэтому необходимо проводить скрининг на гепатит С в первую очередь в группе людей 30–50 лет, то есть 1965–1985 годов рождения», — говорит доктор Чуланов.
Лечение тем временем нужно далеко не всем: к счастью, 20% пациентов выздоравливают сами. Остальные нуждаются в терапии (современные препараты прямого противовирусного действия вылечивают заболевание полностью). Но даже после диагностики инфицирования начинаются проблемы. Многие пациенты теряются из поля зрения врачей: кто-то не знает, куда обращаться далее; кто-то не верит в то, что это лечится; кто-то ищет помощи в народной медицине и теряет время. А многие просто не могут получить лечение от государства. Чаще всего пациентам предлагают устаревшие схемы лечения с применением интерферонов, которые зачастую переносятся очень тяжело, на уровне химиотерапии, и многие просто не выдерживают. Современные безинтерфероновые схемы доступны лишь местами. «По факту сегодня лишь 10% пациентов могут получить лечение, а безинтерфероновые схемы получают не более 2–3% пациентов, — признается Владимир Петрович. — Нужно децентрализовать помощь таким людям. И, конечно, есть огромные проблемы со стигматизацией самой болезни — люди попросту стесняются обратиться к врачу».
Гепатит С принято считать болезнью социального дня, хотя по факту от нее не застрахован никто. Инфицирование может произойти в стоматологических кабинетах, косметологических салонах (проведение маникюра и педикюра, инъекции омолаживающих средств и т.д.), при проведении пирсинга, нанесении татуировок и любых других процедурах, сопровождающихся нарушением целостности кожи и слизистых оболочек, если используется нестерильный инструментарий.
Как рассказывает председатель правления МРОО «Вместе против гепатита» Никита Коваленко, недавно проведенный среди пациентов опрос показал, что 71% после получения диагноза не сказали, что делать дальше: «Во многих регионах дальнейшее обследование и лечение платное, и лишь 58% пациентов имеют деньги на диагностику, купить же препараты за свой счет могут менее 2%. 46% говорят о проблемах с доступом к диагностике — у многих в городе ее просто нет. Только 37% стоят на диспансерном наблюдении в спеццентрах, а 34% наблюдаются в поликлинике, где часто нет инфекционистов, а лекарства только за свой счет».
Дети под ударом
В России почти 17 тысяч детей инфицированы вирусом гепатита С. У 4% цирроз печени развивается уже в детском возрасте. В 2021 году Владимир Путин дал новое поручение Федеральному Собранию — снизить распространение вирусных гепатитов среди подростков. Но пока ситуация двигается с места с большим трудом. Безинтерфероновые схемы лечения гепатита С применяются у детей в России всего два года в России, и порядка 50 регионов внедрили их для маленьких пациентов.
— У детей проблемы с доступом к лечению такие же, как и у взрослых, и даже хуже, — говорит завотделением педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии клиники ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», заведующая кафедрой гастроэнтерологии и диетологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Татьяна Строкова. — По доле детей с гепатитом С Россия сегодня на 8-м месте в мире. Выявляется у них болезнь, как правило, при аденомактомии или при госпитализации, где требуются анализы на гепатит С. Поэтому большое количество детей у нас просто не диагностированы. Анализы на гепатит С не входят в диспансеризацию, их не требуют при поступлении в детсад или школу. В 2021 году мы проводили исследование по 268 медорганизациям в восьми федеральных округах РФ. Среди детей с гепатитом С под наблюдением чаше всего дети 12–17 лет. Значит, диагноз ставят поздно! Противовирусную терапию не проводили у 92% на момент проведения исследования. А 8,8% получали терапию интерферонами, хотя в России разрешены с 12 лет безинтерфероновые схемы. Несмотря на неплохое наблюдение, идет быстрое прогрессирование заболевание после того, как дети выходят из-под педиатрического наблюдения и переходят во взрослые медучреждения. К сожалению, у 2 процентов детей из исследования уже был сформирован цирроз печени, и часть из них пришлось отдать в руки трансплантологов. В целом же, по данным Референс-центра страны, цирроз печени — у 4% детей, которым ставят диагноз «гепатит С». И болезнь у них быстро прогрессирует, особенно если есть сопутствующие заболевания.
Беспокоит врачей и психологическое здоровье таких детей, которое, как правило, сильно расшатано. В организованных коллективах такие дети часто становятся изгоями. Поэтому родители делают все возможное, чтобы скрыть их диагноз, считающийся «стыдным», от окружающих.
Ну а история лекарственной терапии в педиатрической практике сложная. «С 2019 года препараты прямого противовирусного действия получили 25 детей, и у всех лечение оказалось эффективным, — говорит Татьяна Строкова. — Пока такие схемы у нас разрешены с 12 лет, но скоро возраст будет снижен».
«Сегодня это не просто излечимое, а легко излечимое заболевание, новые схемы позволяют полностью вылечить его всего за 8–12 недель, — говорит профессор Чуланов. — В результате успешного лечения вирус гепатита С полностью устраняется из организма, и фиброз печени, как правило, регрессирует».
Тем временем Санкт-Петербург уже объявил о планах вылечить всех подростков с гепатитом С. Возможно, его примеру последуют и другие.
«В 2020 году даже люди, далекие от медицины, убедились в том, что привычные вирусы могут внезапно стать чрезвычайно опасными, — говорит сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулёв. — Смерти пациентов в результате гепатита С, которые можно предотвратить, — это трагедия. В условиях пандемии все повернулись лицом к вирусным болезням, надеемся, что и по гепатиту С государством будут приняты правильные решения».
СПРАВКА "МК"
Гепатит — это воспаление в ткани печени, вызванное вирусом гепатита С, которое сопровождается гибелью ее клеток и замещением их соединительной (рубцовой) тканью. Примерно 15–45% инфицированных спонтанно выздоравливают в остром периоде болезни (в течение 6 месяцев после заражения) без какого-либо лечения. У остальных 55–85% пациентов развивается хроническая болезнь. Это означает, что в печени продолжается постоянное воспаление и одновременное накопление соединительной ткани, что может привести к циррозу печени и гепатоцеллюлярной карциноме (раку печени).