— Если мы говорим об инфекционных заболеваниях, то нужно четко определять, какой инфекционный агент рассматривается в качестве причинного фактора, — говорит доктор Пальгова. — Известно, что люди, перенесшие острую кишечную инфекцию, в будущем могут пополнить число пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Сальмонеллез является фактором риска развития различных заболеваний желчного пузыря в будущем, и таких примеров можно привести множество. 11 февраля 2020 года Всемирная организация здравоохранения присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом (SARS-CoV-2), — COVID-19 («coronarovirus disease 19»). С этого времени проводится ежедневный мониторинг эпидемиологии и клинического течения, а также разработка и внедрение методов профилактики и лечения этого заболевания. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония. Однако помимо признаков поражения дыхательной системы при COVID-19 наблюдаются желудочно-кишечные симптомы. Это чаще всего тошнота, рвота и диарея. Иногда симптомы поражения желудочно-кишечного тракта могут предшествовать появлению бронхо-легочных жалоб и очень редко могут выходить на первый план в развитии клинических проявлений заболевания. Опыт изучения желудочно-кишечных проявлений COVID-19 постоянно накапливается, и делать какие-то заключения преждевременно. Имеются сведения, что коронавирус проникает в организм через рецепторы ангиотензин-превращающего фермента-2 (АПФ2 или АСЕ2). Причем экспрессия рецепторов АПФ2 при COVID-19 отмечается не только в альвеолярных клетках AT2 в легких, но и в железистых эпителиальных клетках желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки, и это может вызывать возникновение желудочно-кишечных симптомов. Поэтому появление тошноты, горечи во рту, диареи вовсе не является прямым указанием на желудочно-кишечные проявления COVID-19. Но тем не менее следует обратиться к гастроэнтерологу, который знает, как правильно оценить вновь появившиеся симптомы, какое назначить обследование и как потом лечить.
— Одно из распространенных осложнений после перенесенной коронавирусной инфекции — неспецифический язвенный колит. Он может быть вызван не столько инфекцией, сколько приемом различных лекарств. Как влияют препараты на кишечник и на какие симптомы обратить внимание, чтобы вовремя распознать и устранить проблему?
— Взаимосвязь COVID-19 и хронических воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), к которым относится язвенный колит, отмечена в ряде клинических ситуаций. И в этом контексте были определены факторы риска возникновения инфекции COVID-19 у больных ВЗК и регламентированы особенности ведения пациентов с этими серьезными заболеваниями кишечника в условиях пандемии. В группу повышенного риска вошли больные, получающие иммуносупрессивную терапию и с высокоактивным течением заболевания, пожилые пациенты и пациенты с сопутствующими сахарным диабетом и гипертонической болезнью, а также беременные женщины, страдающие язвенным колитом. Язвенный колит — серьезное заболевание, лечением которого занимаются специалисты, имеющие опыт и знания по правилам ведения этих пациентов. В настоящее время разработан специальный регламент правильного применения лекарственных препаратов для лечения язвенного колита в случае возникновения COVID-19. Основное правило — каждый пациент должен связаться со своим лечащим врачом и получить консультацию по этому вопросу в случае появления каких-то новых симптомов.
— Безусловно, с проблемами ЖКТ может столкнуться любой человек. В период самоизоляции не у всех получалось правильно питаться и давать организму достаточную физическую нагрузку. Если смотреть на проблему глубже — в чем конкретно может быть причина, например, вздутия живота, тяжести после еды, апатии, сонливости?
— Вы абсолютно правы, отмечая взаимосвязь гиподинамии и нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. При этом нельзя забывать, что период самоизоляции сопровождался не только изменениями привычек питания, но и определенными тревожными настроениями. Поэтому все симптомы, которые вы перечислили, имеют в своей основе несколько причин. А именно — переедание, избыток простых углеводов (сладости, кондитерские изделия, сладкие газированные напитки и соки), нарушение режима питания и прочее. Но если мы обратимся исключительно к заболеваниям органов пищеварения, то я бы предложила структурировать ответ на ваши вопросы на три группы. Первая — есть целый ряд заболеваний ЖКТ, для которых характерны такие проявления, как вздутие живота и чувство тяжести после еды. Как правило, такие пациенты уже имеют представление о своем заболевании, наблюдаются у врача и понимают, как контролировать свое самочувствие. Вторая — впервые возникшие заболевания ЖКТ во время самоизоляции. Они требуют осмотра врача и оценки ситуации. Сейчас во многих центрах открыты консультации с применением телемедицинских технологий, во время которых можно наметить план исследования и ряд рекомендаций. И третье — современные тенденции предусматривают расширение сферы применения дистанционных форм работы и далее, что, несомненно, потребует правильного понимания всеми участниками процесса правил пищевого поведения. А это — соблюдение режима питания, планирование дневного рациона, который обязательно должен включать продукты, богатые клетчаткой и белком. Известно много исследований, опубликованных в серьезных медицинских журналах, подтверждающих долгосрочную пользу пищевых волокон. Ежедневная норма, по разным источникам, от 25 до 30 г в день. И если человек не имеет специальных диетических рекомендаций, то это правило универсально для всех. Нельзя не отметить возможность дополнительного применения препаратов, содержащих пребиотики и метабиотики. Это питательные компоненты для полезных микробов, населяющих наш кишечник. В условиях получения достаточного питания кишечная микробиота внесет весомый вклад в улучшение функции нашего кишечника и опосредованно других органов и всего организма.
— Кишечник связан с иммунной, эндокринной и нервной системами человека. Расскажите, пожалуйста, как именно.
— К настоящему времени мы знаем, что существуют тесные взаимосвязи между иммунной системой кишечника, энтеральной нервной системой и эндокринными клетками кишечника. Значительную роль в этом консенсусе играет кишечная микрофлора. При попадании в организм патогенных бактерий нормальная кишечная микрофлора срочно мобилизуется и вырабатывает специальные антимикробные белки, которые мешают патогенным бактериям развиваться. Она же синтезирует белок местного иммунитета — иммуноглобулин класса А. Мы понимаем, что целый ряд витаминов синтезируется кишечной микрофлорой, и она активно участвует в обмене жиров и углеводов. При этом целый ряд сигнальных молекул, синтезируемых кишечной микрофлорой, позволяет кишечнику дирижировать оркестром гормонов, играющих роль во всех жизненно важных процессах организма. Поэтому нарушение консенсуса внутри нашего микробного «населения» кишечника может приводить к развитию целого ряда заболеваний нервной системы и изменению адекватной реакции организма на стрессы, перегрузки и гиподинамию. Сегодня уже определены конкретные медиаторы этого процесса и отслежены нейроэндокринные связи. Доказано, что они формируются еще в период беременности и грудного вскармливания. Поэтому очень важно во время беременности включить широкое использование кисломолочных и пробиотикосодержащих напитков, улучшающих состав кишечной микробиоты у матери и младенца. Хотелось бы подчеркнуть, что включение в ежедневный рацион продуктов, оказывающих положительное влияние на работу кишечника, важно для всех, особенно в период эмоциональных и физических перегрузок, нарушения ритма сна и гиподинамии. Все эти простые рекомендации являются результатом серьезных научных исследований в области клинической медицины, микробиологии и психического здоровья.
— Масса всех бактерий, живущих в кишечнике одного человека, составляет 2–3 кг. Из них в норме 95% должны составлять так называемые анаэробы (полезные бактерии). Что может привести к дисбалансу полезных и вредных микроорганизмов?
— В 2007 году было завершено крупнейшее научное исследование «Проект человеческого микробиома». Как оказалось, изменение качественного и количественного состава микробного «населения» организма человека может влиять на предрасположенность к развитию различных заболеваний: ожирения, воспалительных заболеваний кишечника, заболеваний кожи и многих других органов. К настоящему времени проведено полное описание микробного «консорциума» пяти основных локализаций в организме человека. Это кишечник, кожа, носовая полость, полость рта и влагалище. Кишечная микробиота — это микроорганизмы, населяющие пищеварительный тракт. С позиций современных знаний можно сказать, что она представлена 100 млрд бактерий более чем 500 различных видов. При этом это целостный организм, и кишечный микробиом содержит примерно в 150 раз больше генов, чем геном человека. Поэтому бесконтрольное и неправильное применение бактериальных препаратов не всегда помогает «полезным» бактериям, и наши взаимоотношения с собственными бактериями должны быть уважительными. Причин, которые могут привести к нарушению этого равновесия, достаточно много. Это прежде всего неправильное питание с преобладанием в рационе простых углеводов и жиров, а также консервированных продуктов, стресс, применение некоторых лекарственных средств, радиационное поражение, онкологические заболевания и так далее.
— Как помочь полезным бактериям победить?
— Как мы уже обсудили, для полноценного существования бактерий необходима питательная среда, которой являются пищевые волокна. Минимально рекомендованная суточная доза пищевых волокон составляет не менее 30 г в сутки, что соответствует 400 г овощей и фруктов. Существуют всевозможные индексы пищи, которые могут служить темой отдельного разговора, также специальные рационы, направленные на профилактику различных заболеваний. При этом средиземноморская диета признана достоянием ЮНЕСКО, сбалансированный состав продуктов, входящий в рацион, позволяет сохранять полезные микроорганизмы и тем самым предупреждать развитие заболеваний сердца и сосудов.
— Важнейшая составляющая полноценного переваривания пищи — качество и количество ферментов. Каковы они и за что отвечают?
— Переваривание пищи — это очень сложный процесс, и работает он по типу конвейера. Он состоит из механического размельчения пищи, расщепления питательных веществ, всасывания и удаления непереваренных остатков. Под действием пищеварительных ферментов сложные полимерные молекулы пищевых веществ расщепляются до более простых, которые могут всасываться в кровь и лимфу и усваиваться клетками. Фермент слюны амилаза отвечает за ассимиляцию углеводов, в желудке под воздействием соляной кислоты и пепсина начинается этап деградации белка до крупных и средних молекул. А в кишечнике под воздействием желчи, амилазы, липазы, протеазы происходит расщепление жиров, белков и углеводов до олигомеров, которые всасываются в ворсинках тонкой кишки. Всего в процессе пищеварения участвует более 20 ферментов, которые очень четко структурированы по функции, месту их участия в пищеварении и обладают способностью к «взаимовыручке».
— Что хорошего каждый из нас может сделать для своего ЖКТ, чтобы он ответил взаимностью?
— Прежде всего каждый должен понимать правила здорового и осознанного питания. Вопросы здорового питания достаточно широко обсуждаются в прессе, существует большое количество удобных источников, предоставляющих полноценную и правильную информацию о правилах составления рациона, о сбалансированности содержания белков, жиров и углеводов в зависимости от уровня физической активности, наличия или отсутствия различных заболеваний. Существует такая специальность — диетология. И если есть некоторое непонимание правил питания, можно обратиться за консультацией и получить ответы на вопросы. Общие принципы включают: употребление разнообразных овощей из всех подгрупп (темно-зеленые, красные и оранжевые, бобовые, крахмалистые, а также фрукты, особенно цельные фрукты), зерновых продуктов, из которых не менее половины должны быть цельнозерновыми, разнообразных белковых продуктов, включая морепродукты, постное мясо и птицу, яйца, бобовые (нут, фасоль и горох) и орехи, семена и соевые продукты. Из жиров предпочтение нужно отдавать полиненасыщенным жирам (растительное масло, орехи, семена) и продуктам, содержащим омега-3-кислоты (жирные сорта рыбы). Очень важным моментом для поддержания полноценного пищеварения является режим питания, который будет способствовать адекватному и своевременному выделению пищеварительных соков и полноценному расщеплению продуктов питания до мелких молекул, готовых принять участие в обеспечении полноценного функционирования нашего организма.