— Сергей Анатольевич, как вы оцениваете необходимость прохождения флюорографии?
— Все зависит от того, как мы применяем тот или иной метод, в необходимых ли объемах и местах. Если мы на эти вопросы отвечаем «да, это так», то он, бесспорно, полезен. Флюорография в определенный период времени была абсолютно незаменимым, нужным методом исследования, который спас много жизней. Но меняется эпидемическая обстановка, появились другие методы, и в настоящее время флюорографии нет как метода, рекомендованного международными организациями, за исключением РФ и стран бывшего СНГ. Ведущие державы этой методикой не пользуются.
— Почему? Дорого?
— Любой скрининговый метод дорог, даже при подтверждении своей эффективности, а вопрос подтверждения эффективности флюорографии весьма спорный. Если говорить про экономику, то в РФ в 2010 году было выполнено 67 млн флюорографий, в 2014 году 74 млн, в 2018 году около 81,5 млн процедур. При этом доля выявленных больных с туберкулезом от количества флюорографий составила только 0,052%. И этот показатель все время снижается. В 2018 году он составил 0,036%, или 29 653 больных. То есть на один выявленный случай нужно провести 2745 флюорографических обследований. Вопрос и в том, что, когда врач проводит почти 3 тысячи флюорографий и везде у него норма, он перестает так внимательно смотреть флюорограммы, особенно когда ежедневно нужно описывать по 100–150 исследований. Это сложная психологическая задача.
Каждое исследование в Москве стоит от 22 до 84 рублей, в зависимости от тарифа. По России тратятся достаточно большие деньги, по моей оценке, в районе 3 млрд рублей, или, другими словами, на выявление одного случая — около 100 тыс. рублей. Это сумма без учета капиталовложений, связанных с закупкой оборудования. В РФ работает около 6 тысяч флюорографов; раз в 10 лет их нужно менять, а то и чаще. Это тоже требует финансирования. С цифрами можно спорить, но это официальные данные. Поэтому вывод: в тех местах, где туберкулеза много, флюорографию нужно проводить, а для того, чтобы проводить поголовно, нужно понять, насколько это будет эффективно, насколько необходимо. Хотя, бесспорно, выявление такого социально значимого заболевания, как туберкулез, — важный элемент обеспечения общественного здоровья, и это нужно делать, но делать с умом.
— Под необходимыми местами вы имеете в виду систему ФСИН?
— Да, методика необходима в системе исполнения наказаний, а также при контроле миграционных потоков, в декретированных группах населения (врачи, учителя, работники общепита и др.) и в регионах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой. В этих случаях использование флюорографии логично, а в отношении всех подряд это избыточная мера. Сразу от нынешней системы отказаться, видимо, не получится, но флюорографию постепенно можно заменить другими, более информативными методами. И если мы, к примеру, говорим не про туберкулез, а про выявление рака легкого, то на компьютерном томографе с чуть большей дозой облучения, чем при флюорографии, мы получаем изображение, диагностическая ценность которого существенно выше. Данное исследование тоже не стоит выполнять всем подряд. Низкодозная компьютерная томография проводится в группе риска — это курящие (от 20 штук в день и более) люди от 50 до 75 лет. Критерии для любого скринингового метода должны быть очень четко определены.
— Когда проводят флюорографию, то раннюю стадию туберкулеза или рака легкого видно на снимке?
— Как правило, рак видно достаточно поздно, когда уже очень сложно лечить, это-то и не позволяет применять флюорографию для оценки рака легкого. Заподозрить туберкулез гораздо проще, но тоже не всегда, так как обычно делают один снимок. В ряде случаев эффективнее заменять флюорографию обзорным снимком легких.
У нас есть проблема, когда пациент сам себе назначает исследование. Приходит к доктору и говорит: «Давайте делайте мне томографию/рентген/МРТ/ПЭТ». Конечно, врач отказывает, так как страховая компания такое исследование поликлинике не оплатит, но если пациент приходит делать платно, то, к сожалению, ему не отказывают. При этом настойчивое желание некоторых пациентов «пообследоваться» может быть настолько навязчивым, что иногда проще врачу с этим желанием согласиться, чем объяснить, что исследование не нужно. В моей практике был случай, когда пациентке в разных учреждениях проводили компьютерную томографию, ей что-то там показалось, и она решила, что ей нужно с определенной периодичностью делать КТ. К моменту, когда она случайно обратилась к нам, ее суммарная накопленная доза приближалась к 200 мЗв, а сами исследования были абсолютно бесполезны.
— А какова предельная нагрузка?
— В медицине нет предельной нагрузки, все определяется пользой или вредом. Если вред проведения процедуры превышает вред от «непроведения», то его не поводят. Например, если пациент в критическом состоянии и нужно определить тактику дальнейших действий, никто из врачей не будет даже думать о том, что раньше пациенту выполняли какие-то исследования, пусть у него хоть лучевая болезнь. Если исследование нужно для спасения жизни здесь и сейчас, все остальное неважно. Если мы подсчитаем дозы за все исследования, поделим их сумму на всех жителей РФ, то в среднем каждый из нас получает дозу 0,5–0,6 мЗв в год от медицинского облучения. В США, например, на медицину приходится больше 3 мЗв, в Германии медицинское облучение составляет порядка 2,5 мЗв. Дозы лучевой нагрузки от медицины в этих странах превышают природный фон облучения, и это заставляет власти всерьез задуматься о контроле за этим видом облучения.
— Есть данные о количестве излишних назначений и причинах?
— Да, порядка 30% исследований — это среднее значение в мире. В России есть обязательные Порядки оказания медицинской помощи. И если доктор что-то не назначает, то его могут наказать страховые организации, и сам пациент может сказать, что доктор мне что-то не провел, и имеет право пожаловаться. И, как говорят наши американские коллеги, 30% исследований делается не для пациента, а для адвоката. Но я думаю, что у нас есть и своя особенность: в России большое количество бесполезных исследований связано еще с «духом коллективизма», если так можно выразиться: врач-клиницист назначает исследование «на всякий случай», чтобы поделиться своей ответственностью за пациента с рентгенологом.
— А сколько исследований проводится с ошибками?
— Если мы говорим про все рентгенологические исследования, то, по международным исследованиям, порядка 10–15% исследований имеют неверные, или пропущенные, или отсроченные диагнозы, то есть несущественные ошибки. Интересная ситуация: до 30% первичных описаний рентгеновских снимков не совпадают с повторными диагнозами. Несколько лет назад в одной крупной американской больнице проводили исследование, которое заключалось в том, что врачам дали описать ранее ими уже описанное исследование, и количество расхождений составило почти 25%. Приемлемым уровнем расхождения считается уровень в 4–5%. При этом не должно быть клинически значимых расхождений, которые влияют на тактику дальнейшего лечения пациента. В США достаточно большая часть исков — именно к врачам-радиологам. Но большинство из исков — чисто эмоциональные претензии, и не более 5% решений бывает в пользу ответчиков.
— Какие можно получить осложнения от некачественного оборудования?
— Если говорить про сложные исследования, которые могут создавать большую лучевую нагрузку в одной области исследования (ангиография, многофазная компьютерная томография), — то при поломке оборудования и неправильных действиях персонала лучевая нагрузка может быть очень большой. Но это бывает крайне редко, за весь период наблюдения (начиная с 1895 года) во всем мире описано порядка 300 таких случаев. Медицинские переоблучения, как правило, бывают в странах с хорошо развитой лучевой диагностикой, где количество исследований огромно, но при флюорографии этого в принципе не может быть. В низкодозовой компьютерной томографии тоже не бывает.
— А если еще слетать куда-то, пройдя металлоискатель…
— Досмотровые установки для пассажиров в аэропортах, как правило, работают без источников ионизирующего излучения, есть, правда, и с рентгеновскими трубками, но доза там очень маленькая. Чтобы что-то значимое получить, надо ходить целыми днями. Для досмотра багажа и товаров в тех же аэропортах или метрополитене, наоборот, используют в основном рентгеновские аппараты, но для людей они абсолютно безопасны, равно как и для ваших вещей. Мне очень забавно слышать от коллег из таможенной службы истории о том, как некоторые пассажиры выкидывают еду после того, как она проехала по транспортеру рентгеновской установки. Эти опасения напрасны: с едой и другими вашими вещами ничего не случится, они не станут радиоактивными или вредными — это обусловлено физическими законами. Рамки металлоискателей вообще никак не связаны с лучевой нагрузкой, это электромагнитное излучение совершенно другого спектра. В отношении полета на самолете, все, что нужно знать, — что доза для летчиков ограничена 5 мЗв в год. Вряд ли вы летаете больше, чем летчики.
— Недавно на Тайване ученые после изучения 22 тысяч историй болезней сделали вывод о том, что компьютерная томография, при которой пациент получает лучевую нагрузку, повышает риск развития рака щитовидной железы и лейкемии, особенно женщины и люди моложе 45 лет. Другие ученые говорят, что уменьшение дозы нагрузки при проведении КТ снижает эффективность исследования. Можете прокомментировать такие противоречия?
— Мое мнение, что правда лежит где-то посредине, все хорошо в меру. Риски есть, но не следует их преувеличивать и демонизировать. Российская Федерация, равно как и МАГАТЭ, приняла наиболее консервативную и безопасную для граждан беспороговую модель. Если кто-то возражает, то «всего лишь» надо доказать несостоятельность данной теории, пока этого никто из ученых не смог сделать, а позиция «докажите, что вредно» тут не подходит.
— Как выбрать место, на каком оборудовании проводить флюорографию, какова ситуация с оборудованием в Москве?
— В Москве, по-моему, не осталось пленочных флюорографов, но в России работает 700 пленочных флюорографов и 5108 цифровых. Цифровые флюорографы на порядок безопаснее, чем пленочные.
— Какая часть оборудования требует замены?
— В рентгенологии ресурс оборудования обычно составляет около 10 лет. Реальная необходимость замены конкретного аппарата, конечно, зависит от условий его эксплуатации. Чем нагрузка выше, тем выше износ и тем чаще надо менять оборудование. По отчетным данным, сейчас в России примерно 45% рентгеновского оборудования имеет срок эксплуатации более 10 лет. Для КТ- и МРТ-аппаратов эта цифра несколько ниже.
СПРАВКА "МК"
Флюорография — исследование, заключающееся в фотографировании видимого изображения на флюоресцентном экране, которое образуется в результате прохождения рентгеновских лучей через тело (человека) и неравномерного их поглощения органами и тканями организма.