Стресс в большом городе: остеоартрит лидирует
— Александр Михайлович, с чем связано обострение ревматизма, болезней суставов именно в осенне-зимний период? И какова в этом плане ситуация в России?
— Хотелось бы подчеркнуть, что термин «ревматизм» в настоящее время в медицинской практике не используется, хотя вы правы: в обыденной жизни им обозначают все, что связано с мышечно-суставной болью. У людей с этой патологией, когда они выходят на холод, усиливаются боли в суставах кистей, белеют пальцы, а в тепле этого не происходит. А у кого-то идет обострение других болезней суставов, и это связано как с ухудшением микроциркуляции крови, так и с другими причинами, например с учащением вирусных и бактериальных инфекций.
В последние годы многие ревматические заболевания удалось взять под контроль. Наш институт основан в 1958 году, и одновременно с его открытием в СССР была создана ревматологическая служба с конкретной задачей: побороть ревматизм (сейчас это заболевание называется «острая ревматическая лихорадка»). Была разработана научная концепция, подготовлены кадры, мобилизованы ресурсы. И уже в 70-х годах заболеваемость снизилась в 15–17 раз! А это тысячи молодых людей, у кого удалось предотвратить развитие ревматических пороков сердца и раннюю инвалидность.
— Насколько эти патологии характерны для Москвы? Мы живем в неустойчивом, мокром и холодном климате...
— Согласно данным популяционных исследований, распространенность ревматических заболеваний больше и различается в зависимости от климатических условий. Если речь идет, к примеру, об остеоартрите мелких суставов кистей, коленных и тазобедренных суставов, то это 11–13% в популяции (порядка 15 млн человек в нашей стране); если о ревматоидном артрите — 0,6%. Москва и Санкт-Петербург в этом плане существенно не отличаются от регионов — там тоже достаточно агрессивных факторов внешней среды. Но если в столице — это постоянные стрессы, частые инфекционные заболевания (из-за скученности населения), то в сельской местности — тяжелый физический труд, ежедневные перегрузки суставов как мелких (кистей и стоп), так и крупных (коленных и тазобедренных).
Разница еще и в том, что в крупных городах медицинская помощь таким больным доступна, а в регионах — не везде. Так, в Москве есть колоссальные возможности не только для ранней диагностики и лечения, но и для профилактики болезней суставов: лечебная физкультура, плавание, физиопроцедуры. В регионах зачастую это малодоступно. Вот такие нюансы…
— Население столицы заметно «прирастает» пожилыми людьми. На какие ревматические заболевания специалисты должны обращать особое внимание?
— У лиц пожилого возраста часто встречаются остеоартрит, подагра, остеопороз. Но в целом — более широкий их спектр: ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева (поражаются позвоночник, крупные суставы и связки), псориатический артрит, системные аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, склеродермия, полимиозит, системные васкулиты. В частности, у людей старше 60 лет чаще диагностируется болезнь Хортона (васкулит височных артерий). Проявляется она сильными головными болями, которые отличаются от привычных, повышением температуры, изменениями в анализах крови и др.
Но специалистов беспокоит и то, что многие иммунно- и аутовоспалительные заболевания выявляются у детей, иногда даже через несколько месяцев после рождения.
Васкулиты добрались до детей
— С чем это связано? И какие симптомы говорят о том, что у ребенка начались изменения в суставах? Ведь младенцы не расскажут, что у них болит.
— Симптомы существенно не отличаются от взрослых — это боли и припухлость суставов, повышение температуры, кожные высыпания, ребенок становится беспокойным. Все аутоиммунные заболевания связаны со сбоем в иммунной системе человека, многие из них ассоциированы с генетической предрасположенностью. Влияют также факторы окружающей среды, в которой находились родители этих детей, отсутствие грудного вскармливания и др. А чаще стали выявлять аутовоспалительные заболевания у детей потому, что появились новые диагностические технологии, в частности генетическое тестирование.
У детей самое частое заболевание — ювенильный артрит. Относится он к орфанным (редким) заболеваниям, лечение которых дорогостоящее и проводится за счет государства. При этом дети часто становятся инвалидами в раннем возрасте. Встречаются также ювенильный спондилоартрит, системная красная волчанка, ряд заболеваний, связанных с врожденными генетическими нарушениями. Причем если мама страдает красной волчанкой, то у мальчика она менее вероятна, чем у девочки.
— А почему ревматические заболевания чаще преследуют девочек и женщин?
— Не совсем так. Правда, если говорить о ревматоидном артрите, то действительно на одного заболевшего мужчину приходится три заболевшие женщины. И системной красной волчанкой преимущественно болеют женщины детородного возраста. Связано это в т.ч. с гормональным фоном: есть гормоны-провокаторы, которые способствуют иммунным нарушениям, и есть гормоны-протекторы. Их сложные взаимосвязи и приводят к тому, что у женщин некоторые заболевания превалируют. Но далеко не все. Болезнь Бехтерева с тяжелым поражением позвоночника, подагра, поражение тазобедренных суставов при остеоартрите чаще встречаются у мужчин.
— Насколько педиатры готовы распознавать эти сложные заболевания и грамотно лечить детей?
— Диагноз в ряде случаев поставить очень сложно, поэтому многие малыши год, два, три живут с этим заболеванием, и родители не знают об этом. А что касается квалификации педиатров... В России и взрослых-то ревматологов всего 1,5 тысячи, а что касается педиатрической ревматологии, то такой специальности вообще нет. Есть «взрослые» ревматологи и педиатры, которые специализируются в данной области. Образование врачей считаю очень важной составляющей решения многих проблем, и не только в ревматологии. Поэтому и в нашем институте, и на кафедре ревматологии РМАНПО, которую я возглавляю, готовим специалистов не только в ординатуре и аспирантуре. Проводим краткосрочные учебные циклы повышения квалификации по наиболее востребованным разделам взрослой и детской ревматологии, ревмоортопедии.
Также сотрудники института вместе с коллегами из регионов проводят научно-практические конференции на местах, где не только обсуждаются актуальные вопросы специальности, но и проводятся мастер-классы. К счастью, ревматология сегодня развивается быстро, в эту сферу привлекается много молодежи. В нашем институте уже около 40% сотрудников в возрасте до 39 лет. И это обнадеживает.
Новые технологии требуют грамотных специалистов
— Александр Михайлович, сегодня в поликлиниках насаждают врачей общей практики, семейных врачей. Насколько они готовы распознавать эти заболевания?
— Конечно, они не могут знать всех тонкостей кардиологии, пульмонологии, ревматологии, но у них должны быть знания, чтобы заподозрить заболевание, направить пациентов на дообследование, а в дальнейшем — к профильному специалисту. И потом вести динамическое наблюдение. Один из вариантов решения проблемы — обеспечить врачей поликлиник краткой информацией по дифференциальной диагностике и основным клиническим проявлениям заболеваний внутренних органов, желательно в наглядном или в электронном виде.
К сожалению, даже в Москве обеспеченность ревматологами чуть выше 65%. Но есть желание в ближайшие годы подготовить недостающее количество из числа молодых специалистов.
— Новые технологии в ревматологии. Сегодня все зациклены на цифровизации в оказании медуслуг. Что-то уже применяется на практике и какие есть трудности?
— Новые технологии сегодня — это и новые возможности диагностики, и инновационные лекарственные препараты, которые внедрены в практику за последние 20 лет. Основная сложность в том, что получаемые инструментальные данные нуждаются в интерпретации грамотных специалистов. Например, уже появились т.н. биохимические аппараты МРТ со специальными математическими программами, позволяющие идентифицировать минимальные воспалительные изменения суставного хряща. Есть возможность сканировать гистологические препараты в объеме и пересылать полученные изображения для анализа морфологу-эксперту в референс-центр по электронной почте и др.
Внедряем специальные мобильные программы для пациентов и для персонального компьютера, которым пользуется врач-ревматолог. Пациент может загрузить программу в свой смартфон и самостоятельно контролировать течение болезни. И эти данные в online-режиме видит лечащий врач. Там же представлен набор упражнений для занятий лечебной физкультурой, диетические рекомендации и т.д. И на сайте нашего института представлен ряд анкет, ответив на вопросы которых можно узнать, например не носит ли боль в спине пациента воспалительный характер и что надо предпринимать в таком случае.
— Ревматические боли мучают, пожалуй, всех заболевших. Появились ли какие-то способы избавления пациентов от страданий?
— Самым большим достижением в ревматологии за последние два десятилетия считаю внедрение в клиническую практику генно-инженерных биологических и таргетных препаратов. Они существенно изменили представления о возможностях консервативного лечения. Если кратко: применение лекарств нового поколения дает возможность добиться ремиссии при многих тяжелых ревматических болезнях.
— Но это же не стало повсеместной практикой, доступно только в больших городах. Сколько лет нам ждать, когда жители даже маленьких деревень смогут удаленно получать рекомендации врачей-ревматологов по лечению своих заболеваний?
— Прогресс и скачок в развитии новых технологий колоссальный. Все происходит намного быстрее, чем мы могли еще недавно об этом мечтать. Но я убежден, что никто не заменит «земского врача» времен В.В.Вересаева и М.А.Булгакова, который не только поставит правильный диагноз, но и поможет и вселит уверенность в выздоровлении.
Обезболивающие могут спровоцировать инфаркт миокарда
— Александр Михайлович, сфера ваших научных интересов — ревматические и гематологические заболевания. Как это взаимосвязано?
— Речь о том, что для ряда ревматических и гематологических заболеваний установлены общие закономерности их развития, связанные с иммунными нарушениями. Так, у пациентов с т.н. сухим синдромом (болезнью Шегрена) частота развития лимфом (злокачественные заболевания) в 30–40 раз выше, чем в общей популяции. И когда врач диагностирует этот ревматологический синдром, он должен задать себе вопрос: а не развивается ли у пациента лимфома? Если ее вовремя не диагностировать, результаты лечения бывают не всегда благоприятными. С другой стороны, когда у пациентки есть, например, опухоль молочной железы и ей проводят химио- или лучевую терапию, то разрушенные клетки приобретают свойства антигенов — и они могут индуцировать развитие аутоиммунного воспаления, которое может приобретать черты ревматического.
— Считается, что ревматизм плохо влияет на сердце. Чего надо опасаться?
— Если у пациента диагностирована острая ревматическая лихорадка, то без адекватной терапии — это прямой путь к ревмокардиту с последующим формированием порока сердца. Не случайно родилось выражение: «Ревматизм лижет суставы и кусает сердце». Боли в суставах быстро проходят без последствий, а вот воспаление сердечной мышцы и эндокарда, его внутренней оболочки, на фоне заболевания может иметь тяжелые последствия. Поражения сердца могут развиваться и на фоне системной красной волчанки, болезни Бехтерева. Но сердцу может навредить и бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных (обезболивающих) препаратов — они могут даже спровоцировать инфаркт миокарда или инсульт.
— А с чем связаны внезапные переломы костей? У человека ничего не болело и вдруг...
— Есть такое понятие, как болезни цивилизации, во многом они связаны с изменением многовекового образа жизни человечества. Бывает, человек ходит, работает и вдруг у него случается перелом кости. А потом выясняется, что причиной стал остеопороз («немая эпидемия»). Изменился характер питания: качество молочных продуктов вызывает сомнение: есть ли в них кальций? Изменились и погодные условия. В Москве стало теплее, но количество солнечных дней уменьшилось. А витамин D, улучшающий состояние костной ткани, синтезируется под влиянием ультрафиолета. Значит, в организме москвичей этого витамина недостаточно, его необходимо пополнять извне.
Плюс стрессы, а сегодня они являются постоянным «атрибутом» в жизни человека. Растет и число россиян с избыточной массой тела, что тоже вредит суставам. Совокупность факторов, в том числе наследственных, приводит к тому, что сегодня суставные заболевания в стране занимают третье место по трудопотерям и инвалидности. Недавно мы провели исследование, и оказалось, что самая большая финансовая нагрузка на общество связана с инвалидизацией людей трудоспособного возраста.
СОВЕТЫ ПРОФЕССОРА АЛЕКСАНДРА ЛИЛЫ
Здоровый образ жизни. Для суставов это очень важно, так как они предназначены для постоянного движения. Однако при появлении признаков болезни им не показаны «ударные» нагрузки — бег трусцой при остеоартрите коленных и тазобедренных суставов. Особенно полезны плавание, лечебная физкультура. Но если появились боли в суставах, припухлость, утренняя скованность, нужно обратиться к врачу.
Питание. Надо держать в норме индекс массы тела, так как ожирение является фактором риска многих болезней — остеоартрита, подагры, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и др. Если пациент уже страдает подагрическим артритом, то диета должна быть более строгой: ограничить продукты, богатые пуринами (жирные сорта мяса, рыбы, бобовые, щавель, томаты, а особенно алкоголь), все они повышают содержание в крови мочевой кислоты.
Профилактика. Часто спрашивают: можно ли в качестве профилактики пить кальций в таблетках? Как часто и как много? Можно. Но доза должна быть адекватной, ее должен определить врач. Также возможен прием кальция в комбинации с витамином Д3. Самолечением лучше не заниматься.
И хорошего вам здоровья!