На вопросы редакции мы попросили ответить заместителя директора по медицинской части и клинико-экспертной работе НПЦ интервенционной кардиоангиологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России, к.м.н. Ирину ЧЕРНЫШЕВУ.
«Сердце болит», — бросаем мы небрежно на ходу. И бежим дальше. Но сердце на самом деле болит, причем физически, более чем у половины населения страны. Оно тревожно бьется, трепещет, замирает. Что происходит с главным человеческим мотором? Почему оно так часто страдает сегодня, не выдерживает? Виноваты все убыстряющийся ритм жизни, эмоциональные перегрузки, плохая еда, вредные привычки, гиподинамия? Не случайно же в последние десятилетия смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России занимает первое место (54,6%).
«Процесс может стать необратимым»
— Ирина Евгеньевна, вы в профессии более 30 лет, какие основные сердечные патологии фиксируете сегодня? У вас же поток больных. Меняется ли что-то в терапии этого заболевания с годами?
— Конечно, меняется. С 1990-х годов в стране началась эра эндоваскулярного (внутрисосудистого) лечения ишемической болезни сердца. С тех пор технические достижения в области интервенционной кардиоангиологии позволили значительно усовершенствовать методы восстановления кровотока в сосудах сердца, в геометрической прогрессии увеличивается количество процедур стентирования, как при хронических формах заболевания, так и по неотложным показаниям. А что касается основных сердечно-сосудистых патологий сегодня, то на первом месте ишемическая болезнь сердца, которая имеет хронические и острые формы. Острые могут проявляться и в виде инфаркта миокарда, и в виде нестабильной стенокардии, которая возникает у человека как при физических нагрузках, так и в покое. От степени тяжести состояния больного зависит и тактика его лечения.
— Что происходит с сосудами человека при инфаркте, если говорить о физиологии сердца?
— При инфаркте миокарда в результате повреждения бляшки образуется тромб, закрывающий сосуд. И кровь по этому сосуду перестает поступать в тот участок мышцы сердца, который снабжается этим сосудом. Так бывает в 90% случаев с инфарктом миокарда. Если процесс во времени не растянут (от 40 минут до 6 часов), то метод стентирования, который сейчас широко применяется, — настоящее спасение для больного. Кстати, впервые в России установка стента при инфаркте миокарда была проведена известным кардиохирургом, академиком РАН, почетным директором нашего центра Давидом Георгиевичем Иоселиани. Метод направлен на то, чтобы как можно быстрее восстановить проходимость сосуда.
Есть еще метод под названием системный тромболизис, когда больного с инфарктом невозможно быстро доставить в кардиооперационную в так называемый «золотой час». Тогда пациенту уже на пути в стационар вводят лекарство, чтобы растворить тромб и частично восстановить доставку крови к страдающему участку сердца и в дальнейшем выполнить стентирование этого сосуда.
— А что будет, если в течение «золотого часа» больной не попадет в стационар и ему не будет оказана помощь?
— Произойдет окончательный некроз мышцы сердца, и процесс может стать необратимым. К счастью, сегодня осложненных форм инфаркта миокарда стало меньше — большинству больных врачи успевают выполнить необходимые процедуры, в результате реже встречаются постинфарктная аневризма, сердечная недостаточность, воспалительные синдромы. Сегодня с такими состояниями сталкиваемся гораздо реже в связи с широким применением эндоваскулярных методов лечения, внедрением в клиническую практику новых групп препаратов, в том числе воздействующих на свертывающую систему крови. Все это в комплексе снизило летальность при инфарктах миокарда, улучшило отдаленные прогнозы.
Кстати, методика эндоваскулярного восстановления кровотока отрабатывалась постепенно, начиная с 1991 года. Процесс был болезненным и долгим, в связи с отсутствием в то время круглосуточных рентген-хирургических операционных, обученных специалистов, оборудования. Сегодня в Москве и во многих регионах РФ создана специализированная сеть для лечения инфарктов миокарда. Есть операционные, специалисты, многие из которых — ученики академика Д.Г.Иоселиани. Это десятки готовых профессионалов для лечения инфаркта миокарда.
— Выходит, сегодня спасение есть, если у кого-то случится инфаркт?
— Да, есть, если вовремя вызвать «скорую». При этом очень важно, чтобы сам больной или его родственники знали основные проявления этого заболевания.
А теперь внимание!
Первые признаки инфаркта: возникшие необычные для человека болевые ощущения. Как правило, они локализуются за грудиной, могут отдавать в плечи, в спину, в руки. Но бывают и нетипичные формы: боль в животе, тошнота, рвота, слабость, потливость, одышка. Все это вызывает у человека тревогу, страх. В любом таком случае надо вызвать врача.
«Ненормально, если пульс постоянно замедлен или ускорен»
— Ирина Евгеньевна, многие наслышаны про стеноз сосудов. От чего он бывает и можно ли его предотвратить?
— Стеноз — это сужение сосуда в результате наличия атеросклеротической бляшки, которая препятствует движению крови. Крови становится недостаточно для снабжения мышцы сердца, развивается ишемия — недостаток поступления кислорода к тканям сердца. Возникают боли за грудиной. Это может случиться при быстрой ходьбе, при физической нагрузке, так как в связи с увеличением частоты сердечных сокращений увеличивается потребность в кислороде, а кровь в нужном количестве поступать не может.
— Симптомы отличаются от признаков инфаркта?
— Отличаются и по интенсивности, и по условиям возникновения. Инфаркт, как правило, возникает внезапно, чаще в покое, сопровождается интенсивным болевым приступом. А стабильная стенокардия — при физических нагрузках разной степени (тяжелая работа, быстрая ходьба, бег). Она может случиться даже при обычном наклоне дома, при работе на даче. Многие при этом думают, что проблема в позвоночнике. Не понимают, что на самом деле происходит. Может возникать чувство нехватки воздуха как эквивалент стенокардии. Надо остановиться, прислушаться к себе.
— Но кроме основных сердечных патологий есть, наверное, и другие, тоже опасные. О чем говорит «статистика»?
— Сегодня очень распространены различные нарушения ритма сердца. Наиболее часто встречается и, к сожалению, с каждым годом растет количество пациентов с фибрилляцией предсердий (более привычное название — мерцательная аритмия). В результате этого вида нарушений ритма, несвоевременной его диагностики и лечения может произойти дислокация тромба из сосудистого русла в сосуды головного мозга, что является одной из основных причин инсульта головного мозга. Многие люди с этим заболеванием долгое время могут и не знать о нем до тех пор, пока врачи не обнаружат во время обследования. Если не беспокоит сердцебиение, то симптомы могут быть не очень отчетливые — усталость, головокружение — или отсутствовать совсем.
Такие пациенты не принимают препаратов, препятствующих образованию тромбов, и в результате — нарушение свертываемости крови, ишемический инсульт.
— А от чего у наших современников так часто сбивается ритм сердца? Виноваты генетика, ускоренный темп жизни, что-то еще?
— Причин много. Мерцательная аритмия может возникать в связи с наличием различных заболеваний сердца, а может быть связана с другими заболеваниями, например, с нарушением функции щитовидной железы. Нередко возникают идиопатические нарушения ритма, когда установить причину не удается. Если появились приступы аритмии, их надо купировать. А если аритмия постоянная, поддерживать состояние лекарствами. Самое плохое, когда пациенты не принимают препараты для предотвращения тромбообразования: могут возникнуть тромбоэмболические осложнения различной степени тяжести
А ТЕПЕРЬ — ВНИМАНИЕ!
Для взрослых оптимальным считается пульс 60–80 ударов в минуту. Частота сердечных сокращений меняется в течение суток и при различных ситуациях. Поэтому отклонение от среднестатистических показателей, условно принятых за границы нормы, не всегда связано с каким-то заболеванием. Тревожиться в этом случае не стоит. Но ненормально, если пульс постоянно замедлен или ускорен и если сердце бьется неровно. Кстати, сегодня есть возможность удерживать пульс в норме не только с помощью лекарств, но и с помощью радиочастотной (катетерной) абляции — путем воздействия на очаги в сердечной ткани, ответственные за развитие аритмии. Такие процедуры рекомендованы пациентам, у которых медикаментозное лечение неэффективно.
Изотопы, КТ и МРТ с контрастом помогают точнее определить тактику лечения
— Ирина Евгеньевна, появились ли новые технологии диагностики патологий сердца? Или по-прежнему — допотопные ЭКГ, УЗИ?
— Без ЭКГ, как и без УЗИ сердца, сосудов, и сегодня — никуда, исследования доступные и главное — информативные. Но сегодня широко применяются и постоянно совершенствуются такие методы лучевой диагностики заболеваний сердца, как КТ и МРТ с контрастированием. При экстренных ситуациях достаточно ЭКГ, коронарографии и лабораторных анализов. Это классический комплекс процедур, чтобы диагностировать, к примеру, инфаркт миокарда. Для диагностики хронических форм ишемической болезни сердца — ЭКГ с нагрузкой на беговой дорожке, велосипеде, суточное мониторирование ЭКГ.
Все это давно известно, но не везде выполняется. Например, нагрузочный ЭКГ-тест считаю одним из самых информативных. Однако бывают случаи, когда требуется более углубленное исследование, например, изотопное под нагрузкой. Изотопы, МРТ, КТ с контрастом позволяют точнее определить тактику лечения конкретного пациента, а порой избежать более серьезного исследования сосудов сердца — коронарографии, требующей госпитализации пациента.
— А если говорить о хирургии? Стенты, гибридные операции, лапароскопия — неужели нет ничего нового?
— Совершенствуются методики проведения стентирования, с каждым годом улучшаются и стенты, лекарственные препараты, позволяющие максимально долго сохранять результат стентирования. Широко применяются методы внутрисосудистой визуализации, они позволяют уже во время стентирования точнее оценить характер и степень дефекта в сосуде, определить оптимальную тактику проведения процедуры у конкретного пациента. Иногда может показаться, что бляшка в сосуде не такая большая, но при исследовании скорости течения крови видно, что она мешает кровотоку. И тогда хирургу понятно, что делать с пациентом.
Вообще в хирургии появилось много нового: при открытых операциях аортокоронарного шунтирования, к примеру, есть возможность выполнять операции на работающем сердце. При гибридных (сочетанных) операциях часть может выполняться эндоваскулярно (без разрезов), часть — хирургическим путем. Прогресс идет, и он очевиден. Сегодня многие операции на сердце можно выполнять через сосудистые доступы. Даже клапаны сердца можно устанавливать без разрезов, как стенты.
— Так, может, открытые операции и вовсе скоро уйдут в прошлое?
— Не уйдут. Но количество их будет снижаться. Есть категория пациентов, которых можно вылечить только с помощью открытой операции. Например, протезирование аортального клапана раньше выполнялось только хирургическим путем, сейчас ежегодно растет число процедур замены аортального клапана внутрисосудистым доступом. Со временем транскатетерная имплантация аортального клапана станет еще доступнее, и показания к ее проведению будут расширяться. Но пока это дорогостоящие методики. Выполняются они по квотам, которых не так много. Хотя чем больше будет таких операций, тем их цена будет ниже. Те же стенты 20 лет назад были очень дорогими, сегодня они доступны всем больным. Кстати, установку аортальных клапанов эндоваскулярно (через сосуды) со стентированием коронарных артерий одновременно одним из первых в мире тоже стал выполнять академик Иоселиани.
Сейчас такие операции широко применяются по всей России. И если раньше эндоваскулярно (сосудистым доступом) клапаны устанавливали только тем больным, которым открытые операции противопоказаны, то сейчас десятилетний опыт говорит о том, что статистика осложнений и летальность при проведении этих вмешательств сопоставима с открытыми операциями. Думаю, хирургия будет двигаться именно в сторону малотравматичных операций на сердце.
— Самой распространенной болезнью сердечно-сосудистой системы считается гипертония. Какие исследования гипертонику надо сделать, чтобы понять, откуда угроза?
— Есть обязательный протокол исследований при гипертонии. Важно понять: первичная она или вторичная. Возможно, у человека высокое давление дают опухоли надпочечников, головного мозга, сужение почечных артерий, врожденные патологии аорты и др. Надо исследовать эти органы, сделать биохимический анализ крови, мочи.
— Можно ли предупредить гипертонию и с чем она связана?
— Связана в основном с нарушением сосудодвигательной функции: с возрастом ригидность (эластичность) сосудов снижается. Они становятся более жесткими, хуже реагируют на функцию сердца — недостаточно расслабляются и сокращаются. Важно вовремя диагностировать заболевание, определить и по возможности устранить причину, а также проводить систематическую медикаментозную терапию во избежание осложнений со стороны сердца, почек, головного мозга.
ПОД ЗАНАВЕС: СОВЕТЫ КАРДИОЛОГА ИРИНЫ ЧЕРНЫШЕВОЙ
Беречь свое сердце надо смолоду: следить за его состоянием. Основная проблема сердца сегодня — нарушение кровоснабжения, так называемая ишемия. Если регулярно (мужчинам после 40 лет, женщинам после 50, а при наличии «плохой» наследственности и факторов риска раньше) проходить базовое кардиологическое обследование — измерять А/Д, делать ЭКГ и ЭКГ-пробу с физической нагрузкой, определять уровень холестерина и его фракций в крови, глюкозы, то этим можно помочь себе. А остальное должны сделать врачи.
Очень сильно вредят сердцу курение, алкоголь, неправильное питание. К поражению сосудов сердца приводит и сахарный диабет.
Для россиян большая проблема — гиподинамия. Надо больше двигаться. Не важно как. Речь — о регулярности: достаточно ходить по 30–40 минут хотя бы 3–4 раза в неделю. И это снизит риск сердечно-сосудистых заболеваний (доказано). Не курить. Питаться правильно: меньше простых углеводов (булочки, сахар, варенье) и животных жиров; больше овощей, фруктов, рыбы, морских продуктов. Следить за весом, за уровнем глюкозы. Держать холестерин в норме (5–6 ммоль/литр). Ходить на базовые кардиопроверки в поликлинику.
Что может быть проще?