Всему виной — «синдром выгорания»?
— Увы, детская онкология — специальность не популярная не только в нашей стране, но и во многих странах мира, — утверждает Максим Рыков. — Объясняется это не только особой сложностью в подходах к лечению данной категории пациентов, но и явной психоэмоциональной нагрузкой на врачей, высоким процентом развития у них «синдрома эмоционального выгорания». Он может повлечь за собой даже личностные изменения, вплоть до развития глубоких когнитивных искажений (систематических ошибок в мышлении и др.). Этому особенно подвержены люди, чья трудовая деятельность связана с регулярным общением с больными детьми, сопереживанием, большой ответственностью.
При этом надо признать: за последнее десятилетие подход к подготовке медицинских кадров, и не только в нашей области, существенно изменился, вузы перешли на качественно новый уровень. Если в начале 2000-х годов большая часть лекций читалась без использования ставших традиционными в настоящее время компьютерных презентаций, то сейчас без них никуда. Помню, как на лекции, посвященной заболеваниям ЛОР-органов, преподаватель объяснял анатомию внутреннего уха словами, без какого-либо иллюстративного материала, что чрезвычайно сложно для восприятия. На лекциях студенты записывали за лектором его рассказ, тогда как современная молодежь пользуется камерами смартфонов.
Более того, в современном образовательном процессе используются симуляционные комплексы, с компьютеризированными муляжами, которые позволяют студентам отработать не только основные навыки первой помощи, но и тренироваться в выполнении различных манипуляций и вмешательств, например, лапароскопических операций.
Но в детском здравоохранении некоторых регионов сохраняется острый дефицит кадров. И это притом, что продолжается рост злокачественных новообразований у детей (на 12,8% за 10 лет!). Сейчас в РФ, по некоторым данным, лишь 259 детских онкологов; в некоторых субъектах федерации по одному специалисту, а где-то их нет вовсе.
«Кадровый дефицит — 36,5%»
— Выходит, многие дети вообще остаются без врачебной помощи?
— В соответствии с приказом Минздрава России «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология», норматив нагрузки на 1 врача составляет 6 пациентов, и для обеспечения 2450 детских онкологических коек, которые функционируют в различных медицинских организациях нашей страны, необходимо 408 детских онкологов. Но на деле этого нет.
Дефицит кадров составляет 149 (36,5%) специалистов. Но при прогнозируемом увеличении числа первичных пациентов до более чем 5 тыс. в год (сегодня — почти 4 тыс. в год), потребность в детских онкологах в следующем десятилетии составит 600. Где искать выход?
Как доцент кафедры онкологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова у некоторых студентов замечаю интерес к детской теме. За 3 года несколько человек только на одной кафедре сделали выбор в пользу нашей специальности, проходят обучение в ординатуре. Еще несколько студентов в этом году планируют поступить в ординатуру.
Но это же капля в море: дефицит в профессии они не покроют.
Надо признать: изменились и студенты, считает эксперт. У них свой взгляд на профессию, свои требования к преподавателям. Однажды студенты педиатрического факультета задали мне вопрос: почему на лекции, посвященной раку желудка, им более получаса рассказывали о стадиях этого заболевания, при этом очень незначительное время уделили симптомам, клинической картине, что очень важно для будущего врача-практика. Надо доносить до студентов не только то, что они могут самостоятельно прочитать в учебной литературе, но и научить важным аспектам, которые выходят за рамки изучения конкретной дисциплины.
«Снижение смертности реально обеспечить, если...»
Не думаю, что в ближайшие годы, в краткосрочной перспективе, мы совершим революцию в подходах к лечению, добавляет Максим Рыков. Например, большинство препаратов первой линии выбора, которые используются при лечении детей с онкозаболеваниями, внедрены в клиническую практику более полувека назад: ничего кардинально нового в этой области фармакологическая промышленность не открыла. Но выживаемость пациентов существенно повысилась, и при некоторых нозологиях и локализованных формах превышает 90–95%.
Объясняется это тем, что существенное развитие получила сопроводительная терапия, произошел переход от монохимиотерапии к полихимиотерапии, когда в курс лечения входят несколько препаратов, воздействующих на разные фазы клеточного цикла. Широкое распространение получила трансплантация костного мозга, что сделало возможным проведение высокодозной химиотерапии.
Дальнейшее снижение смертности вполне реально обеспечить, если проводить раннюю диагностику, усилить «онкологическую настороженность» педиатров. Но и этого недостаточно, учитывая атипичность течения болезни у детей, отсутствие ее характерных клинических признаков. Такую возможность дают плановые профилактические осмотры (диспансеризации), хотя и во время них выявляется лишь 5% заболевших.
Нам удалось разработать алгоритм направления пациентов на консультацию к детскому онкологу, который внедрен в клиническую практику участковых педиатров, в большинстве медицинских вузов курс детской онкологии входит в подготовку студентов лечебного и педиатрического факультетов.
Считаю, что проблема подготовки медицинских кадров — один из важнейших аспектов здравоохранения. Не случайно совершенствованию образовательных процессов, повышению качества подготовки специалистов уделяется пристальное внимание представителей исполнительной и законодательной ветвей власти. Причем на самом высоком уровне.
Кстати, коллектив авторов нашего института недавно стал лауреатом ежегодной премии в сфере медицинского и фармацевтического образования России в номинации «За лучшую практику учебно-методического сопровождения образовательных программ». Премия присуждена за разработку первого в РФ учебника по детской онкологии для студентов медицинских вузов. Удивительно, но первый учебник издан лишь в 2018 году, хотя специальность введена в номенклатуру в 1997 году. В 2019-м планируется издание учебника по детской онкологии для ординаторов.
От присяги врача РФ можно и отказаться
Дефицит медицинских кадров — проблема для России не новая. В 2015 году Минздравом было проведено социсследование среди работников здравоохранения, результаты которого, по сути, подсказывают ее решение. Только 15% опрошенных довольны своей работой и материально, и морально; чуть более 15% хотели бы сменить место работы; 45% не хотят, чтобы их дети стали работать в медицине.
— В здравоохранении катастрофа с кадрами, — полагает известный детский доктор Леонид Рошаль. — Проблема с каждым годом все нарастает. И объясняет это «в целом нищенской зарплатой в стране. Поэтому-то многие и не идут в здравоохранение, уходят в частные клиники, чтобы зарабатывать больше денег. Зарплата врача в России сильно варьируется в зависимости от регионов. Интервал от 14 000 до 80 000 рублей. Ну как такое может быть в одной стране?! Решение этой проблемы должно лежать не в сокращении заработной платы тем, кто получает 60 000 рублей, а в повышении тем, кто получает 14 000 рублей. И хорошая зарплата не является единственным показателем привлекательности профессии».
И это правда: многие выпускники медвузов уходят из профессии не только из-за низкой зарплаты. Кто-то, даже не начав работать по специальности. Эксперты считают, что самое уязвимое место, где начинают теряться потенциальные кадры, — образовательные медучреждения. Если бы все выпускники оставались работать в здравоохранении, то дефицита кадров, возможно, удалось бы избежать. Но 11% обучающихся даже не планируют работать в медицине; 25% (каждый четвертый!) намерен пойти в коммерческую клинику; 22% хотят продолжать обучение в других странах и 50% из них (каждый второй!) остаются там жить и работать.
В начале 2017 года министр Вероника Скворцова озвучила цифру нехватки среднего медицинского персонала в РФ — более 250 тысяч человек, врачей — более 40 тысяч. Ежегодно сферу здравоохранения покидают около 10% врачей и только 2% по причине выхода на пенсию. Остальные уходят по той причине, что их не устраивают условия работы или же разочаровываются в выбранной профессии.
Не спасает пока ситуацию и программа «Земский доктор», на которую государство тратит огромные средства. Многие врачи, соглашаясь работать на селе или в маленьком городке, получают свой «подъемный» миллион рублей, но не отрабатывают пять лет, как положено. Прослужив на ниве деревенской медицины кто год, а кто и несколько месяцев, исчезают в неизвестном направлении под разными предлогами. Да и могут ли восполнить дефицит в стране эти 3–5 тысяч земских врачей, если требуются десятки тысяч? Например, в 2018 году по программе «Земский доктор» «всего принят 5341 специалист, в том числе 3862 врача, 1479 фельдшеров», — говорится в официальном сообщении. По данным министерства, всего за период 2012–2017 гг. по этой программе было привлечено 28 968 медицинских работников.
Сколько из них осталось, статистика умалчивает. Тем более что ехать в глубинку работать все эти годы мешал и возрастной ценз. В своем Послании Федеральному собранию-2019 президент Владимир Путин дефицит кадров в здравоохранении предложил решать, «помимо прочего, мерами, которые дадут быстрый эффект. В частности, «снять возрастные ограничения для участников программы «Земский доктор», чтобы специалисты старше 50 лет также могли получить единовременную выплату при переезде на работу в сельскую местность или малый город (врачи — миллион рублей, фельдшеры — 500 тысяч рублей»).
А может, не стоит изобретать велосипед, а решать эту проблему еще до приема абитуриентов в вуз, как было раньше? Обучать только на бесплатной основе. Или вернуться к распределению выпускников — отправлять обладателей дипломов работать в места, где в этом есть потребность? Обеспечивать их жильем, давать другие преференции. Так было в нашей стране. Может, дешевле выйдет?
Сегодня же половина проучившихся в медвузе 6–8 лет, получив диплом врача, «теряется» на выходе, хотя каждый давал присягу врача Российской Федерации. Может, и эту клятву взять да отменить?