— Хотел бы предостеречь своих коллег, которые работают не в специализированных центрах, чтобы они не брали на себя ответственность за лечение онкологических больных в клиниках, где нет химиотерапии и лучевой терапии. Где невозможно провести полный цикл лечения пациента, особенно с третьей и четвертой стадиями рака. Таких больных надо направлять в специализированные центры, где врачи могут провести еще и консилиум в составе хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога, — сказал в интервью «МК» в преддверии Всемирного дня борьбы с онкозаболеваниями генеральный директор Национального медицинского исследовательского центра радиологии Минздрава РФ и директор МНИОИ им. П.А.Герцена, академик РАН, д.м.н., профессор Андрей КАПРИН.
Какие новые возможности для лечения рака появились в России и в мире? И почему таких больных во всем мире становится все больше?
«Рак растет вместе с постарением населения»
— Андрей Дмитриевич, в России, по данным Росстата, наконец наметилась тенденция к снижению смертности от рака: за 11 месяцев 2017 года, по сравнению с таким же периодом 2016-го, уровень смертности от злокачественных новообразований снизился на 2,2%. Немного, конечно, но все же. На ваш взгляд, что поспособствовало?
— На снижение уровня смертности в России, во-первых, повлиял рост выявляемости этих онкологических патологий. Надо понимать: заболеваемость раком — это демографический показатель: она растет вместе с постарением населения. Российские мужчины и женщины стали жить дольше, а значит, и показатели выявляемости будут расти в силу постарения населения. В мире ситуация аналогичная: через 15 лет заболеваемость онкологией вырастет примерно на 18% (данные ВОЗ).
И многое будет зависеть от того, на какой стадии будут выявляться эти болезни. Хуже, если ситуация будет складываться таким образом, что в некоторых российских регионах, по отчетам, уровень заболеваемости онкологическими патологиями не будет расти, а смертность на самом деле увеличиваться.
— Появилась информация, что ежегодная летальность первого года заболевания уменьшилась на 27%. Так ли это? И о чем это говорит?
— Да, это так. Однозначно: улучшилось качество диагностики. Снижение смертности первого года заболевания тоже является своеобразным индикатором работы онкологических служб в России. Сегодня, по сути, на каждом первичном приеме у врачей есть реальная возможность отправить пациента сделать УЗИ и обнаружить опухоль любой локализации. Практически во всех поликлиниках установлены аппараты соответствующего уровня. На УЗИ попасть совсем не сложно. Но с помощью такой диагностики можно выявить большое количество заболеваний: почти все гинекологические патологии у женщин и практически все патологии мочеполовой системы у мужчин. На современной аппаратуре хорошо виден весь кишечник, а значит, легче обнаружить опухоли в нем, хорошо видно состояние лимфатических узлов и многое другое.
И очень важно, что сегодня медики стали чаще проявлять онкологическую настороженность при первичном осмотре больных в поликлиниках, когда те приходят к ним на прием совсем по другим поводам.
— Помогла ли в этом смысле восстановленная в России в 2013 году всеобщая диспансеризация?
— К сожалению, диспансеризация не так себя показала в нашей области, как мы того хотели. Но многие врачи-терапевты поликлиник по месту жительства, куда приходят на диспансеризацию пациенты, стали предлагать мужчинам сдать анализ крови на ПСА (простатспецифический антиген). А эта проба может указать на наличие злокачественного процесса, выявить опухоль предстательной железы на самой ранней стадии. А женщинам опытные терапевты в поликлиниках советуют сдать мазок на флору и сделать тест по Папаниколау (соскоб тканей поверхностного слоя шейки матки). Все это тоже дает возможность на ранней стадии выявить наличие опухолей репродуктивных органов у женщин.
Врачи сейчас стали более внимательно осматривать пациентов, что позволяет на ранней стадии обнаружить, например, злокачественную родинку. Первичный прием пациентов — это не диспансеризация как таковая. И если на первичном приеме врач не предлагает мужчине, например, сдать анализ на ПСА, то сам он не догадается это сделать.
— Как часто мужчинам и женщинам нужно проходить такие обследования и сдавать такие анализы, чтобы не пропустить начало образования опухолей репродуктивной системы?
— Мужчинам анализ на ПСА достаточно сдавать один раз в год после 50 лет. Женщинам, если они живут половой жизнью, начиная с 28 лет каждый год сдавать мазок на флору и ПАП-тест. А маммографию им надо делать каждый год.
— И тогда люди перестанут умирать молодыми? Но смертность от рака уже почти догнала смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, хотя еще совсем недавно была на втором месте. Какова ситуация в других странах? Вы часто встречаетесь с коллегами из-за рубежа...
— Сегодня cтандартизованные показатели смертности в РФ сопоставимы с показателями в США и странах Евросоюза. Так, в США этот показатель составляет 105,8 человека на 100 тысяч населения, в странах Евросоюза — 109,4, в РФ — 117, 1.
«Опухоли нужен паспорт. Морфологический»
— Андрей Дмитриевич, а что можете сказать о лекарствах? Активных препаратов против рака не удавалось найти вплоть до 40-х годов прошлого века. Какое место сегодня занимает химиотерапия в лечении онкозаболеваний?
— Большое. Мы лечим больных в основном так называемыми дженериками — препаратами-аналогами, выпускаемыми в России. Анализируя ситуацию в мире, могу сказать, что и в Германии для лечения раковых больных тоже используются в основном дженерики японских препаратов. Оригиналы стоят очень дорого.
Проблема в другом. К сожалению, каждый пятый пациент поступает к врачам с болезнью в запущенной стадии, и ему требуется комплексное лечение — не только лекарственная, но и хирургическая, и лучевая терапия. Поэтому хочу предостеречь своих коллег, работающих в обычных клиниках: не берите на себя ответственность за лечение сложных онкологических больных, направляйте их в специализированные центры, где есть химио- и лучевая терапия. Иначе больной потратит впустую время, а потом окажется, что ему уже никто не сможет помочь.
И самим больным следует опасаться клиник, где врачи не могут провести консилиум. А это минимум три врача: онколог, химиотерапевт и радиолог. В обычных клиниках таких специалистов, как правило, нет.
К тому же именно в специализированных клиниках доктора имеют возможность оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь тяжелым больным по программе ВМП.
— Но ВМП, как всем известно, дорогостоящее удовольствие для государства. Денег сейчас достаточно, чтобы оказывать такую помощь всем нуждающимся?
— Достаточно. Когда мы встречались с министром здравоохранения Вероникой Игоревной Скворцовой, она сказала, что по поручению Президента России намечается еще большее увеличение финансирования медицинской помощи именно в области онкологии. С нынешнего года появятся также квоты на химиотерапию, чего раньше не было. И что очень важно: квоты распределены по субъектам. И теперь в регионах онкологи смогут без проблем проводить больным химиотерапию.
— Какие прорывные технологии сыграли наибольшую роль в том, что смертность от рака потихонечку начала снижаться?
— Мы никогда раньше не говорили о генетических факторах заболеваний в онкологии, о молекулярных механизмах мутаций, о генетической гетерогенности. Теперь врач не скажет, что у больного, например, опухоль легкого. Мы характеризуем ее по морфологическому паспорту после получения морфологического диагноза. А это уже совершенно другой подход к терапии. Во-первых, он индивидуальный, во-вторых, это возможность назначать и отслеживать процесс на всех этапах лечения.
Сейчас на вооружении у онкологов также есть аппарат «человек-на-чипе», который создан нашими учеными, благодаря этому можно наблюдать за развитием живой опухоли вне организма человека с помощью питательных сред, поместив ее в специальную ячейку. Если эта опухоль метастатически переходит в другую ячейку, мы начинаем на нее воздействовать химиотерапевтическим препаратом, который раньше вводили больному. Таким же образом на опухоли вне организма можно проверить токсичность того или иного химиотерапевтического препарата, а не испытывать его на больном.
А это совсем новые возможности во врачебной практике лечения рака.
— Известно: с 2015 года радионуклидная диагностика и терапия включены в систему ОМС. Расскажите, какие новые возможности дает эта методика?
— Считаю, очень вовремя онкологи вернулись к радионуклидам и для диагностики, и для терапии. Было время, когда о них совершенно забыли, хотя это очень мощное оружие в руках врачей. Дело в том, что сегодня можно дистанционно применить не только химиотерапию, но и предпослать такой радионуклид, который поможет и выявить опухоль и с помощью эндоваскулярных технологий ухудшить ее питание за счет сужения и облучения сосуда. В результате, вместо того чтобы питаться за счет человека и расти, опухоль получает губительный радионуклид. Такой способ сегодня мы используем при неоперабельных случаях, например, при первичном раке печени или когда опухоль находится в таком месте, где хирург не может ее ни удалить, ни резецировать, например, в сосудистых воротах печени. Для таких больных эта методика — настоящее спасение.
Российские онкологи нуждаются в большой линейке радионуклидов, а это тирозин, метионин, галий и др. Но мы пока работаем только на одном. Линейку будем расширять. В этом направлении уже идет работа вместе с Курчатовским институтом и с Физико-энергетическим институтом им. Лейпунского. А через три года в Обнинске вырастет, надеюсь, первый в России суперсовременный центр по испытанию радионуклидов на экспериментальных животных.
— Какие результаты показала протонная терапия с использованием отечественного ускорителя медицинского назначения? Со дня его пуска прошло два года. Есть ли противопоказания, негативные последствия?
— Уже принято 200 человек, результаты хорошие. В чем суть? Если облучать головной мозг другим способом (захватывать широкие поля), то радиация будет попадать на здоровые структуры мозга. И будет много осложнений из-за отека головного мозга. А эффект протонной терапии как раз и заключается в том, что пучок протонов попадает точно в место локализации раковой опухоли. И получается суперселективное обучение именно конкретной опухоли. Если судить по опыту наших коллег из Японии и Америки, применяющих такую же технологию, то больным гарантирована пятилетняя выживаемость. Мы такой методикой пользуемся пока только два года. Но уже получен хороший клинический эффект. И негативных последствий нет, и противопоказаний пока не зафиксировано.
«Одна из причин заболевания раком — жирная пища и избыток употребляемого белка»
— Андрей Дмитриевич, среди известных причин онкопатологий ученые давно называют курение, плохую экологию, вредные продукты... Что еще? О чем говорят последние исследования, если таковые имеются?
— Проводившиеся в последнее десятилетие исследования показали: употребление высококалорийной пищи с большим содержанием жиров вызывает серьезную опасность развития многих видов рака. Когда человек ест много жирного, у него повышается уровень эстрогенов, которые вызывают рост опухолей ткани, и возникает рак. Оказалось, что полные люди болеют раком на 20% чаще, чем худые. Очень сильно вредят также избыточная белковая пища и сыроедение, что тоже доказано.
Но самая первая причина возникновения онкозаболевания, известная всем, это наследственность.
— Людям с наследственными факторами риска и предупредить рак невозможно? Или возможно?
— Рак боится только одного: раннего визита к врачам. В Японии, к примеру, смогли победить рак желудка. В этой стране очень многие страдали от опухолей желудка из-за традиционного увлечения морепродуктами, а это чистейший белок. Избыток употребляемого белка и приводит, как теперь ясно, к онкологии. Как поступили японцы? Перестали выдавать лицензии компаниям на любую деятельность, пока сотрудники не пройдут эндоскопическое обследование: гастроскопию желудка и эндоскопию прямой кишки. А с помощью «электроплуга» прямо во время исследования убирают часть слизистой желудка, где на сто процентов может развиться опухоль.
Мы тоже настроены добиться больших успехов в этом направлении.
...Кстати, 18 января с.г. группе российских ученых во главе с академиком Каприным вручена премия Правительства РФ за разработку, производство и внедрение отечественных радиоактивных источников для контактной лучевой терапии в онкологии на основе йода-125. Это изобретение открыло новые горизонты в области лечения рака.
PS. Вот уже на протяжении тысячелетий весь мир пытается разгадать причины рака. Хотя он и назван чумой ХХI века, признаки раковых опухолей были обнаружены еще в ископаемых костях времен неолита, у египетских мумий и в костях американских индейцев. А их описания найдены в египетских папирусах и древнеиндийских манускриптах. Знаменитый древнегреческий целитель Гиппократ (примерно 460 лет до н.э.) уже мог различить доброкачественные и злокачественные опухоли. Среди его работ есть даже трактат «О карцинозе». А для описания опухолей Гиппократ использовал термин «onkos», откуда и произошло слово «онкология»...
УПРЯМАЯ СТАТИСТИКА
В мире заболеваемость злокачественными новообразованиями в среднем растет на 1,5% в год. В России в 2016 году количество онкобольных увеличилось на 1,7%; в 2017-м — уменьшилось на 2,2%. Всего стоят на учете 3 518 842 онкобольных. В сравнении с 2006 годом (за 10 лет) больных стало больше на 20,6%. На одного врача-онколога в 2016 году приходилось 484 пациента.
ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТА БОЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЕЙ В РОССИИ:
каждый 409-й житель РФ болен раком (в целом болеют 2,4% населения);
63,1% из них — люди пенсионного возраста;
36,3% — трудоспособные граждане;
20,9 % — сельские жители;
0,6% — дети до 18 лет;
по полу: •54% составляют женщины, 46% — мужчины.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТНОСТИ В РОССИИ:
сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт, инсульт) и онкология.