Американская система здравоохранения дала сбой
— Если говорить о целеполагании системы здравоохранения вообще, то есть две модели: «медицина куратива» и «медицина превентива», — пояснил наш эксперт, директор НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А.Лопаткина, д.м.н., профессор Олег АПОЛИХИН. — Сегодня наша страна живет по первой модели, апологетом ее являются США, создавшие общество потребления. При этой системе врач заинтересован максимально лечить больных и чтобы их было как можно больше. В этом и заключается основной парадокс «рыночного» здравоохранения: в нем здоровье людей — неисчерпаемый источник доходов медицинского, страхового и фармацевтического бизнеса.
К примеру, население США составляет около 1% всех жителей Земли, а расходы на медикаменты — около трети мирового рынка. При этом, согласно данным ВОЗ, по всем показателям здоровья население Америки серьезно отстает не только от передовых, но и от многих развивающихся стран. Концепция развития этой модели — высокие технологии, огромные вложения денег в создание новых клиник, эффективных лекарств, развитие медицинской аппаратуры. Данная модель и существует за счет сверхвысоких технологий со сверхвысокими затратами.
— И тем не менее сегодня врачебная помощь, как известно, недоступна большинству жителей США (лишь 46 млн граждан имеют медицинскую страховку). Проблему не решил предыдущий президент, хотя ставил такую задачу...
— Сами американцы это признают. «Но у нас рынок, и с этим ничего поделать нельзя», — считают они. Общество потребления и в случае взаимоотношений врач — пациент настроено на потребление.
Об этом говорят и опубликованные цифры: в США проводится 37% (!) ненужных обследований и ненужных методов лечения. По расходам на здравоохранение Америка занимает первое место в мире (17% ВВП), и при этом многим гражданам США медицинская помощь вообще не доступна.
— Выходит, такая медицина не лучше по сути? О чем говорят основные параметры общественного здравоохранения США?
— Данные агентства «Блумберг» показали: за последние 8 лет при всех финансовых вливаниях параметры общественного здравоохранения Америки не выросли, а даже упали. Один из них — материнская смертность: по данным ВОЗ, за последние 25 лет в США она увеличилась с 12,4 до 18,6 на 100 тыс. живых новорожденных. Также там самый высокий уровень младенческой смертности среди развитых стран; невысокая средняя продолжительность жизни (составляет 79 лет — это 38-е место в мире). Не на высоте и общее состояние здоровья населения, доступность первичной медико-санитарной помощи, ее качество, уровень иммунизации населения, степень обследования квалифицированным медперсоналом.
Хотя и по сей день в Америке затраты на здравоохранение из года в год увеличиваются кратно. Но даже вполне развитая американская экономика уже не в состоянии обеспечить его растущие запросы.
Советская модель на службе у европейцев и кубинцев
— А вот маленький «бедный» сосед США — Куба — за минувший год занял первое место в системе качественных показателей общественного здравоохранения в мире и получил высокую оценку ВОЗ, — рассказал Олег Аполихин. — При этом финансовый вклад в охрану здоровья граждан у них несравнимо меньше. Если на охрану здоровья одного американца в год тратится свыше 9 тыс. долларов (при этом 46 млн граждан не застрахованы), то на кубинца — около 600 долларов в год.
Когда исследователи начали изучать кубинский феномен (проанализированы последние 20 лет), то были сильно удивлены таким прогрессом. А объяснение простое: кубинцы в здравоохранении используют профилактическую модель — модель «медицины превентива». Когда главное — не лечить болезни, а создать такие условия, чтобы люди не болели. На Кубе сохранили и развили советскую систему здравоохранения. Результат: значительно снизилась младенческая и материнская смертность, улучшилось здоровье новорожденных и людей старшего возраста. За короткое время выросла средняя продолжительность жизни (до 75 лет) — это хороший показатель в сравнении с самыми развитыми странами мира и при минимальных затратах.
— Выходит, мы много потеряли, отказавшись от советской модели здравоохранения. И теперь пожинаем...
— Инициатором приоритета профилактики в системе здравоохранения действительно была советская страна. Кубинцы ее просто переняли и развили, учли недостатки, которые были у нас. Интересно: создание системы национального здравоохранения Фидель Кастро начал... со строительства хороших домов для врачей первичного звена, обеспечив им достойный уровень жизни, а населению — гарантированную доступность докторов. Следует честно признать: в здравоохранении СССР не смогли полностью добиться целеполагания, которое было заложено в идее. Не хватило концептуального подхода и, наверное, денег.
— Означает ли ваша оценка, что российскому здравоохранению пора возвращаться назад? Чего не хватает медицине новой России?
— Не хватает многого. Например, вместо того чтобы развивать систему первичного звена и профилактики, мы, как и в американской модели здравоохранения, делаем акцент на лечение болезней. Хотя во многих развитых странах (Великобритания, Дания, Испания) в основу системы здравоохранения положили принципы советской модели, в том числе приоритет профилактики и первичного звена, а также бюджетный принцип финансирования. Модернизировали ее и перевели на страховой механизм. Но основной принцип (не дать людям заболеть) у них в этой системе остался.
Есть и другие страны, кстати, рыночные и очень развитые (Швеция, Австралия), где тоже переняли советскую систему организации здравоохранения, дали ей хорошую господдержку, «подправили» налогами. В результате даже самые бедные граждане этих стран имеют достойную бесплатную медицинскую помощь.
Медицина — это прежде всего социальный институт. Пациент не должен быть покупателем, — особо подчеркнул наш эксперт. — Справедливости ради надо сказать: здравоохранение в нашей стране в последние годы немного оправилось от шоковых рыночных перемен: ожидаемая продолжительность жизни россиян увеличилась; сократилась смертность, в том числе среди трудоспособного населения; материнская и младенческая смертность достигли исторического минимума (по итогам 2014 года — 10,8 на 100 тыс. человек и 6,7 на 1 тыс. родившихся живыми соответственно). В субъектах РФ заработали высокотехнологичные перинатальные центры, где женщины теперь получают медицинскую помощь при самых тяжелых заболеваниях не хуже, чем в столице.
— Хотелось бы надеяться на улучшение этих показателей и дальше. Возможно такое? Общество наше стремительно стареет...
— Это потребует таких затрат, которые неприемлемы сейчас в условиях дефицита ресурсов. Необходимы и качественные изменения в системе охраны здоровья в целом и репродуктивного здоровья в частности.
Стратегический акцент— на профилактику заболеваний
— Бюджетные деньги, отпускаемые на здравоохранение, и усилия врачей нужно направлять не только на лечение уже заболевших, особенно тяжелых, требующих подчас миллионных вложений, но и на то, чтобы люди меньше болели, — считает эксперт. — Сегодня государство тратит сотни миллиардов рублей на закупку высокотехнологичного оборудования, дорогостоящих методов лечения, но заболевших и болезней становится все больше.
Поэтому стратегический акцент надо бы сделать на профилактику заболеваний и на борьбу с факторами риска. Если усилия докторов и большую часть финансов направлять на профилактику (предупреждать болезни, информировать людей о рисках, связанных с их полом, возрастом, генетикой, профессией, образом жизни и пр.), если выявлять болезни как можно раньше, тогда и госзатрат на медицину потребуется меньше.
И эффективность государственного здравоохранения измерять не количеством высоких технологий на душу населения, а числом предупрежденных болезней, долей людей не заболевших. А основным критерием охраны репродуктивного здоровья должно стать не только количество перинатальных центров в стране, но и число здоровых новорожденных детей; не только количество уникальных операций, проведенных слабым детям, роженицам, но и уровень их здоровья и благополучные, не осложненные роды.
И высокотехнологичную медицинскую помощь использовать как систему контроля качества: если человеку понадобилась сложная операция, значит, мы его где-то упустили, не вовремя обследовали, не подсказали, как вести здоровый образ жизни. Да, уникальная операция позволяет спасти жизнь, например, крайне больного человека (операции стоят подчас до 500 тысяч рублей и выше!). Но человек, а тем более ребенок, у кого внутри все больное, даже при самых дорогостоящих операциях не сможет жить долго и качественно. А если он будет постоянно болеть, то кто будет его содержать, оплачивать лечение?
— Так что же, не лечить тяжелых больных — детей, стариков, — если это так затратно?
— Конечно, лечить. Государство должно обеспечить лечение тяжелобольных, но акцент сделать на профилактику заболеваний, на появление здорового потомства. Проще и дешевле предупредить проблему, чем оплачивать лечение больного ребенка. Важно предупредить, например, патологии детей в тот момент, когда родители только планируют их рождение. Сейчас же здоровьем мамы врачи начинают заниматься лишь после регистрации беременности.
А репродуктивное здоровье отцов пока вообще остается вне зоны внимания нашего общества.
Поэтому и бесплодие (мужское и женское) в нашей стране зашкаливает. В России с 2013 года за счет средств федерального бюджета и ОМС проводится процедура ЭКО — высокотехнологичный метод преодоления бесплодия. Одна попытка ЭКО (эффективность примерно 30%) стоит 150–200 тыс. рублей. В то же время больше чем в половине случаев причины бесплодия могли быть устранимы: воспалительные заболевания половых органов, инфекции, передающиеся половым путем, аборты — все это можно предотвратить, считает эксперт.
Еще одна проблема — старение населения: доля пожилых людей в России все больше, доля детей все меньше. С 1960 года число пожилых граждан в нашей стране выросло с 5,9% до 13,5%. Они потребляют все больше социальных услуг (медицина, социальное обеспечение, льготы). А граждан, которые должны содержать нетрудоспособных людей, в том числе детей, — платить налоги, — становится все меньше. По данным Росстата, с 1960 года доля детей до 14 лет в структуре населения России упала с 29,2 до 16,6%. Сейчас рождаемость растет, однако ожидать позитивных перспектив можно лишь в том случае, если дети будут рождаться здоровыми.
...Единственно верный путь в решении многих проблем российского здравоохранения, по мнению нашего эксперта Олега Ивановича Аполихина, — усиление профилактической направленности. «Конечно, это потребует изменений в организации работы медицинских учреждений. Должны измениться и принципы финансирования здравоохранения, деятельность поликлиник и стационаров. Тогда логичным станет оплачивать не индикаторы болезни, не количество проводимых высокотехнологичных операций, а показатели здоровья населения.
При таком подходе финансовые госзатраты на российское здравоохранение, что интересно, будут меньше, чем сейчас, примерно на 75%.
P.S. Согласно Конституции РФ (статья 41), «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». А в Постановлении Правительства РФ «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» (от 4 октября 2012 г., №1006) записано: «...медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатной помощи, имеют право предоставлять платные медицинские услуги». Но... предоставляться они должны «по желанию» либо «по просьбе пациента». А «...отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи...»
Так что сегодня медицинские услуги для граждан России должны быть все же бесплатными. Навязывать платные услуги врачи не имеют права.