«Возвращение из отпуска — это сразу много новых пациентов и операций. Консультировал целую группу больных и испытал жуткое разочарование (и это так всегда) в связи с тем, что данные их обследования представляют собой полный информационный мусор.
Вроде формально они сделали там какую-то МРТ, какую-то биопсию простаты, какую-то псевдоуретрографию... Но смотришь эти убогие изображения, читаешь заключения радиолога, патоморфолога, данные на их основе рекомендации уролога и понимаешь, что это полнейшая ахинея от людей, имеющих отдаленное отношение к их номинальной профессии.
Данные просто напрочь неквалифицированные, не поддающиеся прочтению, интерпретации и негодные для включения в процесс принятия решения. Надо все переделывать, а это очередная фрустрация для пациента да и дополнительные временные/материальные затраты...
И вот думаешь: ну кому нужна эта имитация доступности и бесплатности медицинской помощи, если помощи-то как таковой просто нет? И так у нас «лечатся» минимум 50% жителей страны... Так зачем это всё, весь этот имитационный здравохр? Зачем его финансировать?»
Эта печальная запись висит в Фейсбуке на странице хирурга-уролога Алексея Живова. Мы публикуем ее с его разрешения.
Наблюдения доктора вызвали множество откликов медиков и пациентов, разделяющих его мнение.
* * *
Лечение обычно назначается исходя из результатов диагностических исследований.
Если исследования проведены некачественно и диагноз установлен неверно или неточно, лечение будет неадекватное.
По мнению множества врачей, некачественные исследования — обычное дело в медицинской практике.
Их объясняют некомпетентностью специалистов, которые такие исследования проводят. Современную аппаратуру — томографы, аппараты УЗИ — закупили по нацпроектам еще при президенте Медведеве. А работать на них толком не научились.
Возможно, именно это и есть причина неверных диагнозов и неадекватного лечения. Но уверенно утверждать в газете мы этого не можем, потому что не знаем, по каким правилам должны проводиться ультразвуковые, томографические и прочие диагностические исследования и какая обязательная информация должна содержаться в их заключениях.
Все это должно быть описано в специальных документах — стандартах диагностики и лечения заболеваний. Они разработаны и приняты в западных странах, где в основном и закупалась аппаратура для наших лечебных учреждений. Но их стандарты в нашем здравоохранении не работают. И это касается не только тех стандартов, которые регламентируют диагностические аппаратные исследования, а вообще всех. Минздрав разрабатывает свои стандарты на все медицинские услуги, работа эта ведется с 2012 года — после того как был принят закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
* * *
Мы обратились в пресс-службу министерства, чтобы узнать, как осуществляется «стандартизация» медицинской помощи.
Сколько уже утверждено стандартов и сколько осталось утвердить? Почему Минздрав не может утвердить такие же стандарты, как в западных странах, если заболевания везде одни и те же? Кто следит за соблюдением стандартов и как? Ведь медицина развивается, появляются новые методы исследования и лечения. Надо обновлять стандарты и следить, чтоб медики были в курсе обновлений. Кто этим занимается?
Ответы оказались весьма лаконичными.
«Стандарт медицинской помощи определяет совокупность различных медицинских услуг и лекарств, которые должны применяться в той или иной ситуации.
Практика лечения одного и того же заболевания в разных странах может различаться из-за географических, экономических, инфраструктурных особенностей.
Контроль за исполнением осуществляет Росздравнадзор.
Приказы Минздрава России, утверждающие стандарты медицинской помощи, размещены на официальном сайте по ссылке.
* * *
Ссылка, надо сказать, полезная. Но не столько для врачей, сколько для пациентов.
Если вы знаете свой диагноз и на ваше заболевание утвержден стандарт, по ссылке можно посмотреть, что он в себя включает. Тогда вам по крайней мере будет понятно, как вас лечат. Всё вы получили или не всё из того, что вам положено.
К примеру, почечная колика. Ужасная боль. Вызываем «скорую». Что она должна для вас сделать?
На сайте Минздрава висит приказ «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при почечной колике».
По этому стандарту вас должен один раз осмотреть врач или фельдшер «скорой» и сделать вам два укола внутримышечно и один внутривенно. Ввести он вам должен дротаверин, кеторолак, трамадол и метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид.
Насчет того, чтоб после этого вести вас в больницу, в стандарте ничего не сказано. Может, и повезут. Как договоритесь.
Все стандарты Минздрава разделены на четыре группы: стандарты первичной медико-санитарной помощи, специализированной, скорой и паллиативной.
Ни в одном из стандартов не приводятся алгоритмы лечения заболевания. Лишь перечисляются анализы, исследования, процедуры, препараты, которые должен получить больной, и указывается, в каких количествах ему это все положено. Как кулинарный рецепт. Чтобы приготовить пельмени, вам понадобится 1 кг муки, 2 стакана воды, 50 г соли, 1 кг мяса, 2 луковицы.
Правда, в кулинарных рецептах после перечисления продуктов еще описываются действия, которые надо с ними произвести. Насыпьте муку в миску, добавьте воду, тщательно перемешайте, отставьте, возьмите мясорубку, нарубите мясо, добавьте лук...
А в стандартах Минздрава нет ни действий, ни последовательности, ни «дерева решений» для разных случаев. Есть только первая часть — набор «продуктов».
* * *
«Это так называемые медико-экономические стандарты (МЭСы), которые пригодны для расчета расходов на здравоохранение, но совершенно непригодны для клинической практики, — объяснил хирург-уролог Живов, которого мы попросили посмотреть стандарты медицинских услуг, утвержденные Минздравом. — Для клинической практики нужны клинические рекомендации, или сlinical guidelines. Они оформляются и пишутся совершенно по-другому. Содержат конкретный перечень необходимых методов диагностики и лечения при определенном заболевании, краткое обсуждение и руководство по принятию решений, литературные ссылки».
Клинические рекомендации (их еще называют протоколами) — как раз и есть вторая часть «рецепта пельменей». Но Минздрав, похоже, не в курсе таких тонкостей. Попытки «МК» выяснить, разрабатываются ли министерством стандарты, пригодные не для расчетов стоимости медицинских услуг, а для клинической практики, пресс-службой медицинского ведомства были проигнорированы.
Видимо, не разрабатываются?
Впрочем, Минздраву и не нужно этим заниматься. «Это задача профессиональных ассоциаций, которым достаточно перевести на русский европейские «гайдлайны». Под редакцией и с комментариями», — считает Алексей Живов. Причем такая работа уже начиналась, несколько европейских стандартов по различным специальностям переводились на русский язык, но дело почему-то остановилось. Хотя такой шаг сильно облегчил бы жизнь пациентам. У медиков появились бы детальные рекомендации, руководствуясь которыми они могли бы выбирать оптимальный путь диагностики и лечения.
Сейчас заниматься переводом и «узакониванием» европейских протоколов скорее всего никто не будет.
Во-первых, профессиональные ассоциации в нашей медицине очень слабы и несамостоятельны. А во-вторых, сейчас у нас такой настрой, что нам вообще не надо западных рекомендаций касательно чего бы то ни было. Мы разработаем свое. Пускай не сразу, а через много лет, но у нас будут свои стандарты, протоколы, рекомендации, отличные от западных.
Томографы мы купили у них, а использовать будем по-своему.
Будем лечить «наложением томографа», как шутят мои знакомые медики.
* * *
Клинических протоколов, по которым лечит весь цивилизованный мир, в нашей системе здравоохранения нет. Диагностических протоколов — тоже нет. Есть только медико-экономические стандарты, причем не на все заболевания, а на небольшую их часть.
«В соответствии с законодательством Российской Федерации формирование финансового обеспечения программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи осуществляется на основе стандартов медицинской помощи. Однако охват заболеваний и патологических состояний стандартами медицинской помощи остается низким».
Это цитата из документа Счетной палаты, принятого в конце прошлого года. Называется он «Заключение на проект федерального закона «О бюджете Фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год».
Счетная палата отмечает, что до сих пор в стране «отсутствуют стандарты медицинской помощи по таким распространенным заболеваниям, как астма, аппендицит, кишечная непроходимость и многим другим».
На 1 июля 2014 года было принято 794 приказа Минздрава России, утверждающих стандарты медицинской помощи. С 1 июля 2014 г. по 1 октября 2015 г. дополнительно принято еще 23 приказа.
По заключению аудиторов, принятые стандарты не покрывают и 20% медицинских услуг, которые оказываются в связи с различными заболеваниями в стационарных условиях.
Медицинские услуги без стандартов и протоколов ненадежны. Врачи лечат, опираясь на собственный опыт, а он не безграничен. Один врач предложит приблизительно верное лечение, другой — неверное в корне. Походив по таким врачам, множество людей в итоге лечатся, как советует продавец в аптеке и реклама в телевизоре.
Но это проблемы граждан. А проблема государства в том, что если нет утвержденного стандарта медицинской услуги, невозможно сосчитать ее стоимость. Тем не менее она все равно оплачивается Фондом обязательного медицинского страхования, как и любая медицинская услуга, предоставляемая государственным лечебным учреждением.
Как же оплачивается то, что неизвестно сколько стоит?
Оплачивается оно по-разному.
По данным Счетной палаты на 2014 год, стентирование коронарных артерий в Липецкой области стоило 45 082 руб. — в три раза дешевле, чем в соседней Тамбовской (159 373 руб.). Химиотерапия в Красноярском крае (83 112 руб) — в 2,8 раза дороже, чем в Алтайском (28 853 руб.). Посещение врача-онколога в Костроме — 750 руб., а в Челябинской области — 250 руб.
Такая вот колоссальная разница. При том, что все в одной стране живем.
* * *
Бюджет Фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год — 1 трлн 688 млрд 462,2 млн рублей.
Все эти деньги — из наших налогов. Государство их с нас собирает, чтоб на эти деньги нас лечить.
Подушевой норматив финансирования на 2016 год — 8 тыс. 743 руб. 30 коп.
На эту сумму каждый застрахованный может получить медицинские услуги в течение года.
Некоторым столько услуг не понадобится. Они не будут болеть. Их деньги пойдут тем, кто болен тяжело, кому нужно много медицинских услуг — больше, чем на 8,7 тысячи.
В принципе это справедливо и разумно. Но когда из твоих денег государство оплачивает услуги, которые неизвестно в чем состоят и неизвестно сколько стоят, начинаешь как-то уже сомневаться в разумности и справедливости такого подхода.
Вы определите сначала, что сколько стоит. А потом уже деньги с нас на это все собирайте.
Разумно и справедливо — делать именно так. А не наоборот.
* * *
Бесполезное хождение по врачам, которым занято население нашей страны, имеет множество объяснений. Но главное объяснение состоит в том, что при переходе на страховую систему медицинского обслуживания все делалось — и продолжает делаться — не в той последовательности, как положено.
Когда вы заходите в санузел, вы снимаете брюки, садитесь на унитаз, делаете свои дела, вытираете попу, спускаете воду, надеваете брюки, моете руки.
Представьте, что у вас получится, если вы проделаете эти же действия, но в другой последовательности: спустите воду, сделаете дела, сядете на унитаз и снимете брюки.
Именно это и произошло с нашей системой медицинского обслуживания.
Дорогую аппаратуру купили, а тех, кто будет на ней работать, не подготовили.
Медицинское страхование ввели, а какое лечение сколько стоит — не сосчитали.
Не сосчитали даже людей, которые имеют право его получать. По подсчетам Счетной палаты, количество неработающих граждан, которые застрахованы в ФОМС, оказалось на 3 млн 618 тыс. человек больше, чем число неработающих граждан по данным Федеральной налоговой службы. Теперь вон Матвиенко предлагает: пусть неработающие платят взносы в ФОМС, а то их слишком много, государство не может за них платить.
А их, может, не так уж много. Надо просто правильно посчитать.
* * *
Несмотря на все вышесказанное, нельзя утверждать, что вся медицина у нас в упадке, лечиться негде. Потому что есть островки, где все устроено по уму, специалисты компетентны, а руководством к действию служат не стандарты Минздрава, а те самые сlinical guidelines, по которым лечит весь мир.
В основном это коммерческие медцентры, но, конечно, далеко не все. Есть и государственные больницы, куда не страшно ложиться — по крайней мере в некоторые отделения. Есть даже целые направления медицинского обслуживания, отвечающие современным нормам. В Москве, например, по полису ОМС стентирование коронарных артерий проводится точно так же, как в европейских странах.
Кроме того, есть отдельные прекрасные врачи, которые направляют своих пациентов на исследования к таким же прекрасным специалистам функциональной диагностики: пойдете на УЗИ туда-то к такому-то, запишите фамилию, только к нему.
Так что лечиться и у нас можно. Надо только найти островок.
В этом и заключается главная задача россиянина, нуждающегося в медицинской помощи.
Если бы Минздрав взялся за разработку «гайдлайнов» и инициировал бы перемены в системе последипломного образования врачей, пользы было бы гораздо больше, чем от его стандартов медицинских услуг.
Ну а пока — совет от хирурга-уролога Живова: «К большому сожалению, нередко медицина и медики в России могут быть ладно бы бесполезны, но еще и вредны! Пациенту, по определению не владеющему многой информацией, разобраться очень нелегко! Спасает только собственный кругозор, здравый смысл и, очень важно, связи во врачебных кругах, позволяющие навести справки и получить рекомендации». Увы!