Чем ближе политический сезон, тем активнее чиновники всех мастей рапортуют о чудесном увеличении продолжительности жизни россиян, о модернизации медицины и ее доступности. У народа же эти заявления в стиле «и тебя вылечат, и меня вылечат» вызывают если не разочарование, то как минимум недоумение. А эксперты, в свою очередь, понимают, что борьба за эффективность и сокращение расходов приводит к катастрофическому снижению качества оказания услуг.
Понятно, что денег у государства становится все меньше — и экономия неизбежна. Вопрос лишь в том — как и на чем экономить и чем это грозит в долгосрочной перспективе. Варианта как минимум два: можно «найти и обезвредить» неэффективные расходы в многоступенчатой системе финансирования здравоохранения, а можно просто проводить сокращения медперсонала, закрывать поликлиники, урезать зарплаты врачам. Сегодня, увы, приходится наблюдать второй вариант — простой и менее трудозатратный. В итоге реформа привела к тому, что лечить пора саму систему здравоохранения, иначе недалеко и до терминальной стадии.
О чем бы ни рапортовала на совещаниях у высшего руководства министр здравоохранения Вероника Скворцова, снижение доступности медицины очевидно. Простая математика: в 2000 г. в стране насчитывалось 10 404 медицинских стационара, в 2005 г. — 9479, в 2012 г. — 6472, в 2013 г. — 4398. Количество больниц сократилось почти вдвое за 13 лет! Снижение территориальной доступности стационарных учреждений здравоохранения очевидно. Количество станций скорой помощи сократилось с 3172 в 2000 году до 2704 в 2013 году. И нужно учесть еще, что это показатели до начала волны массового сокращения медучреждений ради якобы повышения качества оказания услуг.
Что за качество мы получили? Судите сами, приведу лишь факты. В 2015 году даже в относительно благополучной Москве сложилась острая нехватка коек в стационарах — 23 000 мест, по данным Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК). Всего же по России за 2,5 года было сокращено более 100 000 коек. В крупных городах ситуация еще относительно терпимая: «всего лишь» приходится занимать очередь за много дней заранее и молиться, чтобы врач ничего не пропустил, просто не успевая всех обследовать за отведенные новыми правилами «7 минут на душу». В регионах все куда плачевнее — все чаще речь идет о жизни и смерти. В 2015 году больничная смертность выросла на 2,9%, а в отдельных уголках страны цифры просто поражают. В Карелии, например, рост больничной смертности составил 4,6%. Здесь, по данным Росстата, количество коек в родильном отделении после начала проведения реформ сократилось в 5(!) раз: с 19,8 до 4,1 койки на 10 000 человек. В хирургии коек стало меньше на 10%, а в детском отделении их количество сократилось в 6 раз, с 67,4 койки до 11,7 койки на 10 000 человек. Все еще удивляемся тому, что в стране плохо с демографией?
Парадокс в том, что на этом фоне прекрасно себя чувствуют страховые медицинские организации (СМО). Система, при которой больницы и поликлиники получают средства не напрямую из Фонда обязательного медицинского страхования, а через посредничество СМО, опять же была направлена на повышение качества оказания услуг населению. СМО должны представлять интересы граждан в медучреждениях и бороться за повышение качества оказанных услуг. Но по факту никого там это качество не волнует. Мало кто вообще в курсе, что СМО должны защищать интересы граждан. Страховые медицинские организации — коммерческие. Они заинтересованы лишь в получении прибыли при минимальных трудозатратах. Формулировка Счетной палаты звучит так: «проверка показала, что страховые медорганизации не в полной мере осуществляют деятельность по защите прав застрахованных лиц». Фактически СМО занимаются двумя вещами: перечисляют средства из ФОМС в медучреждение (при этом не несут никаких реальных страховых функций) и выявляют формальные неточности в заполненных врачом документах с целью найти повод для взыскания штрафа с медучреждения. Все равно что черпать воду из дырявой лодки.
Оценки того, сколько денег «зависает» в страховых организациях, разнятся: от 17,4 млрд рублей, по мнению главы ФОМС (из них 13,7 млрд было выделено на «ведение дел» — по сути, это просто оплата услуг СМО, грубо говоря, их «комиссия», и еще 3,7 млрд СМО получили за счет штрафов, выставленных больницам), до 50 млрд, по оценкам фонда «Здоровье». По оценкам последнего, объем средств на «ведение дел» примерно равен объему средств, полученных в виде штрафов. В любом случае речь идет о десятках миллиардов рублей. На эти деньги можно обновить весь парк «скорой помощи» в 2016 году! В 1990-е годы СМО обеспечили необходимую инфраструктуру для Фонда обязательного медицинского страхования, но технологии не стоят на месте — и теперь проводить расчеты под силу и территориальным отделениям ФОМС.
Абсолютно своевременно в этой связи звучит предложение Счетной палаты полностью отказаться от СМО. Еще бы его услышали… Нет смысла кормить бесполезные структуры, когда люди гибнут от простейших заболеваний.
У нас уже есть четвертьвековой опыт использования страховой системы обеспечения здравоохранения, и опыт этот оказался далеко не лучшим. Пора бы уже остановиться «повышать качество» и начать повышать доступность медицины, перейдя от страховой модели к бюджетной, в которой финансирование медучреждений идет исключительно из бюджетных средств без привлечения специальных фондов. Так было раньше в СССР, так устроена медицина в Великобритании и Канаде сегодня, с той лишь разницей, что в Канаде финансирование идет из местных бюджетов, а в Великобритании — из государственного. При этом Россия на 32-м месте по уровню смертности (впереди в основном только африканские страны), Великобритания на 66-м месте, а Канада и вовсе на 113-м с показателем смертности почти в 2 раза ниже, чем в России. Единственный недостаток канадской медицины — длинные очереди на прием. В этом плане Великобритания с централизованным финансированием предпочтительней. Если не копировать всю систему бездумно, а позаимствовать лучшие элементы, то подобные недостатки можно минимизировать. Бюджетная система финансирования хорошо себя зарекомендовала и гарантирует предоставление медицинских услуг абсолютно всем гражданам в равной степени. К тому же она избавлена от нагромождения дополнительных органов вроде Фонда обязательного медицинского страхования, не говоря уже о страховых медицинских организациях. Бюджет получает средства за счет налоговых отчислений, упрощая задачу работодателю, для которого становится меньше разных отчислений, а оттуда средства напрямую распределяют в медучреждения. При такой системе врачам нет необходимости заниматься бюрократией, заполняя кипы бумаг для СМО, они могут концентрироваться непосредственно на своей работе. А государству проще контролировать финансирование. Если есть в приоритете развитие человеческого капитала, то при такой схеме проще увеличить финансирование, и вовсе не за счет Резервного фонда, а за счет сокращения действительно неэффективных расходов. Часто больницам приходится заниматься не своим делом, например содержать парк «скорых помощей». Не должны врачи следить за ремонтом и обслуживанием машин! Опыт Пермского края показал, что намного эффективней отдать эти функции подрядчикам, которые квалифицированно могут управлять доверенной техникой. По оценкам экспертов Института актуальной экономики, отказ от СМО и полная передача автопарка медучреждений может сэкономить до 17 млрд рублей в год без ущерба для доступности и качества медицины. Но пока сокращаются именно эффективные расходы — на медперсонал и содержание медучреждений, а неэффективные расходы все растут. Как могут импортные томографы, закупленные по баснословным ценам на радостях «модернизации», выкидываться гнить на улице, потому что помещения наших поликлиник, их оснащение и остальное оборудование оказались просто не адаптированы для работы дорогостоящих новинок?
Система здравоохранения срочно нуждается в новых подходах, а скорее в хорошо забытых старых. Главное — не изобретать велосипед, а воспользоваться лучшими мировыми и советскими практиками, избавиться от лишних структур, которые просто поглощают средства, но не приносят реальной пользы, и избавить больницы и клиники от непрофильных обязанностей.