Правильное лекарство для правильного пациента
Еще Гиппократ говорил: «Важнее знать, какой человек болен, нежели чем болен человек». Однако многие века медицина ориентировалась на симптомы болезни, нежели на индивидуальные особенности пациента.
Персонализированная медицина (ПМ) появилась в мире совсем недавно благодаря достижениям в области молекулярных технологий. В середине прошлого века ученые расшифровали геном человека. На «прочтение» первого человеческого гена было потрачено 13 лет и 3 млрд долларов. Сегодня процесс занимает несколько дней, а скоро сократится до пары часов. К тому же сейчас можно исследовать не просто гены, а их роль в процессе развития многих заболеваний. С расшифровкой генома наука получила возможность исследовать молекулярные механизмы развития многих болезней. Выяснилось, что причины одинаково проявляющихся патологий могут быть кардинально разными. Ученые уже установили, что даже незначительные различия в ДНК или наследственном веществе двух пациентов могут привести к тому, что одно и то же лекарство подействует на них совершенно по-разному. Чем больше ученые углубляются в клетку, тем более прицельными (научно: таргетными) становятся лекарства.
Оказалось, что лекарство, которое помогало бы всем и при этом не вызывало побочных эффектов, — недостижимая мечта. Согласно последним данным, подавляющее большинство препаратов — более 90%! — помогают от 30 до 50% людей. Иными словами, как минимум каждому второму не поможет или навредит пилюля, ориентированная на широкие массы.
Известный британский доктор Уильям Ослер еще в XIX веке отмечал, что многие его коллеги, изучая болезнь, теряют из вида самого пациента. А ведь каждый человек индивидуален. У кого-то грипп протекает бессимптомно, а у кого-то заканчивается серьезными осложнениями. Впрочем, с лечением гриппа справиться чаще всего можно. Совсем другое дело — онкологические заболевания. Долгое время их лечение считалось своего рода лотереей. Некоторых пациентов «химия» возвращала к жизни, у других же — лишь ускоряла их уход.
Поэтому онкология стала первым направлением, где началась разработка и внедрение персонализированного лечения, позволяющего повысить эффективность лечения и снизить количество побочных эффектов. Главную цель ПМ один биотехнолог сформулировал так: «дать правильное количество правильного лекарства правильному пациенту».
Первыми персонализированными лекарствами стали таргетные препараты на основе моноклональных антител. В отличие от химиотерапии, они не действуют подобно «ковровой бомбардировке», убивая и здоровые, и больные клетки, а бомбят целенаправленно только опухоль. Точнее, молекулярные мишени, вызывающие развитие болезни. Например, первое в мире моноклональное антитело трастузумаб было разработано для подавления гиперэкспрессии белка HER-2, которая встречается примерно у трети пациентов с диагнозом «рак молочной железы» (РМЖ). С 1998 года такое лечение в мире получили уже более миллиона пациенток.
Кстати, врачи отмечают, что раньше РМЖ считали одним заболеванием, потом оказалось, что это минимум 7 разных болезней. А сегодня уже известно о 10 разновидностях РМЖ. «Когда была найдена HER2-мутация, это стало огромным прорывом. Не будет одной универсальной таблетки, которая будет излечивать все виды онкологии. Поэтому за персонализированным подходом — будущее», — отмечают врачи.
Сегодня в нашей стране анализ на HER-2 проходят все пациентки с РМЖ, а препараты от такого рака включены в госпрограммы. Кроме того, оказалось, что антитело, бомбардирующее опухоль при раке груди, эффективно и в отношении определенных разновидностей рака желудка, вызванных гиперэкспрессией HER-2, и теперь его используют для лечения таких пациентов даже на 4-й стадии. Для пациенток же с РМЖ недавно в Европе зарегистрировано новое моноклональное антитело. И исследования продолжаются.
Рак: найти мутацию и обезвредить
...Ежегодно от рака в мире умирают более 7 миллионов человек, а к 2030 году эта цифра может составить 30 миллионов ежегодно. Неудивительно, что онкология — это та терапевтическая область, где персонализированная медицина развивается наиболее активно.
Сегодня ученые знают, что рак — генетически обусловленная болезнь. Но одни генетические дефекты, вызывающие онкозаболевания, мы наследуем, а другие — приобретаем в течение жизни (из-за курения, загара, воздействия радиации, вирусов). Все эти «канцерогены» действуют одинаково: повреждают «молекулу жизни» ДНК. Сегодня ученым известно около 350 генов, вовлеченных в процесс возникновения рака. И этот список далеко не полон. И в будущем ученые, возможно, будут говорить не о раке легкого или груди, а об онкологии, вызванной той или иной генетической мутацией — где бы она ни находилась.
В мире регистрируется все больше таргетных препаратов для подавления генетических механизмов опухолей. Для лечения некогда неизлечимого немелкоклеточного рака легкого, обусловленного генетической мутацией EGFR, теперь есть препараты на основе антитела эрлотиниба. Для лимфомы с генетической поломкой CD-20 есть лекарства на основе ритуксимаба и обинутузумаба. Для лечения лейкемии, при которой встречается хромосомная аномалия «Филадельфийская хромосома», создали моноклональное антитело иматиниб. Еще недавно диагноз «метастатическая меланома» звучал как приговор — лекарств для ее лечения не было вообще. В течение последних 30 лет врачи были вынуждены признаваться пациентам, что ничем не могут им помочь, что их болезнь фатальна. Теперь в случае выявления генетической мутации BRAF (метастатической неоперабельной меланомы — такая мутация у каждого второго с таким диагнозом) применяют специальный ингибитор этой мутации (лекарство, которое подавляет ее активность).
Определение разного вида мутаций у пациентов позволяет врачам подбирать им лечение с учетом их индивидуальных особенностей. «Новые таргетные препараты в сочетании с современными молекулярно-диагностическими средствами позволяют точно подбирать безопасные и эффективные методы лечения», — рассказывает руководитель отдела биологии опухолевого роста НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Евгений Имянитов.
Каждый второй препарат будет таргетным
Сегодня область применения таргетной терапии расширяется. Так, около десятка таргетных препаратов разработано для лечения ревматических болезней. Кроме того, идут активные исследования в области персонализированного лечения астмы. Ее клинические проявления встречаются у каждого десятого человека в мире, но иногда симптомы настолько тяжелы, что люди не могут дышать полной грудью и жить полноценной жизнью. Для таких пациентов уже разработан таргетный препарат. Ученые пока не знают, почему он действует именно при тяжелых астматических патологиях (но — действует!), изучаются разные гипотезы и разрабатываются генетические тесты.
Особый интерес вызывает и область психиатрии — при лечении шизофрении, аутизма, Паркинсона, депрессии в 30% случаев не помогают никакие препараты вообще! Идут поиски персонализированного лекарства для лечения болезни Альцгеймера. Кроме того, ученые имеют серьезные планы на развитие персонализированных средств лечения СПИДа, гепатита С и остеопороза.
Но персонализированная медицина — это не только таргетные препараты. Их создание невозможно без молекулярной диагностики, которая сегодня в большинстве случаев основана на биомаркерах и генетических тестах. Они помогают правильно «вычислить» пациентов, назначить им нужные препараты в нужных дозах. Исследователи всего мира сейчас заняты разработкой тестов для индивидуального подбора оптимальных препаратов и их дозировок. Этим занимается новая наука фармакогеномика. Например, подсчитано, что можно предотвращать до 17 тысяч инсультов ежегодно, если принимающим антикоагулянт пациентам проводить генетический тест для определения его правильной дозы. В случае же онкологических заболеваний сначала определяются уникальные характеристики опухоли, затем — «мишени» для воздействия препаратов.
Преимущества персонализированной медицины очевидны как для пациентов, так и для экономики. Подсчитано, что использование химиотерапии может сократиться на 34%, если женщины, больные раком молочной железы, до начала лечения пройдут генетическое тестирование. Если пациенты с метастатическим колоректальным раком будут проходить тест на ген KRAS до начала терапии, затраты на здравоохранение в США снизятся на 604 млн долларов в год.
Крупнейшие биофармкомпании в последние годы уже взяли курс на разработку персонализированных лекарств. Сегодня каждое второе лекарство, проходящее клинические исследования в мире, относится к новому классу биопрепаратов. По экспертным оценкам, в мире обращается уже более 900 таких лекарств, их разработкой занимаются более 400 компаний. Поступление инвестиций в ПМ в течение последних 5 лет увеличилось на 75%. Как ни странно, выпускать рассчитанные на широкие массы препараты-блокбастеры становится все накладнее. Затраты на исследования и разработки каждого потенциального лекарства обходятся в 4—11 млрд $, и лишь 6% исследуемых молекул доходят до стадии регистрации, то есть, доказывают свое право лечить людей. При этом 85% новых лекарств обладают невысокой эффективностью по сравнению со старыми, а к тому же могут нанести серьезный вред из-за токсичности или неправильного применения.
— Уникальные препараты, которые могут целенаправленно вылечить пациентов, эффективны и потому, что позволяют более оптимально расходовать средства. Для государства ведь главное — не купить препарат, а вылечить пациента, продлить годы его жизни. В этой системе координат очень важно думать о стоимости именно результата лечения, — отмечает завкафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики первого Московского государственного университета им. И.М. Сеченова Роза Ягудина.
Возможности персонализированной медицины ученые называют космическими. И не сомневаются, что через десяток-другой лет мы будем ходить в аптеку не с рецептами, а со своими генетическими кодами...
Между прочим
Уже созданы лекарства, действующие с учетом расовых различий людей. Так, придуман препарат, который применяют для лечения сердечной недостаточности у пациентов с черным цветом кожи. Кроме того, идут разработки противоопухолевого препарата для японцев. Сегодня несколько фармкомпаний занимаются разработкой лекарств, действующих с учетом половых различий. Так, создан аспирин, предотвращающий инфаркт миокарда исключительно у мужчин. Ведется разработка препарата для лечения рака легких, оказывающего более выраженное влияние на женщин.