«При артрозах на ранних стадиях можно ограничиться контролем массы тела»
— Для начала я бы разделил все эти заболевания, так как они различаются и по механизмам развития, и по своим проявлениям, и, соответственно, по лечению, — разъясняет Дмитрий Евгеньевич. — Традиционно их подразделяют на ревматические воспалительные болезни, поражающие суставы и позвоночник (артриты), и на невоспалительные (артрозы). Подразделение это условно, в последние годы выявляется все больше воспалительных механизмов при артрозах.
Тем не менее артрозы — это в первую очередь страдания суставного хряща. Наиболее значимы артрозы коленного и тазобедренного суставов. Они возникают обычно в возрасте после 40 лет в результате большой нагрузки на ноги, после травм суставов. Если человек работает больше стоя, у него риск артроза выше. И с возрастом риск артроза существенно повышается. Это самое распространенное ревматическое заболевание, в России официально зарегистрировано более 4 млн больных артрозами.
А ревматоидный артрит — самое частое воспалительное заболевание: в нашей стране, по официальной статистике, страдают порядка 286 тыс. человек (по данным эпидемиологического исследования, распространенность почти в 3 раза больше). Основная причина — сбой в иммунной системе, который вызывает аутоагрессию против собственных тканей. Поэтому, как правило, поражается много суставов. И если это воспаление не снять, эффекта в лечении не будет. К сожалению, из-за недостаточной доступности ревматологической помощи эта патология либо диагностируется поздно, либо проходит под названием других заболеваний.
А что касается лечения... При артрозах на ранних стадиях можно ограничиться контролем массы тела, дозированными упражнениями и нормализацией питания — обойтись без лекарств, считает наш эксперт. Другое дело, если заболевание запущено. Например, при 4-й стадии артроза суставной хрящ фактически отсутствует: он уже сносился. При ходьбе это вызывает резкую боль и дальнейшую его деформацию. В данном случае и лекарствами проблему не решить. Даже если локально в сустав вводить стероидные гормональные препараты, кардинально они не повлияют на течение болезни.
Поэтому при артрозах изначально важны нормализация образа жизни, веса, дозированная лечебная физкультура. Они помогут сохранить суставы и снять боль. А при признаках прогрессирования назначаются препараты, которые помогут сохранить хрящ. Это дело сложное, т.к. с возрастом хрящ теряет влагу, истончается, становится более хрупким. Так называемые хондропротекторы (буквально — защитники хряща) призваны улучшить состояние тканей сустава, но на самом деле это медленно действующие симптоматические препараты. Принимать их надо в течение нескольких месяцев.
Кроме того, есть препараты для внутрисуставного введения, которые улучшают состав суставной жидкости. В первую очередь — это препараты гиалуроновой кислоты, которая собственно входит в состав нормальной суставной жидкости. В результате улучшаются смазывающие свойства этой жидкости, уменьшается внутрисуставное давление на хрящевые костные структуры и тем самым уменьшаются болевые ощущения, улучшается подвижность в суставе.
И на третьем месте — противовоспалительные средства либо обезболивающие. Например, вполне доступный недорогой парацетамол: он и температуру снимет, и обезболит. Но все равно врачебный контроль обязателен. Следующий этап — нестероидные противовоспалительные препараты. Они более серьезные и небезопасные, т.к. могут вмешиваться в другие воспалительные процессы в организме и вызывать нежелательные реакции. В частности, влиять на желудок, повышать артериальное давление, отрицательно сказываться на работе печени (парацетамол в этом отношении также не безгрешен). Поэтому их надо принимать только после консультации врача, поскольку речь идет о людях немолодых, у кого есть сопутствующие заболевания.
А при ревматоидном артрите (болезнь иммунной природы) с самого начала необходимо мощное противовоспалительное лечение — оно основное. Эта болезнь может возникать в любом возрасте. Пик заболеваемости приходится на возраст от 40 до 50 лет.
Ревматоидный артрит может развиться даже при пародонтите и курении
На вопрос, является ли московская сырая погода фактором воспалительных ревматоидных патологий (в городе долгие месяцы холодно и сыро), Дмитрий Евгеньевич ответил: «Погода провоцирует обострение ревматоидных заболеваний. Сами же артрозы однозначно появляются на фоне избыточного веса, больших физических нагрузок, травм суставов. В первую очередь коленных и тазобедренных. А вот артроз суставов кистей часто возникает у людей, кто трудится физически. И переохлаждение рук способствует этому заболеванию — в них нарушается кровообращение».
— Сказывается ли на заболевании суставов, позвоночника ежедневное многочасовое сидение в одной позе у компьютера? Сегодня офисные работники, а это огромная часть населения России, практически весь рабочий день проводят у монитора...
— В целом это не является причиной серьезных болезней суставов, — считает эксперт, — но вредит позвоночнику. Длительная работа за компьютером у некоторых людей может вызывать поражение сухожилий и связочного аппарата кисти. К счастью, сегодня для каждой ревматической болезни есть свое обследование и свое лечение. Из диагностических методик наиболее современные иммунологические, позволяющие определять разного вида антитела при разных заболеваниях. Если говорить о массовых болезнях, о том же ревматоидном артрите, то в последние несколько лет широко применяется выявление так называемых антицитруллиновых антител. Это специфичная методика, позволяющая определять причины заболеваний (при иммунных патологиях их несколько).
Открытие таких антител позволило выявить неизвестные доселе факторы. Например, оказалось, что антитела вырабатываются на определенные изменения структуры белков. Функционально они работают нормально, но иммунная система их воспринимает как чужеродные. Этот процесс цитруллинирования проходит, например, при воспалительных заболеваниях полости рта (при пародонтите). Есть гипотеза, что во многом виноват сахар: когда он стал широко доступен в Европе (в середине XIX в.), у многих начал развиваться пародонтит, при этом ревматоидный артрит также стал диагностироваться чаще.
Меняется структура белков и в легких при курении. Такая связь с инфекциями и с курением объяснима: и то и другое меняет структуру белков — все это факторы риска артрита. Особенно это касается курящих женщин — риск ревматоидного артрита у них в несколько раз выше.
В целях точной диагностики сегодня используются и тест-системы, выявляющие генетические маркеры. Если они есть, это указывает на повышенный риск хронической воспалительной патологии в суставах и в позвоночнике. А еще инструментальные методики: УЗИ суставов высокого разрешения, использующее специальные высокочастотные датчики. Плюс доплеровское исследование. Рентген показывает плотность ткани по кальцию в костях, а МРТ (магнитно-резонансная томография) — плотность их по отношению к протонам. Фактически показывая очаг заболевания: где накапливается жидкость, где идет воспаление, где есть отек. Кстати, костный отек (воспаление костной ткани) среди стандартных методик определяется только с помощью МРТ.
«Есть проблемы с доступностью ревматологической помощи»
Немало вопросов к нашему эксперту и у читателей «МК».
— Мы живем в несколько другом веке (не в XIX в., когда был описан ревматоидный артрит), и питаемся иначе, и образ жизни ведем другой, и мало двигаемся... Связаны ли частые переломы шейки бедра с нашим образом жизни? Или есть другие причины?
— Перелом шейки бедра связан с остеопорозом (это хронически прогрессирующее системное, обменное заболевание скелета, когда снижается прочность костей и повышается риск переломов), — считает профессор Каратеев. — А основная причина остеопороза — снижение в организме уровня эстрогенов (женских половых гормонов, играющих роль стимулятора образования костной ткани). Поэтому остеопороз чаще развивается у женщин в постменопаузе. У мужчин снижение уровня половых гормонов происходит медленно и постепенно, поэтому остеопороз развивается позже, к глубокой старости.
Есть и другие причины. Например, курение достоверно способствует развитию остеопороза. Дисбаланс кальция костной ткани может появиться в результате приема некоторых гормональных препаратов. Часто требуется дополнительный прием витамина D. Остеопороз — очень распространенное заболевание. Но в разных регионах статистика разная, это зависит не только от потребления кальция, но и от уровня диагностики.
— Почему немеют пальцы рук, особенно у людей немолодого возраста?
— Скорее всего имеет место патология шейного отдела позвоночника или остеоартроз нескольких суставов, — ответил Каратеев. — Я бы порекомендовал обследовать шейный отдел позвоночника: сделать рентген и МРТ. Тогда будет понятна причина и назначена правильная терапия. Целесообразно принимать нестероидные противовоспалительные препараты, но очень важно обсудить их применение на очной консультации с врачом, поскольку эти препараты в некоторых случаях противопоказаны. Вопрос о других локальных процедурах тоже надо решать после обследования. В тяжелых случаях, возможно, потребуется хирургическое лечение.
— Модное сейчас увлечение различными видами спорта как-то влияет на состояние суставов?
— Все зависит от степени нагрузки на них. При сверхнагрузках в спорте различные упражнения (поднятие тяжестей, бег, прыжки, глубокие приседания) могут приводить к микротравматизации суставов и околосуставных тканей и тем самым способствовать более раннему развитию артроза разных суставов. Но умеренные нагрузки даже полезны.
— Есть ли в нашей стране эффективные виды лечения ревматических заболеваний? Насколько они доступны людям? И достаточно ли специалистов в этой области?
— В крупных ревматологических центрах России есть все условия для ранней диагностики, медикаментозная терапия назначается в соответствии с самыми последними международными рекомендациями, — считает наш эксперт профессор Дмитрий Каратеев. — Но нехватка профессионалов-ревматологов, к сожалению, имеется, и значительная (в зависимости от региона). Поэтому есть проблемы с доступностью ревматологической помощи — это связано как с экономическими, так и организационными проблемами нашего здравоохранения.