Болезнь образа жизни
Как говорит доцент кафедры эндокринологии, старший научный сотрудник отделения терапевтической эндокринологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского Илья Барсуков, СД — это целая группа обменных заболеваний. Около 95% случаев сахарного диабета в мире приходится на СД 2-го типа. Иными словами, большинство случаев заболевания вызваны образом жизни: неправильное питание и низкая двигательная активность часто становятся причинами лишнего веса, который является одной из главных причин развития СД 2-го типа.
Масштабное российское исследование NATION показало, что каждый второй пациент не знает о своем диабете. «В Московской области мы проводили исследования: примерно у 7% взрослых случайно выявлялся диабет и еще у 17% — предиабет. К сожалению, повышенный сахар не болит, и от появления симптомов до визита к врачу в среднем проходит 7–10 лет. Хотя до 80% случаев предиабета можно повернуть вспять».
Как рассказывает Илья Барсуков, на первом месте среди факторов риска развития СД стоит возраст — 45 лет и старше. Этот фактор работает вне зависимости от индекса массы тела. В возрасте старше 70 лет предиабет диагностируется у 40% (!) людей. «Некоторые люди внешне выглядят худыми, но у них можно диагностировать метаболическое ожирение при нормальном индексе массы тела: при нем меняется соотношение жира и мышечной ткани в пользу первого. Есть сахарный диабет второго типа, который вообще не связан с ожирением. Есть предложение даже ввести понятие сахарного диабета 3-го типа: он объединяет более 15 вариантов диабета с разными генами. Таких пациентов очень мало, но они есть».
Наличие сердечно-сосудистых патологий и лишнего веса — тоже очень важный фактор риска. При индексе массы тела выше 40 риск развития СД 2-го типа повышается в 11 раз.
Значение также имеют: семейный анамнез (если у ближайших родственников есть СД, риск повышен); вес при рождении (более 4,5 кг); гиподинамия (регулярная физическая нагрузка снижает риск диабета на треть); метаболический синдром, повышенное артериальное давление, повышенные уровни липидов в крови, объем талии (у женщин — больше 80 см, у мужчин — больше 94 см).
Многие факторы риска, как видно, относятся к числу контролируемых: при снижении массы тела, регулярных занятиях спортом, приеме препаратов от повышенного давления риски развития СД снижаются.
Лечим со всех сторон
Однако если диагноз уже поставлен, сегодня в лечении пациентов используется многофакторный подход, который включает контроль уровня сахара, артериального давления и липидов и изменение образа жизни. Доктора подчеркивают, что примерно треть ответственности в процессе лечения лежит на пациенте. «С диабетом можно и нужно жить. У нас есть все средства для мониторинга лечения и вообще все необходимое, чтобы компенсировать каждого человека с СД», — говорит Илья Барсуков.
Основной особенностью сахарного диабета является развитие осложнений, которые провоцируют серьезные сопутствующие заболевания. Он поражает мелкие кровеносные сосуды и периферическую нервную систему, в результате чего может развиться ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов, стенокардия, артериальная гипертония, катаракта, нефропатия и другие заболевания. Однако в 80% случаев при соблюдении определенного образа жизни можно предотвратить или отсрочить большую часть таких осложнений.
Доктор отмечает, что, к сожалению, вокруг лечения СД есть немало мифов. Например, регулярно встречаются пациенты (по данным одного опроса, таких 36%), которые боятся снижать сахар из-за риска гипогликемии. Действительно, некоторые устаревшие препараты вызывают резкое падение уровня сахара, но сейчас они практически не используются. К тому же научно установлена связь между смертностью и уровнем сахара: риски линейно возрастают начиная от уровня сахара в 4,6 мМоль/л, хотя норма — до 6 мМоль/л.
Лечение сахарного диабета 2-го типа предусматривает борьбу не только с самим эндокринным заболеванием, но и с сопутствующими патологиями. Очень важно следовать назначенной врачом терапии, которая включает прием препаратов, призванных контролировать уровень глюкозы в крови. Низкая приверженность лечению приводит к увеличению числа как плановых, так и экстренных госпитализаций. При этом соблюдение всех компонентов терапии снижает вероятность сосудистых осложнений с 80–50% до 30%. Для этого необходимо принимать не менее 90% от назначенного количества препарата.
Сегодня есть огромный выбор препаратов для лечения СД, которые прошли огромный путь эволюции. «Сейчас используется 7 групп препаратов плюс комбинированные препараты, и число комбинаций очень большое. Только с инсулином мы используем около 400 комбинаций, а без него — еще около 50. Каждому можно индивидуально подобрать терапию», — говорит эксперт.
Из последних разработок — появление группы DPP-4-ингибиторов: препараты предыдущих поколений «подгоняли» поджелудочную, заставляя вырабатывать инсулин. Но заболевание прогрессировало, и пациенты быстрее приходили к инсулину. Новая группа лекарств действуют на глюкозозависимую секрецию инсулина, то есть вырабатывают инсулин, только когда он нужен, и восстанавливают функцию клеток, сохраняя выработку своего инсулина. «Препараты этой группы позволяют достигать нормализации уровня глюкозы в крови без риска развития гипогликемии и набора веса», — поясняет Барсуков.
Есть также комбинации метформина с вилдаглиптином, которые улучшают толерантность к глюкозе у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, снижая концентрацию глюкозы в плазме как до, так и после еды.
Что касается диагностики, то Илья Барсуков отмечает, что сейчас начался бум: люди сдают анализ на инсулин и бегут к врачам: «При этом многие говорят: ой, у меня повышен инсулин, и из-за этого ожирение. А все наоборот: инсулин повышается из-за ожирения. Не нужно сдавать анализы на инсулин! С 45 лет при отсутствии других факторов риска я рекомендую раз в три года сдавать кровь на уровень глюкозы. Если есть другие факторы риска — раз в год».
СПРАВКА "МК"
СД 2-го типа — это хроническое потенциально инвалидизирующее заболевание, при котором повышается концентрация глюкозы в крови. Это происходит из-за недостаточности инсулина или низкой восприимчивости клеток органов-мишеней (печени, скелетных мышц, жировой ткани) к инсулину — инсулинорезистентности. Сахар, не попадая в нужную клетку, перестает работать как источник энергии, способствует набору веса, а также приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, повреждению почек, зрительного аппарата и нервной системы. Особенностью заболевания является длительное бессимптомное течение. Однако чаще всего пациенты жалуются на такие неспецифические симптомы, как хроническая усталость, сухость во рту, постоянная жажда и чувство голода, учащенное и обильное мочеиспускание, зуд кожи и половых органов, долгое заживление ран, расплывчатое зрение, онемение или покалывание в руках и ногах.
Сон в борьбе с диабетом
Деструктивный хронический стресс — один из важных факторов риска развития любого заболевания, к тому же его наличие может свести многие усилия по лечению к минимуму. Если говорить о сахарном диабете, то стресс провоцирует выброс гормона кортизола в кровь, что в свою очередь ведет к повышению инсулина.
Врач-психотерапевт, психиатр, сомнолог Оксана Садыкова рассказывает, что стресс бывает со знаком плюс (эустресс) — когда организм мобилизует силы и справляется с ситуацией. Однако когда справляться со стрессирующими факторами (стрессорами) человек перестает, развивается дистресс, который ведет к поломкам в организме: окислительному стрессу, снижению иммунитета, ожирению, атеросклерозу, гипертонической болезни, сахарному диабету 2-го типа и другим заболеваниям. «Функциональные изменения в организме всегда отражаются на сне. Именно плохой сон — главный симптом хронического стресса», — говорит доктор Садыкова. Хроническое недосыпание приводит к избыточной выработке гормонов стресса, в результате чего клетки организма теряют восприимчивость к инсулину. Повышенный уровень глюкозы в крови провоцирует изменения в стенках артерий, что может привести к развитию сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, недостаток сна повышает аппетит, увеличивая потребность в сладкой пище.
Сон — генетически детерминированное состояние всех теплокровных, рассказывает эксперт. И приводит примеры ряда исследований. Так, в одном из них было две группы собак: в одной животным не давали есть, в другой — спать. Те, что спали, но не ели, чувствовали себя лучше через неделю, чем те, что ели, но не спали (у последних вылезала шерсть, падали клыки). Эксперименты с крысами показали: в ответ на депривацию сна у них развивались язвы. «Даже небольшой недостаток сна вызывает повышение маркера воспаления — С-реактивного белка, а также воспалительных цитокинов и тау-белков, которые участвуют в развитии болезней Паркинсона и Альцгеймера. Сон нужен для консолидации памяти, переработки эмоций. А медленный сон — это вообще глубокое сканирование всего организма. Есть висцеральная теория сна, которая предполагает, что во сне мозг полностью исследует организм. А еще ученые из Самары сделали открытие, что в мозге есть лимфатическая система, и именно в глубокой фазе сна происходит ее активация, и начинается очищение организма от тех самых тау-белков и бета-амилоидов, а также продуктов метаболита. Сон как стиральная машинка, и если человек не спит, все эти вредные продукты не вымываются. Ну и еще во сне идет восстановление иммунитета», — рассказывает Садыкова.
Хороший сон — это профилактика хронического стресса, а значит, и многих заболеваний, включая сахарный диабет. Полноценный ночной сон будет способствовать нормализации метаболических процессов, контролю содержания сахара в крови и стабилизации работы нервной системы.
Сегодня золотым стандартом лечения бессонницы называют когнитивно-поведенческую терапию.
Людям, которые находятся в стрессе, доктор Садыкова дает три основных совета: поддерживать нормальные отношения (то есть по возможности не общаться с токсичными или неприятными вам людьми), нормализовать сон и уделять время физическим нагрузкам.
Но как нормализовать сон? «Мелатонин (гормон сна. — Авт.) пить не надо. Он всего лишь помогает легкому засыпанию, но не меняет архитектуру сна, не влияет на его глубину, не выстраивает циклы. Необходимо, чтобы мелатонин сам синтезировался кишечником. А для этого следует есть клетчатку, причем вечером, — советует доктор. — Световой режим тоже очень важен. Используйте вечером теплый свет желтых оттенков, а утром — белый холодный свет. И очень важен режим: если вы привыкли ложиться спать в два ночи и живете так уже десять лет, ничего не надо менять. Количество мелатонина зависит от образа жизни, возраста — он подстраивается под ваш режим».
Спорт против диабета
Как подобрать адекватную физическую нагрузку, чтобы предотвратить развитие диабета или чтобы максимально снизить его проявления?
Физические нагрузки позволяют сахару быстрее всасываться из крови в клетки, за счет чего снижается уровень глюкозы. В процессе занятий спортом рекомендуется пить много воды и иметь что-то из сладкой пищи, чтобы быстро поднять уровень сахара, если потребуется. Важно уведомить тренера о заболевании, чтобы исключить лишнюю нагрузку, определяющуюся измерением пульса. Его частота должна соответствовать формуле: от 220 ударов в минуту следует отнять возраст пациента.
Как рассказывает профессор, врач лечебной физической культуры и спортивной медицины в Государственном научном центре ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр» Серафима Чечельницкая, все прекрасно понимают, что надо двигаться, но для людей старше среднего возраста это в основном только слова. «Многие говорят: когда мне двигаться? у меня сидячая работа, дети... — говорит Чечельницкая. — Главное, не надо клеймить человека. Важен стиль жизни, который обеспечит ему здоровье и удовольствие».
Профессор рассказывает о простых правилах, которые позволят максимально снизить риски развития диабета 2-го типа. Прежде всего, надо контролировать вес. Однако стандартные рекомендации не всегда подходят: три тренировки в неделю — недостаточный уровень активности для контроля веса. Серафима Чечельницкая предлагает долгие (по часу) ежедневные прогулки в режиме умеренной интенсивности. Как определить их интенсивность?
«Пробуйте каждые 10–15 минут что-то произносить вслух. Если после произнесения короткого предложения вам нужно выдохнуть — это умеренная нагрузка. Если же вдох-выдох через каждые два слова — это сильная нагрузка. После умеренной нагрузки мышцы еще 20–30 минут находятся в хорошей активности, и КПД от такой нагрузки выше, поскольку после интенсивной нагрузки восстановление ускоренное», — поясняет Серафима Чичельницкая.
Пациенты с предиабетом или с уже поставленным диагнозом, но без серьезных осложнений могут выбирать посильные для себя виды активности: силовые тренировки, растяжку, танцы и прочее. Но для многих пациентов с установленным диагнозом сахарный диабет программа нагрузок может быть только персональной. «При назначении физнагрузок таким пациентам проводится тщательная диагностика. Надо смотреть тонус и качество мышц: часто предиабет переходит в диабет из-за саркопении — мышцы теряют массу и функцию, не принимают инсулин. Смотреть осанку: если спина болит, физическая нагрузка запрещена. Смотреть стопы: при диабете часто бывает плоскостопие, поэтому при долгой ходьбе могут быть отеки. Исследовать дыхательную функцию, которая показывает, работают ли мышцы. Часто при диабете бывает нейропатия (поражение нервов) и ангиопатия (поражение сосудов), а это значит, что в мышцы не попадают кислород и питательные вещества. Таким людям нельзя ходить, в этом случае рекомендованы лежачие упражнения и упражнения стоя. Многим пациентам с СД 2-го типа подходит кинезитерапия, она доставляет удовольствие», — продолжает профессор Чичельницкая.
...Эксперты сетуют, что в стране отсутствует программа по снижению рисков сахарного диабета. Например, в Финляндии такая работает уже больше 40 лет. Опросник, который определяет риск развития СД, печатается на квитанциях за телефон. Там же есть рекомендации: если риск высокий, проверьтесь, а если средний — включите в рацион больше овощей. Вроде бы мелочь, а работает. Врачи считают, что нам следует перенять этот опыт.