Болезнь, о которой узнают не сразу
Синдром Ашера (Ушера) — редкая наследственная болезнь, которая характеризуется ухудшением слуха и прогрессирующим и необратимым снижением зрения. Поначалу заболевание может проявляться как куриная слепота (то есть ослабление зрения при слабом освещении). В ходе прогрессирования болезни периферическое (боковое) зрение постепенно теряется, ограничивая поле зрения до туннельного и постепенно приводя к полной слепоте.
Иногда заболевание оказывает влияние и на вестибулярные функции человека. Умственное состояние людей с данным заболеванием не страдает, хотя в детстве они могут испытывать сложности с обучением из-за ухудшения слуха и зрения.
Существует три типа синдрома Ашера, и каждый тип вызывает различное сочетание проблем со здоровьем.
Люди с первым типом имеют выраженную потерю слуха (способны слышать только очень громкие звуки) или даже глухоту при рождении. Примерно к 10 годам жизни они теряют ночное зрение, а к середине жизни сталкиваются с потерей зрения вообще. Кроме того, у них есть проблемы с равновесием, включая проблемы с ходьбой.
При втором типе потеря слуха бывает от умеренной до тяжелой степени в раннем детстве; потеря ночного зрения развивается в подростковом возрасте и становится серьезной к середине жизни. При этом у человека нормальный баланс тела.
У людей с третьим типом нормальный слух при рождении, но потеря слуха начинается в детстве. Потеря ночного зрения дебютирует в подростковом возрасте и также становится серьезной к середине жизни. При этом у них также нет проблем с балансом тела.
Типы 1 и 2 являются наиболее распространенными.
Как рассказывает Татьяна Аванесова, таких пациентов в стране — около 4–5 тысяч, однако верификация диагноза затруднена: для его подтверждения требуется пройти генетическое тестирование, что не входит в ОМС, а платить за анализ готовы далеко не все пациенты. «Допустим, пациент приходит к лору, и врач почти уверен, что перед ним — человек с синдромом Ашера. Для точной диагностики требуется недешевое генетическое исследование, и часто пациенты от него отказываются не только потому, что это дорого, а еще и не видят смысла — все равно не лечится...»
Офтальмологи могут заподозрить заболевание по результатам исследования глазного дна, на котором появляются определенные пигменты. «Такие пациенты жалуются на то, что плохо видят в сумерках; у них сужены поля зрения. Если к этому добавляется еще и слабослышание, есть все основания заподозрить диагноз «синдром Ашера», — продолжает Татьяна Андреевна.
По словам эксперта, нельзя сказать, что все российские офтальмологи хорошо осведомлены об этом синдроме, однако и о том, что о нем тотально не знают, тоже говорить нельзя. Что касается родителей таких детей, то, конечно, поначалу они ни о чем не подозревают: ребенок развивается, как и сверстники. Подозрения, что ребенок плохо слышит, начинаются не сразу. «Иногда дети, которые не слышат, просто понимают, чего от них хотят, по движению глаз родителей: например, когда ребенка что-то просят принести и смотрят в этом направлении. Какое-то время уходит на понимание того, что малыш слышит плохо. И тут важно не упустить момент, чтобы вовремя поставить ребенку слуховой аппарат: это необходимо для развития речевого аппарата. Есть пациенты, которые вообще не говорят, а есть те, кто говорит плохо, но родители их понимают. Родителям тоже приходится пережить стадии отрицания и принятия того, что у их малыша проблемы со слухом. Потом они принимают ситуацию, что ребенок будет жить со слуховым аппаратом, что он должен научиться слушать в коллективе... И вот когда все это происходит, когда ребенку исполняется 8–12 лет, они начинают замечать, что у него что-то не то со зрением», — говорит Татьяна Аванесова.
Доктор рассказывает историю одной семьи из Тюмени: двое детей, девятиклассник и студент вуза, занимаются карвингом — художественной резкой по овощам и фруктам. Мама, врач функциональной диагностики, рассказывает, что сыновей с детства не могли посадить за учебники, они не хотели читать. И только потом родители поняли, что детям читать было просто тяжело. Еще одна мама ребенка с синдромом Ашера вспоминает, что ночью он вставал в туалет, а обратно дойти не мог, поскольку ничего не видел в темноте: до комнаты он шел с фонариком смартфона.
Сложно представить, что переживают родители таких детей. «Я встречалась с теми, у кого дети только-только столкнулись с ухудшением зрения. И родители уже знают, что слепота в 30–40 лет практически неизбежна. И поэтому сегодня родители стараются максимально дать им впечатлений, чтобы насытить их жизнь: повсюду их возят, показывают все что могут. Есть семья, в которой у четверых из шести детей синдром Ашера», — продолжает доктор Аванесова.
Заболевание относится к аутосомно-рецессивным. Родители являются лишь носителями мутации в гене, о чем они даже не подозревают, поскольку никаких симптомов у них нет. И если два таких носителя встретятся и заведут семью, шансы, что у них родится ребенок с заболеванием, составляют 25%.
Наш эксперт считает, что количество пациентов с синдромом Ашера в реальности может быть в десятки раз выше: «4–5 тысяч — это те, кто обратился за помощью. Но кто-то пока не знает о заболевании, кто-то стесняется обратиться за помощью; кто-то не знает, к кому обратиться, а кому-то затрудняются поставить диагноз. Конечно, ситуацию мог бы исправить генетический скрининг: ген известен давно и диагностируется просто. При массовом использовании тестирования стоимость анализа неизбежно снизится».
Надежда на генную терапию
Сегодня пациенты живут надеждой, что лекарство, которое спасет им зрение и слух, будет разработано. И основные перспективные разработки, которые ведутся в мире, связаны с генной терапией.
Ученые не сомневаются в том, что будущее медицины за генной терапией. Ведь это направление, в основе которого принцип воздействия на болезнь с помощью генов, переносимых в клетки организма больного, в отличие от многих методов лечения направлено на устранение причин заболевания, а не его симптомов. Говоря простым языком, в организм вводится участок гена или ген взамен дефектного с помощью носителя — генного вектора. Генная терапия может заключаться в попытке «починить» или заменить мутировавший ген, отключить мутировавший ген, вызывающий проблему, либо встроить в клетки нормально функционирующую копию гена, что поможет организму вырабатывать полноценный белок. Исследователи тестируют несколько подходов к генной терапии, в числе которых, например, трансфекция (введение) здоровой копии гена, инактивация (или «отключение») мутировавшего гена, который функционирует неправильно, и введение в организм нового гена для борьбы с болезнью.
Уже появились первые лекарства этого класса для лечения разных офтальмологических патологий — они вводятся непосредственно в глаз и помогают предотвратить развитие слепоты. Как рассказывает завлабораторией молекулярной вирусологии Сеченовского университета Александр Малоголовкин, в мире разработками различных геннотерапевтических подходов для лечения синдрома Ашера занимаются несколько исследовательских групп и компаний. Первыми исследования начали голландцы, где есть большая пациентская ассоциация. В США первые разработки в области генной терапии появились еще в 2016 году. Российские ученые также занимаются исследованиями в этой области. И сегодня могут похвастаться серьезными успехами.
...Несколько лет назад Татьяна Аванесова познакомилась на конференции с офтальмогенетиком Марианной Виннер и пациенткой Варварой Шибановой, которая живет с синдромом Ашера и знает о нем с 20 лет. Варвара поняла, что, пока видит, может что-то поменять, совместно с МОО «Чтобы видеть» занимается помощью пациентам с наследственными заболеваниями сетчатки. Марианна Виннер, ученый, энтузиаст, совместно с Фондом исследований и лечения заболеваний сетчатки «РетинаФонд», который возглавляет Татьяна Аванесова, решили подать заявку на финансирование исследований в бигфарму. «Полгода нас игнорировали. Ранее пациентское сообщество обращалось в Минздрав, откуда пришел отказ: на этапе идей государство финансово не участвует, но это мировая практика. С другой стороны, откуда брать средства на проверку гипотезы? Тогда мы организовали сбор средств, собрали 2,5 млн рублей, хотя надо было больше. Но начались санкции, поменялась логистика, и было принято решение исходить из реалий. И вот 30 сентября «РетинаФонд» подписал договор с Сеченовским университетом о разработке генной терапии для лечения синдрома Ашера», — рассказывает Татьяна Аванесова.
«Я познакомился с Варварой и Кириллом Байбариным, руководителем МОО «Чтобы видеть», и эти реальные пациенты настолько переживали, что плохо видят, что я понял — мы должны сделать все, что в наших силах, чтобы им помочь. В мире на исследования тратятся миллионы долларов, но пока конкретных успехов нет. Но мы все же решили начать и маленькими шажками двигаться к конкретной цели. Сейчас у нас в лаборатории — 7 человек, это молодые специалисты из МГУ, Физтеха, фармы. За короткий промежуток мы получили две генетические конструкции (препарата) для заместительной терапии синдрома Ашера на основе мини-генов. Если объяснить на пальцах, то при синдроме Ашера сломан ген, и мы придумали, как доставить в глаз специальную конструкцию, чтобы «починить» его. Для этого вещество помещается в состав аденоассоциированного вектора. Потом лекарство вводится субретинально (под сетчатку): для этого делается специальная операция. Достаточно одной дозы, и эффект должен быть долгосрочным: от 3 до 5 лет. Пока это единственный кандидат в препараты с таким механизмом действия для синдрома Ашера. Есть похожий, для другого орфанного заболевания, пигментного ретинита, сегодня он стоит 500 млн рублей. Но по сути у наших пациентов есть и генный ретинит, и тугоухость, и нужен другой ген, который должен действовать и на тугоухость, но прежде всего наша цель — спасение зрения. Оно, конечно, не станет прежним, но можно будет остановить процесс его утраты», — рассказывает Александр Малоголовкин.
Перспективность такого лечения еще и в том, что оно сможет полностью спасти зрение у тех, кто пока не подозревает о болезни. Вот почему задача генетического скрининга становится еще более актуальной. Ведь чем раньше начать применять в будущем такое лечение, тем больше шансов сохранить зрение у детей с синдромом 10–12 лет.
Однако пока препарат проверен только на клеточных моделях в лабораторных условиях. Ученые говорят, что наши гены в пробирке работают, то есть синтезируют нужный белок. Следующий этап — исследования на мышиных моделях. Уже даже нашлись поставщики слепых мышек (это трансгенные мыши, у которых ген сломали специально): на них предстоит проверить, как работает препарат. Однако ученым нужны деньги на такие исследования. И они очень надеются, что спонсоры этого социально значимого проекта найдутся. На сайте «РетинаФонда» начался сбор для проведения второго этапа исследования.
«Когда-то и первый этап исследований казался невозможным. Приблизить день начала второго этапа реально. Тем более сегодня, когда все клинические исследования западных фармкомпаний в России полностью прекращены. И наши разработки сегодня очень важны. А мы идем в ногу с европейскими, американскими учеными, мы с ними постоянно на связи. Они двигаются в том же направлении. Но у нас все упирается в финансы: есть лаборатория, есть понимание, куда идти, есть талантливые ученые. И есть пациенты, которые живут надеждой. Нужна только материальная поддержка», — говорит Александр Малоголовкин.
Тем временем Татьяна Аванесова рассказывает, на что обращать внимание родителям, чтобы вовремя заподозрить синдром Ашера у ребенка:
«Нужно следить, как ребенок ориентируется в темноте. Есть родители, которые принимают нарушение сумеречного зрения, или по-простому «куриную слепоту», за что-то обыденное и нормальное. Однако это не так. Итак, если в сумеречное время у детей наблюдается дискомфорт поведения, кроме того, дети часто задевают предметы, спотыкаются, следует насторожиться. Кстати, сегодня в городе много брошенных где попало самокатов — о них спотыкаются слабовидящие люди. И еще. Когда ухудшаются поля зрения, люди, которые не видят с боков, проворачиваются всем корпусом, чтобы видеть собеседника, — обращайте на это внимание! И, конечно, комбинация слабослышания, или тугоухости, и этих симптомов плюс непосредственно ухудшение зрения, в том числе нечеткость, — тоже тревожные симптомы».