Вирусы вышли из берегов
Пандемия повлияла на многие аспекты нашей жизни. Да и в природе вирусов произошли разительные перемены. Ученые и врачи с огромным удивлением наблюдают, как все смешалось: вирусы с ранее предсказуемым поведением и четко определенной сезонностью, что называется, вышли из берегов. Доцент ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Елена Мелехина констатирует, что с приходом пандемического штамма, который сломал всю планету, мы живем в новой нормальности: «Изменилось многое, в том числе вирусы, грибы и микроорганизмы. Например, риновирусы в 18% случаев протекают бессимптомно, а даже летом у 3% людей мы обнаруживаем носительство гриппа В. Постковидный период заставляет нас помнить о невидимых врагах».
Как рассказывает известный инфекционист, академик РАН, РАМН профессор Юрий Лобзин, из-за пандемии ковида у населения развился «иммунный долг» — мы долго фактически не болели ничем, кроме коронавируса. И вот сегодня вирусы вырабатывают новые модели сосуществования друг с другом. Грипп поначалу полностью исчез. Как рассказывает заведующий кафедрой госпитальной терапии №2 лечебного факультета Сеченовского университет Леонид Дворецкий, в 2021 году было зарегистрировано всего 9 случаев гриппа, хотя до этого — по 5–6 тысяч в год: «Видимо, ковид поглотил грипп, произошли межвирусные разборки, хотя могла сказаться и активная вакцинация».
Как отмечает ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии Центрального НИИ эпидемиологии Денис Усенко, с 2022 года гриппозная инфекция стала вести себя необычно активно: «Появилась принципиально новая тенденция — вирус В гриппа выявлялся у нас даже в мае, чего раньше вообще не случалось. Сегодня его выявляют наряду с рино-, боковирусом, РСВ и метапневмовирусом. Сегодня, по данным НИИ гриппа, фактически в трети городов страны пороги по гриппу В повышены на 20%, и это, считай, начало апреля. Но и COVID-19 не сбавляет позиции, занимая в структуре ОРВИ около 15%. Он удивительно стабилен, невзирая на сезонность».
Как говорит академик Юрий Лобзин, произошел резкий сдвиг в структуре традиционных сезонных вирусов: «COVID-19 изменил эпидемиологию острых респираторных инфекций. Появились новые высокопатогенные варианты вирусов. Мы стали выявлять много пациентов с одновременным инфицированием разными вирусами. Сезон гриппа теперь течет дольше. Многие вирусы за время пандемии потеряли свою сезонность. Например, появились внесезонные вспышки РСВ, раньше было немыслимо увидеть таких пациентов в июне или июле. Метапневмовирус раньше был зимой и ранней весной, а сейчас он круглогодичный. С парагриппом и риновирусом та же история. Вырисовываются лидеры среди респираторных вирусов по миру — это риновирус, метапневмовирус и коронавирус. Ну а будущие пандемии, скорее всего, вызовут РНК-вирусы».
Еще одна угроза, появившаяся в мире после (из-за?) пандемии, — «обновленная» стрептококковая инфекция. Сегодня циркулирует новый геновариант стрептококковой инфекции группы А и скарлатины (БГСА-инфекции) с высокой инвазивностью и измененной чувствительностью к антибиотикам. Этот вариант вызвал рост заболеваемости и смертности в Европе и Англии. За 6 месяцев от него только в Великобритании погибло более 300 человек. Главный санврач страны Анна Попова на днях распорядилась сделать особый акцент на мониторинге этой инфекции.
Иначе ведут себя и грибковые заболевания. Врачи рассказывают, что раньше с проявлениями таких грибков, как Аспергилла или Кандида, они встречались 2–3 раза в год, сегодня — 2–3 раза в день. Причина — в массовой иммуносупрессивной терапии, которую проводили пациентам по поводу ковида, а это создало прекрасные условия для селекции грибов. Длительная ИВЛ позволяет им развиваться в стационарах, и сегодня врачи называют контаминацию этими микроорганизмами стационаров «жуткой». У детей же массово стали выявлять кандидозы, что связывают с активным лечением тонзиллитов, которых на фоне пандемии стало очень много. И еще — после микст-инфекций у детей стали чаще выявлять маркеры миокардита, васкулита и изменения на ЭКГ.
Дети стали чаще болеть
В начале пандемии дети болели ковидом редко и легко. Ученые отмечали, что их защищала незрелая рецепторная система. Однако все поменялось — и сегодня именно дети стали основной массой больных COVID-19.
Как рассказывает главный внештатный специалист по инфекционным болезням у детей Санкт-Петербурга Елена Дондурей, в 2021 году экономический ущерб в России только от 32 вирусных заболеваний составил более 800 миллиардов рублей, и на долю респираторных вирусов пришлось 93,2% ущерба. После пандемии у пациентов все чаще регистрируют микст-инфекции (то есть сразу несколько вирусных возбудителей). «В условиях стационара микст-инфекция составляет у детей 30–50%», — говорит Елена Дондурей.
При этом каждый месяц наблюдается уникальная эпидемиологическая картина. Например, в прошлом году много говорили о тридемии: в начале года заболеваемость формировали в основном респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), риновирус и пандемический коронавирус. Потом начался подъем гриппа, и картина тридемии поменялась: тройкой лидеров стали грипп, «корона» и риновирус. Когда пришел «Омикрон», он поначалу вытеснил всех конкурентов, потом стал править бал в паре с РСВ (дидемия), а все остальные вирусы были подавлены их циркуляцией. «Начиная с августа 2022 года дети стали очень активно болеть коронавирусом. Наряду с ним был активен риновирус. В ноябре пришел РСВ, потом начался подъем гриппа, потом снова появились риновирусы — и опять начался подъем коронавирусной инфекции. Сейчас у нас продолжает выявляться грипп В, коронавирусная инфекция держится на прежнем уровне — 10% случаев всех ОРВИ. Ковид постепенно встраивается в структуру респираторной патологии. Неприятная тенденция в том, что после пандемии дети стали чаще заболевать бактериальными пневмониями как осложнениями на любые ОРВИ. В ноябре мы фиксировали рост пневмоний до 30%. Причем другие вирусные патологии осложняются у маленьких пациентов пневмонией в разы чаще, чем ковид».
Специалисты предполагают, что причиной этого может быть серьезное снижение иммунитета у детей, которые переболели SARS-CoV-2. При этом несколько научных работ показали неприятную тенденцию: тяжелым постковидом страдают сегодня дети даже с малосимптомным или вообще бессимптомным течением коронавирусной инфекции.
Постковидный букет инфекций
...Елена Мелехина и Денис Усенко рассказывают о необычном пациенте, течение заболевания которого говорит о многих тенденциях постпандемийного времени. Это 10-летний мальчик, который почти никогда не болел ОРВИ и не принимал антибиотиков. Ребенок поступил в стационар с лихорадкой, высыпаниями на коже и сухим кашлем. К моменту госпитализации он болел уже 18 дней, получал жаропонижающие и препараты от кашля, а затем и антибиотики. У него подозревали корь, герпес 6-го типа, вирус Эпштейна–Барр, реакцию на антибиотик. «Мы живем в новой постковидной нормальности, поэтому поменялось многое, в том числе в пациентах. Из-за локдаунов по всему миру нарушены сроки вакцинации — и сегодня стали активными инфекции, которые раньше контролировались вакцинами, в том числе корь. По уровню охвата вакцинацией от коклюша и кори, по данным ВОЗ, мир сегодня оказался на уровне 1990-х годов. Пандемия могла повлиять на приобретенный поствакционный иммунитет: у людей, перенесших COVID-19, может снижаться иммунитет после других прививок», — рассказывают врачи.
Но вернемся к необычному пациенту. Анализы выявили у него грипп В, что врачам показалось недостаточным: этот вирус гриппа никогда не протекает так долго. Медики высказали гипотезу, что ранее ребенок мог переболеть ковидом бессимптомно, что вызвало усиление вируса гриппа (научные работы на эту тему уже есть). «Респираторные вирусы с приходом пандемии очень сильно изменились, мы теперь живем в мире сочетанных инфекций, некоторые уже говорят об Х-демии. Вирусы у пациентов уживаются с грибками — микоплазмой, пневмококком, аспергиллами, кандидами. У этого ребенка обнаружили и грибковую инфекцию — микоплазму. И это тоже может быть последствием перенесенного ковида. А еще можно добавить, что постковидный синдром может протекать в разных вариантах, в том числе в виде измененной чувствительности к ряду лекарств. И, возможно, мальчик дал такую реакцию в виде сыпи на антибиотики», — продолжают рассуждать эксперты.
Кроме того, они добавляют, что постковидный синдром у детей развивается независимо от тяжести перенесенной болезни. И даже если у ребенка не было никаких симптомов, у него могут выявить антитела и тяжелый постковид. Кстати, среди проявлений постковидного синдрома у детей на первом месте идет сыпь различной этиологии (75% случаев). На втором — частые ОРВИ. Китайские исследователи продемонстрировали, что в эпоху постковида до 15% респираторных заболеваний у детей протекает одновременно с микоплазменной инфекций, которая в 70% случаев вызывает пневмонию, но в 10% протекает бессимптомно. Но в последнем случае заболевание будет постоянно возвращаться и вызывать кашель.
Бинго: в крови ребенка были обнаружены антитела IgG к SARS-CoV-2, подтвердившие, что он все же переболел коронавирусом. Ну а раз так случилось, известно, что у детей после ковида снижается секреция иммуноглобулина А. Именно этот вид иммуноглобулина отвечает в организме за предотвращение развития бактериальных суперинфекций: нельзя исключать, что именно это и случилось с ребенком.
И все же сегодня многие эксперты пересмотрели свой взгляд на вакцинацию детей от SARS-CoV-2. «Сегодня выявлено 267 сублиний «Омикрона», эффективность вакцины против каждой линии надо подтверждать. Плюс много переболевших, у которых есть антитела. А те ли антитела вырабатываются при вакцинации, которые защищают от актуальных коронавирусов? Нужны аккуратные подходы к вакцинации детей от SARS-CoV-2», — считает Денис Усенко.
Какие новые вызовы откроет перед нами пандемия? Пока этого никто не знает. Но в том, что коронавирус продолжит менять мир, сомнений нет ни у кого.