В начале пандемии, когда ни врачи, ни пациенты толком не знали, чем лечить новую опасную инфекцию, с полок аптек сметались все антибиотики. Их прием населением приобрел поистине дикие масштабы, люди одновременно принимали несколько видов антибактериальных препаратов одновременно. Мы пожинаем плоды такого поведения: расстройства стула встречаются повсеместно.
«У части пациентов, сдавших кал на клостридиальные токсины А и В, приходит положительный результат. Что он означает? — говорит доктор Павлов. — Желудочно-кишечный тракт человека колонизирован многочисленными видами бактерий (все вместе они составляют микробиом), которые выполняют функцию содействия питанию, пищеварению, созреванию эпителия толстой кишки и защиты от патогенов. Микробиом кишечника человека индивидуален и является относительно стабильным и устойчивым. Однако внешние факторы — диета, про- и пребиотики, вирусы и лекарственные препараты (особенно антибиотики) — могут изменять его состав. По анализу кала на клостридиальные токсины А и В мы точно узнаем о активизации той флоры в кишечнике, которая в обычном состоянии угнетена нормальным микробным фоном. То есть эта флора присутствует в следовых количествах у большинства из нас, но «хорошие» бактерии, которых большинство, подавляют их активность. В медицине такая ситуация называется «конкурентное ингибирование».
— Чем опасны клостридии?
— Мы говорим о Clostridium difficile (C.difficile), возбудителе тяжелого заболевания — псевдомембранозного колита (ПМК). Вы думаете, это редкое заболевание? Вот статистика: заболеваемость C. difficile в США составляет 500–700 тыс. новых случаев ежегодно, при этом смертность от тяжелых форм достигает 15–20 тыс. случаев в год (для сравнения: от ВИЧ умирает даже меньше, около 13 тыс. в год). Для понимания: те же США за 20 (!) лет боев в Афганистане потеряли 2500 человек убитыми.
Факторами риска заболевания являются терапия антибиотиками, стационарное лечение, химиотерапия и даже длительный прием ингибиторов протонной помпы (препаратов для лечения сахарного диабета). При этом после лечения первого эпизода в 25–30% случаев регистрируются рецидивы клостридиальной инфекции, а после второго до 65% случаев терапия оказывается неэффективной. И знаете, чем лечат? Снова антибиотиками! Первый раз, второй раз… А если не получается? Согласно рекомендациям Европейского консенсуса 2017 года в таких ситуациях отправляют к эндоскопистам.
— Как лечат псевдомембранозный колит?
— Сегодня у врачей есть огромное количество подходов к терапии, но большинство из них мало помогает или совсем не помогает при рецидивирующей форме заболевания. Наиболее эффективным считается трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ, или FMT в англоязычной литературе). Это метод прямого переноса кишечной микробиоты от здорового донора в желудочно-кишечный тракт реципиента. Такая процедура проводится для нормализации состава микробиоты. Первое упоминание FMT относится еще к IV веку. Тогда в Китае пациентам, страдающим тяжелой диареей, назначали «желтый суп». В наше время первое описание в медицинской литературе относится к 1958 году. Авторы описали успешное лечение псевдомембранозного (клостридиального) колита методом ТФМ. С тех пор как FDA (Управление по обороту за пищевыми продуктами и лекарствами США), строгий надзорный орган, следящий за медицинскими материалами и услугами, в 2013 году разрешил ТФМ для лечения рецидивирующих или устойчивых к антибиотикам клостридиальных колитов (в Европе это произошло в 2017 году), началось победное шествие метода по планете.
— Как с этим методом в России?
— Увы, его нет в «Порядке оказания медицинской помощи» Минздрава РФ, а значит, он может использоваться только в научно-исследовательских учреждениях, где протокол такого лечения проходит сквозь строгое «сито» Локального этического комитета. И никак иначе. Мы в Сеченовском университете разработали и утвердили такой протокол для рецидивирующего клостридиального колита и в настоящее время набираем таких пациентов. Полученные результаты очень обнадеживают, ведь мы беремся за самых трудных пациентов, кому уже не помогли длительные курсы ванкомицина и метронидазола, пачки недешевых про- и пребиотиков. Так было и с моей знакомой: когда случился третий эпизод болезни, доктор просто перестал снимать трубку и отвечать на звонки пациентки.
— Как проводится фекальная трансплантация?
— В мире существует 2 протокола пересадки — 1-часовой и 6-часовой. В первом случае пересаживают замороженный материал из банка доноров (в России такого нет). Мы используем 6-часовой протокол. Пациенту, подготовленному специальным образом, с помощью гастро- и колоноскопа переносится в тонкую и толстую кишку около 40–60 г подготовленного специальным образом «свежего», не позже 6 часов забора, фекального трансплантата, который берут у здорового донора.
— Можно ли избежать псевдомембранозного колита?
— Основная профилактика — обоснованное назначение антибиотиков с учетом индивидуальных противопоказаний, состояния больного и риска развития данного заболевания. Кроме того, рекомендуется одновременное использование средств для предупреждения дисбактериоза, если принимать антибиотики приходится длительно. Эта рекомендация особенно актуальна для пациентов старше 65 лет.
СПРАВКА "МК"
Буквально недавно вышли данные нового крупного международного исследования о долгосрочных желудочно-кишечных последствиях COVID-19. В нем приняли участие более 11 млн человек (в том числе более 154 тысяч человек с COVID-19). Оказалось, что даже через год после перенесенной коронавирусной инфекции сохраняются повышенные риски желудочно-кишечных расстройств: в частности, нарушения моторики, диспепсии и гастроэзофагального рефлюкса, функциональных кишечных расстройств, панкреатита, заболеваний печени и желчевыводящих путей.
Желудочно-кишечные расстройства являются одним из аспектов многогранного Long COVID, при этом вовсе не редкими. Поэтому эксперты считают, что после COVID-19 стратегии наблюдения и лечения должны включать во внимание и желудочно-кишечные симптомы. Помогают контроль питания, симптоматические препараты, регулярное использование пробиотиков.