После того, как в мире научились полностью излечивать гепатит С, Всемирная Организация Здравоохранения приняла стратегию, в соответствии с которой смертельно опасный вирус должен исчезнуть с лица земли уже к 2030 году. Стратегия ратифицирована Россией в 2017 году — с тех пор страна начала постепенно двигаться к цели ликвидации (или элиминации) этого вируса.
Долгое время доступность современных препаратов, позволяющих полностью излечивать гепатит С, в стране оставалась крайне низкой. Но в последние годы ситуация начала потихоньку выправляться: перечень лекарств существенно вырос, у пациентов появился выбор, а у врачей — возможность подобрать лечение в зависимости от состояния конкретного пациента. Однако, как говорят эксперты, новые критерии, обозначенные в приказе «Об утверждении критериев оказания медицинской помощи больным с гепатитом С в условиях дневного стационара и стационарных условиях в соответствии с клиническими рекомендациями, оплата которой осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования», перечеркнут все эти достижения и отбросят медицинскую помощь пациентам с хроническим гепатитом С на 5-7 лет назад, когда применялись старые и опасные осложнениями безинтерфероновые схемы лечения. Без получения адекватного лечения хронический гепатит С может не только перерасти в цирроз или карциному печени, но и повышает риск осложнений и летального исхода сердечно-сосудистых заболеваний – в 1,5 раза, онкологических – в 4-8 раз, сахарного диабета – почти в 2 раза, болезней почек – в 4 раза.
Пациентские организации и специалисты крайне встревожены потенциальным сужением доступности терапии хронического гепатита С по полису ОМС. Если до сих пор противовирусное лечение рекомендовалось проводить всем пациентам с хроническим гепатитом С, то теперь ведущим критерием для получения терапии будут тяжелые осложнения печени (продвинутый фиброз и цирроз). Пациенты называют это дискриминацией и нарушением базовых конституционных прав граждан на медицинскую помощь. К тому же в стране есть несколько регионов, где практически все пациенты с циррозом и тяжелым фиброзом уже получили терапию. Получается, остальным инфицированным придется ждать лечения, пока их печень не начнет буквально разваливаться.
Как рассказала «МК» главный внештатный инфекционист Орловской области, заведующая областным гепатологическим центром городской больницы им. С.П. Боткина Виктория Адоньева, очень важно не ограничиваться терапией пациентов с продвинутыми стадиями фиброза печени: «Во-первых, максимальное количество инфицированных – люди молодого трудоспособного репродуктивного возраста, 39-49 лет, которым надо рожать детей, работать. Во-вторых, лечение гепатита С у пациентов без цирроза печени наиболее эффективно. Пациенты с циррозом печени даже после излечения от гепатита С сохраняют риск развития гепатоцеллюлярной карциномы и остаются под наблюдением врачей. В-третьих, когда мы говорим об инфекционном заболевании, необходимо думать о решении эпидемиологических задач. Если мы будем охватывать терапией всех пациентов, то сможем решить задачу снижения заболеваемости и смертности, в соответствии с поручением президента страны. У нас есть положительный пример Московской области, где благодаря большим охватам терапией, заболеваемость гепатитом С существенно снизилась. А если мы ограничимся лечением только тяжелых больных, мы окажемся в тупике. Мы уже много лет обсуждаем, что терапию тяжелых пациентов как раз может взять на себя региональный бюджет – их совсем немного. А ОМС позволяет пролечивать больше пациентов, разбив их на целевые группы. Мы много раз обсуждали задачи расширения охвата терапией, ставили акценты на том, что надо лечить и спасать тех, кто еще не имеет серьезных проблем, предотвращая их развитие. В Орловской области, где мы активно лечим гепатит С уже много лет подряд, выявляется небольшое количество пациентов с продвинутым фиброзом печени - чуть более 40 человек в год. А мы планировали в этом году пролечить порядка 100 человек, в том числе с начальным фиброзом печени, чтобы предотвращать тем самым дальнейшее распространение инфекции среди молодого здорового трудоспособного населения».
«Больные с начальными стадиями фиброза печени остаются социально активными, ходят в медицинские учреждения, в косметические салоны на маникюр, татуаж, являясь источниками инфекции для других посетителей этих учреждений. В перспективе мы будем иметь больше больных, в том числе с циррозом печени. С этой же точки зрения в первую очередь надо лечить пациентов, работа которых предусматривает частый контакт с другими людьми (например, врачи, работники правоохранительных органов). Если их не лечить вовремя, то они невольно становятся источниками инфекции для многих людей. Кроме того, фокус на более тяжелых больных создает организационные проблемы, потому что даже при наличии препаратов, но в отсутствие в моменте пациентов с продвинутыми стадиями фиброза печени, препараты будут «придерживаться» на случай появления таких пациентов. Есть регионы, в которых всех больных с циррозом печени вылечили от гепатита С. Что делать им?», - говорит инфекционист, д.м.н., профессор, член Европейской ассоциации по изучению печени Вячеслав Морозов.
Как отмечается в письме пациентской организации, которая курирует пациентов с вирусными гепатитами, по новым критериям возможность получения бесплатной терапии заболевания, которое поддается простому лечению, ставится в зависимость от развития необратимых исходов: «Такая необоснованная дискриминация может привести к развитию жизнеугрожающих последствий у значительной части практически здоровых (за исключением гепатита С) на сегодняшний день пациентов. В дальнейшем это выльется дополнительное экономическое и социальное бремя (инвалидность) с возможным развитием декомпенсации, необходимостью трансплантации печени и последующей пожизненной терапии».
Всероссийский союз пациентов в своем письме отмечает, что предлагаемые проектом приказа критерии делают невозможным выполнение поручения Президента и Правительства по элиминации гепатита С до 2030 года, так как подразумевает сокращение текущего уровня оказания помощи и отказ в терапии пациентам с подтвержденным диагнозом.
Поэтому врачи и пациенты предлагают расширить критерии для получения терапии и дополнить перечень минимум пациентами с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистыми, раком, диабетом и пр.); женщинами детородного возраста; всеми, кто состоит на учете по поводу гепатита более одного года; медработниками.
Эксперты напоминают, что победить гепатит С можно лишь одним путем: ликвидировав источник инфекции, то есть вылечив всех пациентов. «Если хотите исторический пример, именно таким образом была ликвидирована малярия в Советском Союзе, излечением всех пациентов путем подворных обходов и назначением противомалярийных препаратов всем больным людям», - отмечает доктор Морозов. Насколько выполнима задача победы над гепатитом С в условиях сокращающихся бюджетных расходов — теперь сказать совсем сложно.